魏昱博 魏 帥

骨質(zhì)疏松性脊柱骨折是骨科常見(jiàn)病，通常采取保守治療和非保守治療，其中保守治療多采用藥物、佩戴固定支具等，大多聯(lián)合使用，但患者一般需要長(zhǎng)期臥床，而臥床又會(huì)延緩骨折愈合，易引起繼發(fā)骨折。非保守治療主要有開(kāi)放和微創(chuàng)治療2種。微創(chuàng)又以經(jīng)皮椎體成形術(shù)為主，由于其具有安全、見(jiàn)效快等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)階段被臨床骨科廣泛應(yīng)用。隨著應(yīng)用的深入，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)雖能快速緩解部分癥狀，但無(wú)法改善骨代謝，患者術(shù)后需持續(xù)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療才能避免傷椎再骨折等癥狀出現(xiàn)[1]。目前臨床術(shù)后常用的抗骨質(zhì)疏松藥物有鈣片、維生素D等，療效一般對(duì)患者腰背部功能改善有限。中醫(yī)雖對(duì)骨質(zhì)疏松性脊柱骨折無(wú)明確記載，但在治療方面卻有悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)。本次研究的目的在于通過(guò)觀察中藥湯劑補(bǔ)腎壯骨湯輔助經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的臨床效果，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，希望能幫助臨床治療骨質(zhì)疏松性骨折開(kāi)闊新視野。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月—2021年4月在南陽(yáng)市中心醫(yī)院骨二科接受治療的骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者76例，隨機(jī)分為2組(對(duì)照組和觀察組)，2組基礎(chǔ)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者基礎(chǔ)資料比較 (例，

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均確診為骨質(zhì)疏松性脊柱骨折。其中西醫(yī)參考《實(shí)用骨科學(xué)》[2]及《中國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[3]，具體如下：持續(xù)腰背疼痛，休息減輕，翻身或活動(dòng)加重；既往存在明確外傷史；骨折責(zé)任椎附近存在明顯壓痛、叩擊痛；骨密度T 值≤-2.5 SD；椎體壓縮程度1/3～3/4；影像學(xué)檢查椎體存在“真空征”“雙凹征”。中醫(yī)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]及《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專(zhuān)家共識(shí)》[5]，具體如下：主癥：腰脊疼痛、腰膝酸軟無(wú)力；次癥：彎腰駝背、下肢疼痛、活動(dòng)不利；舌脈，舌苔淡白、脈細(xì)澀。②均為單節(jié)段椎體骨折。③影像學(xué)檢查顯示均為新鮮骨折，脊髓良好，未見(jiàn)神經(jīng)壓迫等。④符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。⑤入組前未參與其他研究或14 d內(nèi)未接受治療。⑥知曉本次研究目的，并承諾愿意積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腰背部手術(shù)史。②存在其他代謝性骨病。③對(duì)研究藥物或成分過(guò)敏。④手術(shù)后無(wú)骨水泥滲漏。⑤存在嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙。⑥研究期間再發(fā)椎體骨折。⑦其他因素導(dǎo)致的骨折。

1.3 方法對(duì)照組采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)+常規(guī)藥物治療。手術(shù)如下：患者仰臥，消毒鋪巾，局麻。單側(cè)椎弓根外穿刺，建立工作通道，置入球囊擴(kuò)張器。C臂透視下確定球囊位于椎體前 3/4 處，將造影劑緩慢勻速注入球囊，觀察受傷椎體情況。待球囊擴(kuò)張到滿意效果，受傷椎體得以恢復(fù)，拔出擴(kuò)張器。將事先調(diào)配好并處于拉絲狀態(tài)的骨水泥經(jīng)工作套管勻速(0.1～0.2 ml/s)注入患者椎體。注入過(guò)程中仔細(xì)觀察其分布和擴(kuò)散情況，倘若出現(xiàn)滲漏立即停止推注，并給予相應(yīng)處理。待骨水泥抵達(dá)椎體后壁或椎體旁靜脈叢時(shí)停止注射。約10 min骨水泥凝固后取出工作套管和推注管。切口消毒，無(wú)菌敷料包扎。C臂透視下確認(rèn)手術(shù)椎體無(wú)誤后，即可。術(shù)后第1天開(kāi)始口服碳酸鈣片(丐立得，武漢同濟(jì)現(xiàn)代醫(yī)藥科技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H42022521)1～4片/d，分次飯后服用。骨化三醇膠囊(蓋三淳，正大制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20030491)口服，每日最佳劑量視患者血鈣水平制定，從最小劑量開(kāi)始，服用期間定期監(jiān)測(cè)患者血鈣水平和血肌酐濃度。維生素D膠囊(國(guó)藥控股星鯊制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H35021450)口服，1粒/次，1次/d。觀察組在上述基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎壯骨湯用于術(shù)后輔助治療。取牡蠣、山藥、丹參各15 g，巴戟天、生地黃、黃芪各10 g，龍骨、白術(shù)、刺五加各6 g，淫羊藿5 g，紫河車(chē)3 g。從術(shù)后第1天開(kāi)始水煎服，每天1劑，分早晚2次服用。治療期間密切觀察患者情況，若出現(xiàn)不良反應(yīng)給予對(duì)癥處理。

