李麗娟 龐秀花

糖尿病神經(jīng)病變是2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM)最常見的慢性并發(fā)癥[1，2]。糖尿病神經(jīng)病變以遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(Distal Symmetric Polyneuropathy,DSPN)最具代表性，約占糖尿病神經(jīng)病變的75%，通常也被一些學(xué)者稱為糖尿病周圍神經(jīng)病變[3]，本文亦引用了此病名。主要表現(xiàn)為疼痛、麻木和感覺異常，下肢較上肢嚴重，晚期可出現(xiàn)肌張力、肌力減弱以至肌萎縮、癱瘓。DSPN顯著增加T2DM患者跌倒、足潰瘍、燒傷、非創(chuàng)傷性下肢截肢及死亡的風(fēng)險，嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。目前，針對病因及發(fā)病機制的治療主要包括控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激、抑制醛糖還原酶活性、 改善微循環(huán)等[4]。但由于缺乏針對神經(jīng)損傷的特殊治療手段，且神經(jīng)病變早期的臨床表現(xiàn)常較隱匿、易被忽略，待臨床作出診斷時，往往已處于不可逆階段[5]，療效常常不能令人十分滿意。滿醫(yī)針法是在中國傳統(tǒng)針灸技法基礎(chǔ)上發(fā)展而來，已相傳三百余年，始終為清代宮廷診疾療病。第二代傳人王修身，人稱“神針王”，發(fā)明了許多獨特的針法，出手非凡。老先生行醫(yī)數(shù)十載，挽救患者無數(shù)，至晚年決意打破宮廷醫(yī)術(shù)秘不外傳的陳規(guī)，將畢生經(jīng)驗流傳后人。北京市門頭溝區(qū)是王老的故鄉(xiāng)，滿醫(yī)針法幸得落葉歸根，在院內(nèi)推廣應(yīng)用。筆者跟隨滿針技藝第三代傳承人龐秀花主任醫(yī)師學(xué)習(xí)針技，應(yīng)用一穴雙針療法治療DSPN，取得較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月—2021年1月在北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科病房及門診診治的患者118例。樣本量計算采用PASS 15.0軟件，主要結(jié)局指標為治療后TCSS評分，參考潘秋等[6]發(fā)表的研究結(jié)果，2組TCSS總分的均數(shù)、標準差分別為：觀察組(6.6±1.5)分，對照組(7.5±1.3)分，設(shè)定假設(shè)檢驗的I類錯誤α為0.05，采用雙側(cè)檢驗，II類錯誤β為0.1，2組受試人數(shù)1∶1，得到樣本量為n1=n2=53例，設(shè)數(shù)據(jù)缺失率為10%，最終樣本量為n1=n2=59例，即總樣本量為118例。設(shè)1個月導(dǎo)入期，期間對患者進行糖尿病健康宣教，改變生活方式，口服降糖藥物和(或)皮下注射胰島素控制血糖，使空腹血糖≤7.8 mmol/L，餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L。所有患者均完成導(dǎo)入期。按就診順序編號，用隱藏式隨機數(shù)字信封法隨機分為觀察組(59例)和對照組(59例)。本研究不實行盲法。試驗期間脫落病例2例，其中觀察組1例(因工作繁忙，未能按時完成治療而失訪)，對照組1例(因工作突然調(diào)動，長期離開本地?zé)o法繼續(xù)治療)。列入療效統(tǒng)計的病例共116例，觀察組58例、對照組58例。2組患者在性別、年齡、糖尿病病程、DSPN病程、HbA1c等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究內(nèi)容經(jīng)北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理學(xué)會批準。見表1。

表1 2組2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準T2DM診斷采用1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的診斷標準[7]；DSPN診斷標準參照《糖尿病神經(jīng)病變診治專家共識(2021年版)》[8]擬定。標準如下：有明確的糖尿病病史；在確診糖尿病時或確診之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；出現(xiàn)神經(jīng)病變的臨床癥狀，疼痛(如灼痛、電擊樣痛、銳痛、酸痛、冷痛和誘發(fā)性疼痛等)、麻木、感覺異常等；查體中5項檢查(踝反射、振動覺、壓力覺、溫度覺、針刺痛覺)任意1項異常；神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低：運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)<45 m/s，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)<40 m/s。

