吳 璇，石 磊，劉 冉，傅夢(mèng)竹，李格賓

(1.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院, 北京 海淀 100193 ； 2.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院, 北京 海淀 100193)

1 病史與體格檢查

5歲貴賓犬，雄性已絕育，體重8 kg。常規(guī)免疫及驅(qū)蟲(chóng)，飲食以成犬商品糧為主。主述近2周患犬出現(xiàn)了頻繁干嘔、咳嗽、氣喘和運(yùn)動(dòng)不耐受?；既裆锌?，體況評(píng)分4/5，口腔黏膜粉紅，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間<2 s，體溫38.2 ℃，心率108 次/min，聽(tīng)診心音未見(jiàn)異常，呼吸頻率30 次/min，觸診體表淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯增大，其他體格檢查未見(jiàn)明顯異常。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1 血常規(guī)檢查 未見(jiàn)明顯異常。

2.2 生化檢驗(yàn) 生化檢驗(yàn)結(jié)果顯示，堿性磷酸酶(ALP)為229.8 U/L(正常范圍：20～200 U/L)，磷(P)為0.6 mmol/L(正常范圍：0.8～2.0 mmol/L)。

2.3 犬胰腺特異性脂肪酶(cPL) 陰性。

3 影像學(xué)檢查

3.1 X線檢查 側(cè)位片氣管背側(cè)區(qū)軟組織密度影像，氣管向腹側(cè)移位。正位片可見(jiàn)前縱隔增寬，寬度>2T2椎體寬度，提示前縱隔腫物。左側(cè)第1、2肋骨頭增粗，骨骼變形，疑陳舊性骨折愈合或腫瘤相關(guān)。

3.2 胸膜腔超聲掃查 超聲掃查結(jié)果如圖1所示，提示左側(cè)前縱隔軟組織腫物(圖1A)，回聲與脂肪組織相近，腫物實(shí)質(zhì)血供不豐富，包裹大動(dòng)脈(圖1B)及其分支。

圖1 胸膜腔超聲掃查

3.3 CT掃描 對(duì)患犬胸部進(jìn)行CT平掃和增強(qiáng)，結(jié)果如圖2所示，自胸腔入口至第5肋水平位置有一占滿前縱隔的大腫物(紅色三角形)，衰減均勻，平均CT值在-131 HU；腫物內(nèi)包裹主動(dòng)脈弓、左鎖骨下動(dòng)脈、臂頭動(dòng)脈干、前腔靜脈和食道；腫物自C7-T2水平從椎間孔進(jìn)入椎管(紅色星形)，壓迫脊髓，使脊髓向背側(cè)移位；左側(cè)頸長(zhǎng)肌向右偏移，疑伴左側(cè)頸長(zhǎng)肌侵襲性或浸潤(rùn)性病變(綠色箭頭)，左側(cè)第1、2肋骨頭重塑或形變(紅色箭頭)，不排除骨侵襲；頸部食道輕度擴(kuò)張；縱隔淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯增大，肺臟未見(jiàn)明顯異常。CT診斷提示：浸潤(rùn)性脂肪瘤的可能性大，腫物浸潤(rùn)至脊柱、肌肉、骨骼。

圖2 胸部CT掃描

4 細(xì)胞學(xué)檢查

超聲引導(dǎo)下進(jìn)行前縱隔腫物細(xì)胞學(xué)穿刺。瑞氏染色后在鏡下可見(jiàn)細(xì)胞多成簇分布，細(xì)胞核較小，位于細(xì)胞邊緣，細(xì)胞質(zhì)不著色，未見(jiàn)病原微生物(圖3)，較多分化良好的脂肪細(xì)胞提示脂肪瘤。

圖3 腫物細(xì)針穿刺涂片(瑞氏染色，100×)

5 治療與轉(zhuǎn)歸

手術(shù)治療：經(jīng)左側(cè)第3肋與第4肋間開(kāi)胸暴露心前部，腫物呈白色脂肪樣，從胸腔入口到心前部，從背側(cè)至腹側(cè)，使心臟后移，食道向背側(cè)移位，前腔靜脈、左鎖骨下動(dòng)脈等向腹側(cè)移位；腫物根部位于左側(cè)第1、2肋骨背側(cè)，與周圍肌肉聯(lián)系緊密且界限不清，分離時(shí)極易出血，無(wú)法完整摘除。腫物根部為淡紅色不規(guī)則表現(xiàn)。摘除主要腫物，但基部殘留，進(jìn)行胸腔灌洗，留置胸導(dǎo)管。