1.4 觀察指標(biāo)于治療前及治療后1個(gè)月觀察以下指標(biāo)：療效評(píng)定：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]制定以下標(biāo)準(zhǔn)：癥狀和體征消失或基本消失，中醫(yī)證候總積分減少≥90%為治愈；癥狀和體征顯著改善，證候總積分減少70%～90%為顯效；癥狀和體征有所改善，證候總積分減少30%～69%為有效；癥狀和體征無(wú)明顯改善或加重，證候總積分減少<30%為無(wú)效。癥狀改善≥95%，骨折愈合，骨密度無(wú)異常，骨折部位功能恢復(fù)正常為治愈；癥狀改善30～70%，骨折基本愈合，骨密度有所改善，骨折部位功能有所改善為有效；癥狀改善<30%，骨密度、骨折部位功能無(wú)明顯變化為無(wú)效。骨密度(BMD)：采用韓國(guó)MEDIKORS雙能X射線骨密度儀測(cè)量。傷椎椎體前緣高度：由同一組技師運(yùn)用影像學(xué)手段，檢測(cè)2組受傷椎體前緣高度。Cobb角：采用Cobb角測(cè)量法評(píng)估2組脊柱側(cè)彎程度。骨折愈合時(shí)間：專(zhuān)人記錄骨折愈合時(shí)間。中醫(yī)證候積分：選擇腰脊疼痛、腰膝酸軟兩個(gè)主癥及下肢疼痛、活動(dòng)受限2個(gè)次癥，按照4級(jí)評(píng)分法(0～3分)進(jìn)行評(píng)估。滿分12分，分?jǐn)?shù)越高則癥狀愈加嚴(yán)重。Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)：總計(jì)0～50分，分值越高則功能障礙愈加嚴(yán)重。VAS疼痛情況：總分0～10分，0分表明無(wú)疼痛，10分表明疼痛難以忍受，影響了睡眠。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較與對(duì)照組治療總有效率相比較，觀察組總有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者療效比較 (例，%)

2.2 2組患者骨密度 受傷椎體前緣高度及Cobb角比較與本組治療前相比較，2組治療后骨密度、受傷椎體前緣高度均增大，Cobb角變小，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組治療后相比，觀察組上述指標(biāo)分值更優(yōu)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者骨密度 受傷椎體前緣高度及Cobb角比較 (例，

2.3 2組患者中醫(yī)證候積分及骨折愈合時(shí)間比較與本組治療前相比較，2組治療后中醫(yī)證候積分下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組治療后相比較，觀察組上述分值更低(P<0.05)，骨折愈合時(shí)間更短(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者中醫(yī)證候積分及骨折愈合時(shí)間比較 (例，

2.4 2組患者ODI及VAS比較與本組治療前相比較，2組治療后ODI及VAS均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組治療后相比較，觀察組上述分值更低(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者ODI及VAS比較 (分，

