呂 迪，劉 玥，林子翔，金藝鵬

(1.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院，北京 海淀 100193 ； 2. 中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)院，北京 海淀 100193)

貓彌散性虹膜黑色素瘤(Feline diffuse iris melanoma,FDIM)是一種發(fā)生在貓眼內(nèi)較為少見的腫瘤。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為虹膜前表面存在一個或多個扁平的“雀斑樣”色素沉著區(qū)域。該病呈彌漫性和進(jìn)展性發(fā)展，后期會出現(xiàn)瞳孔變形、瞳孔運動性下降、虹膜增厚，當(dāng)房角被腫瘤浸潤或阻塞時會出現(xiàn)青光眼。該病臨床癥狀容易同眼內(nèi)炎癥引起的虹膜色素沉著混淆。FDIM轉(zhuǎn)移率較高，預(yù)后通常不良。本文介紹了1例貓彌散性虹膜黑色素瘤的診治過程，希望為此類疾病的診治提供參考。

1 病例介紹

1.1 基本情況 異國短毛貓，11歲，雄性(未去勢)，體重2.77 kg；正常免疫、驅(qū)蟲。

1.2 病史 主人于2019年發(fā)現(xiàn)患貓雙側(cè)瞳孔大小不一，右眼瞳孔偏小，在家觀察未見好轉(zhuǎn)，遂帶來本院就診。

2 臨床檢查

2.1 體格檢查 患貓精神狀態(tài)良好，體格評分3/5分，脫水程度<5%，聽診未見明顯異常。視診可見患貓雙眼瞳孔大小不等，虹膜異色，右眼虹膜顏色較左眼深。

2.2 眼科檢查 Schirmer淚液檢查(Schirmer tear test,STT)左眼15 mm/min，右眼18 mm/min；眼壓(Intraocular pressure,IOP)左眼17 mmHg，右眼14 mmHg；雙眼房水閃輝(-)、熒光素染色(-)。裂隙燈檢查結(jié)果：虹膜表面分布大量散在黑點，前房重力側(cè)沉積較多黑質(zhì)，且腹側(cè)虹膜出現(xiàn)黑色隆起腫物(圖1)。

圖1 右眼腹側(cè)黑色團(tuán)塊

2.3 實驗室檢查

2.3.1 血液學(xué)檢查 血常規(guī)未見明顯異常。生化檢查結(jié)果：白蛋白(Albumin,ALB)為3.0 g/dL(參考范圍：3.2～4.3 g/dL)、白球比(Albumin/Globulin,A/G)為0.7(參考范圍：0.8～1.5)、尿素(UREA)為81 mg/dL(參考范圍：36～75 mg/dL)。

2.3.2 影像學(xué)檢查 胸腔左、右側(cè)位和正位檢查未見明顯異常。眼部超聲檢查結(jié)果：右眼6～9點方向可探及前房至玻璃體水平不規(guī)則實質(zhì)回聲腫物，矢狀面大小為0.47 cm×0.27 cm(前房內(nèi))，0.52 cm×0.39 cm(睫狀體-玻璃體水平)(圖2)。超聲提示：右眼前房-玻璃體水平腫物(6～9點方向)。

圖2 右眼橫斷面掃查

3 診斷及治療

根據(jù)病史、體格檢查、眼科檢查和超聲檢查結(jié)果，高度懷疑該貓患有虹膜黑色素瘤。經(jīng)寵物主人同意后，將患貓麻醉后仰臥保定，隨著動物體位的變化，原本沉積在腹側(cè)前房角的部分黑色物質(zhì)均勻地分布在全方位房角(圖3)，使用1 mL注射器經(jīng)角鞏膜緣抽取少量前房液，可見前房液為包含大量黑色顆粒的懸濁液，隨后進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果如圖4所示，細(xì)胞大量脫落，散在或成簇分布，細(xì)胞異型性大，呈長梭形至卵圓形，大小不等，細(xì)胞核大小不等，核仁明顯，細(xì)胞核質(zhì)比差異大，胞質(zhì)內(nèi)含有數(shù)量不等的墨綠色顆粒，部分細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見空泡。鑒別診斷：疑黑色素瘤，建議進(jìn)行活組織檢查。取少量左眼前房水進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，未見細(xì)胞成分；右眼進(jìn)行經(jīng)結(jié)膜眼球摘除術(shù)，摘除的眼球送檢病理。

圖3 分布于右眼房角的黑色物質(zhì)

圖4 右眼房水細(xì)胞學(xué)檢查(吉姆薩染色，1 000×)

病理結(jié)果如圖5所示，黑色素細(xì)胞向組織深部呈浸潤性生長，大量增殖形成腫瘤，腫瘤細(xì)胞呈片狀分布。高倍鏡下腫瘤細(xì)胞異型性大，緊密連接，細(xì)胞核呈圓形至卵圓形，大小不等，染色質(zhì)粗糙，核仁明顯，可見多核仁，細(xì)胞中含中等量嗜酸性胞質(zhì)，有絲分裂相為16個/2.37 mm2。確診為惡性黑色素瘤。術(shù)后第3天進(jìn)行下頜淋巴結(jié)穿刺，未見黑色素瘤轉(zhuǎn)移。

圖5 睫狀體腫物組織病理學(xué)觀察(H.E.染色)