術(shù)后患犬出現(xiàn)霍納氏綜合征，左側(cè)第三眼瞼脫出，瞳孔明顯縮小，瞳孔對(duì)光反射陰性(PLR-)，使用去氧腎上腺素后可恢復(fù)正常大小。術(shù)后1個(gè)月左右患犬霍納氏綜合征的癥狀完全消失。

轉(zhuǎn)歸：術(shù)后第2天、8個(gè)月、29個(gè)月復(fù)查胸部X線，與術(shù)前X線片中明顯增寬的前縱隔對(duì)比，術(shù)后前縱隔未見(jiàn)明顯腫物影像，前縱隔密度未見(jiàn)異常(圖4)。至投稿時(shí)，患犬的精神、飲食欲良好，無(wú)明顯臨床癥狀，術(shù)后至今已存活32個(gè)月。

圖4 前縱隔X線影像對(duì)比

6 病例分析及討論

該病例患犬因咳喘、干嘔來(lái)院就診，X線檢查提示前縱隔腫物，壓迫氣管向腹側(cè)移位并擠壓肺臟。超聲檢查發(fā)現(xiàn)腫物血供不豐富，有大血管穿行，細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果提示脂肪瘤。通過(guò)CT掃描發(fā)現(xiàn)腫物呈脂肪特性，無(wú)明顯邊界，已經(jīng)浸潤(rùn)至脊柱、肌肉。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫物根部與周圍肌肉聯(lián)系緊密且界限不清，進(jìn)一步說(shuō)明具有浸潤(rùn)性或侵襲性[1]。獸醫(yī)研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)CT掃描發(fā)現(xiàn)脂肪特性的腫物時(shí)，是否有周圍組織的浸潤(rùn)有助于將浸潤(rùn)性脂肪瘤與脂肪瘤進(jìn)行區(qū)分[2]，另外人醫(yī)研究中認(rèn)為，CT掃描可以作為浸潤(rùn)性脂肪瘤的首選診斷方法[3]，綜合影像學(xué)的結(jié)果判定該病例為前縱隔浸潤(rùn)性脂肪瘤。

縱隔位于胸腔的中央部位，左右兩側(cè)以胸膜為界，腹側(cè)以胸骨為界，背側(cè)以脊柱為界。將胸腔入口處至心臟之間的縱隔部分定義為前縱隔，前縱隔的正常結(jié)構(gòu)包括胸腺、淋巴結(jié)、氣管、食道、神經(jīng)、血管和脂肪組織等。前縱隔腫瘤常在進(jìn)行胸片篩查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，但是當(dāng)前縱隔腫物造成了壓迫或局部侵犯至周圍組織時(shí)，可能會(huì)引起呼吸道癥狀、吞咽困難等。犬和貓最常見(jiàn)的前縱隔腫瘤包括胸腺瘤和淋巴瘤，異位甲狀腺腫瘤、畸胎瘤、脂肪瘤等其他類型的腫瘤發(fā)生率較低[4]，前縱隔脂肪瘤僅占原發(fā)性縱隔腫瘤的2%左右。該病例中的前縱隔腫物疑脂肪來(lái)源，脂肪來(lái)源的腫物主要包括脂肪瘤、浸潤(rùn)性脂肪瘤和脂肪肉瘤。脂肪瘤是來(lái)源于脂肪組織的良性腫瘤，以分化良好的脂肪細(xì)胞大量增殖為特征，多出現(xiàn)在皮下，尤其是胸壁、腹壁和四肢等部位。脂肪瘤常見(jiàn)于老年犬，其中拉布拉多犬、杜賓犬最常見(jiàn)，雌性犬的風(fēng)險(xiǎn)更高，肥胖可能是誘發(fā)因素[5]。浸潤(rùn)性脂肪瘤無(wú)惡性特征、不轉(zhuǎn)移，但常浸潤(rùn)到鄰近組織[6]。惡性的脂肪肉瘤較罕見(jiàn)。