1.3 納入標準符合DSPN的診斷標準；年齡18～70歲；血糖獲得有效控制(空腹血糖≤7.8 mmol/L，餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L)；患者職業(yè)、居所固定，無短期遷移，能提供詳細的聯(lián)絡(luò)方式，愿意配合隨訪；自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準合并其他可引起周圍神經(jīng)病變的疾病者，如頸腰椎病變、腦梗死、格林-巴利綜合征等；合并糖尿病酮癥酸中毒等嚴重急性并發(fā)癥者；合并心、腦、腎等重要臟器損害者；合并雙下肢皮膚感染、破損，下肢嚴重動靜脈病變，如靜脈栓塞、淋巴管炎等；妊娠或哺乳期及近期有妊娠計劃婦女；過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者。

1.5 脫落與剔除標準試驗過程中因出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)、希望采取其他治療方法或無任何理由不愿意繼續(xù)參與，主動要求退出者；試驗期間依從性差，中途停藥或換藥、加藥，或合并使用本方案禁用的中西藥，影響療效性和安全性者；試驗過程中發(fā)生了某些并發(fā)癥或合并癥，不適宜繼續(xù)接受試驗者；試驗期間由于搬家、遺忘等原因未按時隨訪，導(dǎo)致無法得到最終觀察結(jié)果者。

1.6 方法

1.6.1 治療方法導(dǎo)入期后，開始為期2個月的治療。在整個治療過程中，所有病例均接受與導(dǎo)入期相同的基礎(chǔ)治療。對于合并有原發(fā)性高血壓、高脂血癥等，參照2020版《中國2型糖尿病防治指南》[9]中“心血管疾病及危險因素管理”的有關(guān)章節(jié)進行治療。對照組口服甲鈷胺片(衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準字H20143107) 0.5 mg，3 次/d；依帕司他膠囊(揚子江藥業(yè)集團南京海陵藥業(yè)有限公司，國藥準字H20040012)50 mg，3 次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合“一穴雙針”治療。取穴：雙側(cè)足三里、三陰交、陰陵泉、血海、太溪、太沖、外關(guān)、合谷?；颊呷⊙雠P位，用1.5寸毫針直刺進針，提插得氣后不進行捻轉(zhuǎn)，留針30 min，其間行針1次。隔日1次，共治療2個月。

1.6.2 觀察指標安全性指標：血常規(guī)、肝腎功能、心電圖，治療前后各檢查1次，隨時記錄治療過程中的任何不良事件。

療效性指標：TCSS評分：按照TCSS神經(jīng)評分體系記錄患者的神經(jīng)癥狀、體征及感覺測試陽性的指標,進行評分匯總；中醫(yī)證候積分：參考《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療規(guī)范初稿》[10]制定的臨床癥狀積分表，由經(jīng)過培訓(xùn)的人員填寫，主要癥狀包括肢體麻木、四肢疼痛、四肢發(fā)涼、肢軟無力、感覺減退5個方面，按照癥狀的無、輕、中、重分別計0、2、4、6分。于治療前、后各評價1次；神經(jīng)肌電圖：使用肌電圖儀(邁康科技 NeuroExam M-800 系列)檢測正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的MNCV和SNCV水平。

2 結(jié)果

2.1 2組患者TCSS評分比較與治療前相比，2組患者治療后癥狀、反射、感覺等評分較治療前均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組治療后比較，觀察組除反射評分外，其余各積分均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者TCSS評分比較 (分，

2.2 2組患者中醫(yī)證候積分比較2組患者治療前各中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，除對照組肢軟無力評分較前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其他評分均下降(P<0.05)；與對照組相比，觀察組各中醫(yī)證候評分均顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者中醫(yī)證候積分比較 (分，

2.3 2組患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較治療前，2組患者各神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，所有神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較治療前有所提高(P<0.05)；與對照組相比，觀察組正中神經(jīng)MNCV、腓總神經(jīng)SNCV、MNCV均顯著升高(P<0.05)。見表 4。

表4 2組2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

2.4 2組患者安全性指標及不良反應(yīng)比較觀察組有2例針刺局部出現(xiàn)瘀斑，未予特殊處理，其后逐漸消退。2組患者治療前后均未發(fā)生血常規(guī)、肝腎功能等指標的異常以及嚴重不良事件。