4 討論

貓彌漫性虹膜黑色素瘤首次由Ackland等在1980年發(fā)現(xiàn)[1]，其起源于虹膜前基質(zhì)的黑色素細(xì)胞，該細(xì)胞最初僅在虹膜前表面增殖[2]。在貓中，黑色素細(xì)胞起源的腫瘤是最常見的原發(fā)性眼內(nèi)腫瘤[3]。根據(jù)威斯康星州比較眼病實驗室(Comparative Ocular Pathology Laboratory of Wisconsin,COPLOW)統(tǒng)計，貓眼內(nèi)腫瘤中前葡萄膜黑色素瘤占49%。一項對因眼內(nèi)腫瘤進(jìn)行眼球摘除術(shù)的75只貓的眼球組織病理學(xué)研究顯示，22.7%(17/75)患貓的眼球為FDIM[4]。

本病例因為主人發(fā)現(xiàn)患貓雙眼虹膜顏色不一而來院就診，眼科檢查顯示患眼部分虹膜出現(xiàn)隆起，且虹膜前表面廣泛分布著黑色斑點，前房重力側(cè)脫落的黑色顆粒狀腫瘤細(xì)胞在前房內(nèi)分散，外觀與貓彌散性虹膜黑色素瘤一致。該疾病通常容易與其他疾病如虹膜痣、虹膜囊腫、慢性葡萄膜炎導(dǎo)致的虹膜色素沉著等混淆，可以通過形態(tài)學(xué)以及發(fā)生部位來進(jìn)行初步區(qū)分：在裂隙燈檢查下，虹膜色素沉著和虹膜痣不會在虹膜表面形成突起；還可以通過透照法大致區(qū)別中空的虹膜囊腫與實質(zhì)性的黑色素瘤，但由于部分虹膜囊腫壁較厚，透光性較差，此時需要眼部B超輔助診斷[5]。本病例患貓在眼科裂隙燈檢查中可見腹側(cè)虹膜隆起，且不透光，加上術(shù)前超聲提示為實質(zhì)性腫物，基本可以排除虹膜痣和虹膜囊腫的可能性，結(jié)合其外觀高度提示為彌散性虹膜黑色素瘤。

確診FDIM的唯一方法是對摘除的眼睛進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。必要時可以采用虹膜活檢來區(qū)分黑變病和早期FDIM，有助于判斷是否應(yīng)該進(jìn)行早期摘除，但是虹膜活檢會出現(xiàn)一定程度的前房出血和纖維素性滲出[2]。該疾病的陽性預(yù)后指標(biāo)包括處于疾病早期階段，局限在虹膜表面、基質(zhì)和小梁網(wǎng)[2]。一旦出現(xiàn)鞏膜突出、鞏膜靜脈叢受到侵犯、腫瘤內(nèi)壞死灶、有絲分裂指數(shù)>7/hpf、脈絡(luò)膜浸潤以及E-鈣粘蛋白和Melan-A這2個指標(biāo)免疫組化參數(shù)升高，都意味著轉(zhuǎn)移率升高[6]。在不進(jìn)行眼球摘除的情況下，除了鞏膜外突和眼壓升高外，其余指標(biāo)均無法在活體動物上獲得，另外FDIM發(fā)展緩慢，因此當(dāng)患貓患眼功能良好且無不適時，選擇持續(xù)監(jiān)測或是立即手術(shù)，確實存在爭議。但是一旦出現(xiàn)以下幾種表現(xiàn)，會建議立即進(jìn)行眼球摘除：(1)虹膜基質(zhì)明顯增厚，伴隨瞳孔變形或移動性下降;(2)腫瘤浸潤全部睫狀體;(3)腫瘤波及鞏膜;(4)繼發(fā)青光眼;(5)出現(xiàn)難治性葡萄膜炎[7]。

本病例中患貓瞳孔出現(xiàn)明顯的大小不等，且右眼出現(xiàn)明顯的縮瞳障礙，加上眼部超聲提示右眼前房-玻璃體水平出現(xiàn)實質(zhì)回聲腫物，符合上述標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)中患眼房水細(xì)胞學(xué)檢查提示可能為黑色素瘤且存在惡性特征，故進(jìn)行了眼球摘除術(shù)。

本病例送檢患眼病理學(xué)顯示脈絡(luò)膜受到侵襲，有絲分裂相為16個/2.37 mm2，提示為惡性黑色素瘤。結(jié)合該腫物在虹膜上呈現(xiàn)典型的彌散性分布，可確診為彌散性虹膜黑色素瘤。一旦出現(xiàn)腫瘤侵犯睫狀體，患病動物的預(yù)后較差。出現(xiàn)虹膜和鞏膜浸潤的患貓即使進(jìn)行眼球摘除，其中位存活時間也只有1.5年。

研究表明，在組織學(xué)確診為FDIM的貓中，轉(zhuǎn)移率為19.0%～62.5%，轉(zhuǎn)移部位包含肝、肺、脾、淋巴結(jié)和骨[2,8]。本病例考慮到該患貓腫瘤具有較高轉(zhuǎn)移率，除了摘除病變眼球以外，在術(shù)中還進(jìn)行了病變眼同側(cè)下頜淋巴結(jié)、對側(cè)眼房水穿刺，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，未出現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移跡象。鑒于轉(zhuǎn)移性病灶的生長速度通常非常緩慢，經(jīng)過1～3年甚至更長的時間才會被發(fā)現(xiàn)，故需要連續(xù)監(jiān)控，最好使用照片進(jìn)行記錄，這一做法尤其適用于老年貓，特別是在患貓還同時患有其他影響壽命的疾病時[9]。截至目前，本病例患貓摘除病變眼球后已經(jīng)存活14個月，未出現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移病灶。