3 討論

骨質(zhì)疏松性脊柱骨折一般稱(chēng)之為骨質(zhì)疏松壓縮性骨折，以胸腰椎骨折較為常見(jiàn)，是一種以骨密度減少、骨脆性增加、骨量減少為主要特征的全身性骨疾病，其中女性發(fā)病率高于男性，且多見(jiàn)于女性絕經(jīng)期后。骨質(zhì)疏松性脊柱骨折屬于“骨痹”“骨痿”范疇，其發(fā)生與腎精虧損有密切關(guān)聯(lián)。《醫(yī)經(jīng)精義》指出：“腎藏精，精生髓，……精足則髓足，髓足則骨強(qiáng)”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出，腎藏精、精生髓、髓養(yǎng)骨。若腎精損虧，則骨髓生化失源，骨骼難以充養(yǎng)致痿弱無(wú)力，引發(fā)骨痿，患者可現(xiàn)腰膝酸軟無(wú)力等癥。另外，骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛，由于筋的緩沖和保護(hù)作用，當(dāng)骨折發(fā)生后，患者相應(yīng)的筋及肌肉會(huì)出現(xiàn)不同程度的損傷，再加上手術(shù)創(chuàng)傷，易致經(jīng)脈受損，氣瘀滯血，從而阻礙氣血運(yùn)行，出現(xiàn)不通則痛等一系列癥狀[7]。由于該疾病多屬虛實(shí)夾雜，病位主要在骨，故治療應(yīng)以補(bǔ)腎壯骨為主，輔以益氣活血。

補(bǔ)腎壯骨湯由牡蠣、山藥、丹參等11味藥材配伍組成，被認(rèn)為是治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的理想藥方。方中包括淫羊藿和巴戟天，《草本正義》載：“淫羊藿味辛性溫，專(zhuān)壯腎陽(yáng)，暖腎臟卻虛寒”，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂巴戟天能強(qiáng)筋骨，安五藏，補(bǔ)中，益氣。兩藥專(zhuān)從腎虛入手，可溫補(bǔ)腎陽(yáng)，使筋骨強(qiáng)壯；紫河車(chē)專(zhuān)治血?dú)馓摀p，具有補(bǔ)氣養(yǎng)血之功；丹參素有益氣補(bǔ)血、通關(guān)利脈之功，常用來(lái)治療骨節(jié)疼痛、四肢不利等癥[8]；刺五加歸屬腎經(jīng)，具有益氣補(bǔ)腎的作用，可用于腎陽(yáng)虛、腰膝酸痛等癥?，F(xiàn)代藥理已證實(shí)刺五加的抗氧能力是維他命E的數(shù)倍，對(duì)促進(jìn)人體氧氣吸收具有積極作用[9，10]。另外，還能增強(qiáng)骨髓造血功能，改善區(qū)域血流量。山藥、生地黃相伍補(bǔ)腎益氣；黃芪在《神農(nóng)本草經(jīng)》上品藥中排行第三，是歷代醫(yī)家常用補(bǔ)中氣之藥，具有益氣通痹之效，有益精之虧虛；牡蠣能斂澀精氣；白術(shù)歸脾經(jīng)、胃經(jīng)，益氣和胃，可用于脾胃虧虛，運(yùn)化失利?？v觀此方，集補(bǔ)腎健骨、補(bǔ)氣養(yǎng)血為大成，故能使骨折快速愈合。

在本研究中運(yùn)用補(bǔ)腎壯骨湯治療的觀察組總有效率高于對(duì)照組；骨密度、受傷椎體前緣高度、Cobb角均優(yōu)于對(duì)照組；骨折愈合時(shí)間、中醫(yī)證候積分、ODI等指標(biāo)亦優(yōu)于對(duì)照組，體現(xiàn)出其治療的優(yōu)勢(shì)。有研究認(rèn)為，在經(jīng)皮椎體成形術(shù)及常規(guī)藥物的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎壯骨湯可使患者骨密度及骨礦含量增加，同時(shí)可抑制骨吸收作用，促進(jìn)新骨快速形成，達(dá)到解除病灶和預(yù)防骨質(zhì)疏松的雙重作用[11]。由此可見(jiàn)，補(bǔ)腎壯骨湯在骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的治療中有重要意義。

綜上所述，補(bǔ)腎壯骨湯輔助經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折效果較好。目前觀察時(shí)間較短，尚未對(duì)遠(yuǎn)期效果進(jìn)行評(píng)估，可能會(huì)使觀察結(jié)果存在一定誤差，再加上中藥治療此病，還缺乏規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)，因此如何加強(qiáng)中西醫(yī)治療，還需進(jìn)一步深入探討。