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于“消渴變證”范疇，2010年將中醫(yī)病名統(tǒng)一命名為“消渴痹證”。古代文獻對其相關(guān)癥狀表現(xiàn)早有論述。如《金匱要略》云：“血痹者……外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”。清代《王旭高醫(yī)案》中提到“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰”。消渴先發(fā)為本，DSPN后發(fā)為標，初期多以陰虛為主，日久導(dǎo)致臟腑功能不足，進一步發(fā)展導(dǎo)致氣陰不足，陰陽兩虛，同時久病、久虛致瘀，水液停聚生痰，痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，四末失于濡養(yǎng)，而出現(xiàn)肢體麻涼痛等癥。氣血陰陽虧虛失充，臟腑功能紊亂為本，瘀血、痰濁阻絡(luò)為標，血瘀以其不同程度貫穿整個病程。由虛致實，虛實夾雜是DSPN的病理特點，虛、瘀的產(chǎn)生是病機關(guān)鍵因素，這一觀點在現(xiàn)代中醫(yī)界已達成共識[11]。治療原則離不開益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽、活血、化痰、通絡(luò)。針刺療法兼具特異性和整體性的雙重特點，具有調(diào)和臟腑、平衡陰陽、補虛瀉實，理氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)等作用[12]。國內(nèi)外均有研究證實針灸對于痛性DSPN有一定治療效果[13，14]。

龐秀花作為滿針技藝傳承人，精心傳承滿醫(yī)針法，帶領(lǐng)年輕中醫(yī)師研習(xí)滿醫(yī)精華，舉辦宮廷醫(yī)學(xué)御醫(yī)針灸學(xué)術(shù)論壇，成功申報北京市門頭溝區(qū)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項目。她認為，此病的病位在脾腎和肌膚、筋肉、脈絡(luò)之間。而肌膚、筋骨、脈絡(luò)正是針灸發(fā)揮良好作用的場所。一穴雙針針刺技術(shù)是王修身教授給我們的寶貴經(jīng)驗。臨床實踐證明，針灸刺激量是影響針灸療效的關(guān)鍵因素之一。而一穴雙針就是在腧穴上采用2根毫針同時進針的針刺方法，相較于一穴單針，大大增加了刺激量，易于得氣，起到“重劑起沉疴”的作用。針對本病病理改變，秉承立足整體、辨證施治的治療原則，采用辨證選穴與病變周圍選穴相配合，且結(jié)合穴位的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，選取足三里、三陰交、陰陵泉、血海、太溪、太沖、外關(guān)、合谷等穴位進行針刺。足三里為胃的下合穴、足陽明胃經(jīng)合穴，也是治療該病至關(guān)重要的穴位，分布有腓腸肌外側(cè)皮神經(jīng)、腓深神經(jīng)?！都滓医?jīng)》中提到：“陰氣不足，熱中，消谷善饑，肢熱身煩，狂言，三里主之”。足三里可解胃熱，治療消谷善饑，解肢熱身煩，而肢熱類似DSPN的感覺障礙。三陰交歸屬足太陰脾經(jīng)，分布有小腿內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，能調(diào)脾經(jīng)之氣，健脾統(tǒng)血、活血化瘀，健脾助運、化痰祛濁，又因其為足三陰經(jīng)交會穴，通肝、腎二經(jīng)之氣，補肝益腎，行氣活血，為標本兼治之穴[15]。陰陵泉、血海亦為足太陰脾經(jīng)穴位，具有健脾益氣，養(yǎng)血活血止痛之功。太溪為足少陰腎經(jīng)原穴，有脛后動、靜脈分布，布有小腿內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、脛神經(jīng)，滋陰益腎，壯陽強腰，且能調(diào)理經(jīng)氣流行，緩解疼痛。外關(guān)屬手少陽三焦經(jīng)穴，通絡(luò)氣血，舒經(jīng)活絡(luò)。合谷、太沖通行周身經(jīng)脈。諸穴合用，交通上下、通達內(nèi)外，達到健脾益腎，補氣養(yǎng)血，活血化瘀，通絡(luò)止痛的功效。

本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用一穴雙針針刺治療DSPN，能顯著降低多倫多臨床系統(tǒng)評分，緩解臨床癥狀，提高神經(jīng)傳導(dǎo)功能，且無不良反應(yīng)發(fā)生，療效明顯優(yōu)于單純西藥治療。中西醫(yī)合用的綜合治療顯示了良好的前景[16]。鑒于本次臨床觀察未能開展入組病例的隨訪，因此對治療方法中的遠期療效觀察尚未進行。在試驗過程中，還發(fā)現(xiàn)經(jīng)針刺治療后，部分患者的腫瘤壞死因子α(TNF-α)得到明顯下降，而該因子是一種強力的參與糖尿病神經(jīng)病變的前炎癥因子，故針刺治療是否通過減輕炎癥反應(yīng)來發(fā)揮作用尚需進一步證實。擬在以后的臨床研究中進行隨訪工作，同時對治療 DSPN 的可能作用機制進行探究，為一穴雙針針法治療DSPN 提供新的證據(jù)，便于推廣應(yīng)用。