當(dāng)胸部X線片可見(jiàn)前縱隔區(qū)域明顯增寬，鄰近結(jié)構(gòu)出現(xiàn)移位時(shí)需考慮存在前縱隔腫物。然而，X線對(duì)于評(píng)估腫物的能力有限，無(wú)法將前縱隔脂肪瘤與其他腫物進(jìn)行區(qū)分。超聲下脂肪瘤呈軟組織腫物，回聲與脂肪組織相近、界限清楚、有明顯包囊；實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)回聲條紋狀結(jié)構(gòu)，主要與結(jié)締組織由包膜向內(nèi)形成纖維基質(zhì)相關(guān)。當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)腫物邊界不清晰且向外延伸至肌肉深處或帶蒂時(shí)，需要將浸潤(rùn)性脂肪瘤列入鑒別診斷列表中。但超聲檢查較主觀，非常依賴影像醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，因此超聲檢查并不是診斷脂肪瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。超聲的主要優(yōu)勢(shì)在于可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針抽吸或活檢，侵入性相對(duì)較小，安全性相對(duì)較高。但因?yàn)榻?rùn)性脂肪瘤與脂肪瘤一樣，都是由分化良好的脂肪細(xì)胞組成，因此較難僅通過(guò)細(xì)胞學(xué)和活檢將浸潤(rùn)性脂肪瘤與脂肪瘤進(jìn)行區(qū)分[2]。

因此當(dāng)X線或超聲提示可能存在前縱隔腫物時(shí)，需要CT或核磁共振成像(MRI)進(jìn)一步詳細(xì)評(píng)估[8]。CT是確定前縱隔腫物的準(zhǔn)確位置、與周圍組織的關(guān)系及邊界、是否有造影增強(qiáng)等的成像方式。對(duì)前縱隔腫物的大概分類主要根據(jù)其CT值，脂肪瘤具有特征性的均勻脂肪衰減[9]，造影后無(wú)明顯增強(qiáng)，邊緣清晰；浸潤(rùn)性脂肪瘤表現(xiàn)為脂肪衰減的不規(guī)則、邊界不清的團(tuán)塊，侵入到周圍組織中[10]。MRI可以通過(guò)脂肪抑制技術(shù)確定腫物的脂肪特性[11]，在脂肪抑制的圖像上產(chǎn)生高T1和低T2信號(hào)強(qiáng)度。與MRI檢查相比，CT成像對(duì)于胸腔，特別是前縱隔腫瘤具有更出色的對(duì)比度和分辨率，同時(shí)也能提供比MRI更精細(xì)的骨骼細(xì)節(jié)[12]。另外，CT和MRI檢查都需要在動(dòng)物全麻狀態(tài)下進(jìn)行，但CT的掃描時(shí)間比MRI更短，麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更低，也更經(jīng)濟(jì)。因此，本病例結(jié)合臨床癥狀和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，綜合考慮選擇進(jìn)行CT掃描。CT掃描結(jié)果提示腫物包裹食道，同時(shí)壓迫氣管并擠壓肺臟，從而導(dǎo)致嘔吐和咳嗽。雖然本病例中腫物也浸潤(rùn)至脊柱，但尚未有相關(guān)癥狀，可能與浸潤(rùn)程度和脊髓壓迫程度相關(guān)。如果動(dòng)物的主要臨床癥狀及前期檢查傾向于與脊髓壓迫相關(guān)時(shí)，可同時(shí)進(jìn)行MRI掃描，重點(diǎn)在于評(píng)估腫物壓迫脊髓的程度和范圍。

當(dāng)影像學(xué)提示腫物具有浸潤(rùn)性，與周圍組織的邊界不清時(shí)，手術(shù)需按照大范圍切除，如果不能完全切除，其復(fù)發(fā)率較高(36%～50%)[2]。因此在進(jìn)行全面的影像學(xué)檢查后讓經(jīng)驗(yàn)豐富的腫瘤外科醫(yī)生嚴(yán)格遵循腫瘤外科原則進(jìn)行操作非常重要。本病例術(shù)后至今已存活近30個(gè)月，已有文獻(xiàn)表明浸潤(rùn)性脂肪瘤生存時(shí)間為6～92個(gè)月，中位生存時(shí)間長(zhǎng)達(dá)40個(gè)月[13]。由于目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有開(kāi)展針對(duì)浸潤(rùn)性脂肪瘤的放射治療，因此該病例未進(jìn)行輔助治療，雖然目前暫無(wú)明顯復(fù)發(fā)征象，仍強(qiáng)烈建議定期復(fù)查監(jiān)測(cè)，每3個(gè)月復(fù)查1次X線、每6個(gè)月復(fù)查1次CT。

目前，前縱隔的浸潤(rùn)性脂肪瘤在國(guó)內(nèi)獸醫(yī)臨床尚未有相關(guān)的病例報(bào)道，希望通過(guò)本病例的介紹，能給臨床醫(yī)師提供一些關(guān)于前縱隔腫物的影像學(xué)診斷思路。前縱隔腫物的影像學(xué)檢查能夠在極小或無(wú)侵入性操作的情況下，幫助醫(yī)師縮小其鑒別診斷的范圍，與臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合，指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后。