董加利 崔艷霞 劉利靜 宋立志 王純花

變應(yīng)性咳嗽(Atopic cough, AC)是一種常見的、以咳嗽為主要表現(xiàn)的變態(tài)反應(yīng)性疾病，以刺激性、陣發(fā)性干咳為其主要臨床特點，目前主要是對癥治療，不能有效治愈，而長期用藥可能會產(chǎn)生一系列的負(fù)性影響，尤其是對小兒患者。因此，積極尋找更適合兒童AC的中藥制劑，取得更佳的臨床療效，有效減少復(fù)發(fā)，是AC研究的重要臨床課題。本研究采用自擬中藥健脾宣肺止咳膏治療兒童AC效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有患兒選自2021年5月—2022年2月到壽光市婦幼保健院就診的患兒120例，符合AC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且診斷明確，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：對照組、觀察組1和觀察組2，每組40例，研究過程中對照組剔除2例。對照組男性18例，女性20例；年齡2～14歲，平均(8.57±3.72)歲；病程4～14周，平均(8.69±4.25)周。觀察組1男性21例，女性19例；年齡3～14歲，平均(8.71±3.59)歲；病程4～12周，平均(8.47±4.01)周。觀察組2男性17例，女性23例；年齡2～13歲，平均(7.83±3.65)歲；病程4～16周，平均(9.32±3.91)周。3組患者日間咳嗽癥狀積分分別為(2.78±1.89)分、(2.63±1.75)分和(2.59±1.83)分，3組患者夜間咳嗽癥狀積分分別為(2.43±2.01)分、(2.38±2.15)分和(2.42±1.97)分。3組患兒在年齡、性別、病程、疾病嚴(yán)重程度等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。該研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會哮喘學(xué)組《咳嗽的診斷與治療指南(2009)》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽(時間超過 4 周)，且多為刺激性干咳。肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性為陰性；誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞不增高。具有以下指征之一：①咳嗽敏感性增高；②有過敏性疾病史或者過敏性物質(zhì)接觸史；③過敏原皮膚點刺試驗陽性；④血清特異性IgE 或總IgE增高。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合AC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷明確；②年齡2～14 歲；③1個月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素藥物治療，1周內(nèi)未使用任何藥物治療；④患兒及家屬同意參加該項研究，并簽署知情同意書。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組口服西替利嗪糖漿(山東魯南貝特制藥有限公司)，患兒2～6歲，每次2.5 ml；6～11歲，每次5 ml；12歲及以上，每次10 ml，均為每天1次。觀察組1口服健脾宣肺止咳膏，基本組方如下：黨參、川貝母、炒苦杏仁、生白術(shù)、砂仁、陳皮、山藥、蓮子、五味子、桔梗、金銀花、連翹、魚腥草、姜半夏、柴胡、荊芥、防風(fēng)、桑白皮、雞內(nèi)金、僵蠶、蟬蛻、膽南星、炙甘草等。膏方的具體制備分為浸泡、煎煮、過濾、濃縮、收膏和封裝。①浸泡：將上述藥物全部放入鍋中，加水，水高出藥面10 cm左右，浸泡8 h；②煎煮、過濾：大火煮沸，小火煎煮1 h，轉(zhuǎn)微火繼續(xù)煎煮1.5 h，過濾出藥汁，藥渣加水繼續(xù)煎煮，大火燒開，小火煎煮1 h，過濾出藥汁，如此反復(fù)煎煮3次，最后將所有藥汁合并，靜置2 h，再次過濾取藥汁；③濃縮：將過濾好的藥汁倒入銅鍋中進(jìn)行濃縮，濃縮至藥汁滴在紙上不散開，此為清膏；④收膏：將煉好的蜂蜜倒入清膏，比例為1∶4，小火熬煉，不斷攪拌，至膏汁滴入清水中凝結(jié)成珠而不散即可；⑤封裝：將熬好的膏方分裝到膏方瓶，密封備用?；純?～6歲，每次5 ml；6～11歲，每次10 ml；12歲及以上，每次15 ml，均為每天1次。觀察組2早晨給予西替利嗪糖漿口服；晚上給予健脾宣肺止咳膏口服，具體劑量同上。總療程4周。

1.4.2 觀察指標(biāo)觀察3組患兒的咳嗽癥狀消失時間、治療2周和4周的臨床療效、藥物不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率?？人园Y狀積分標(biāo)準(zhǔn)參照《咳嗽的診斷與治療指南(2009)》[1]。主要不良反應(yīng)是困倦、嗜睡、口干，不良反應(yīng)較輕，患兒能耐受，且在繼續(xù)用藥3～5 d后逐漸減弱、消失。隨訪至治療結(jié)束后2周，咳嗽癥狀總積分上升≥30%，記為復(fù)發(fā)。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)咳嗽證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]。臨床控制：治療后咳嗽癥狀積分下降≥ 80%；顯效：治療后咳嗽癥狀積分下降 60%～79%； 有效： 治療后咳嗽癥狀積分下降 30%～59%；無效：治療后咳嗽癥狀積分下降<30%或者積分上升。 臨床治療總有效率=(臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析和統(tǒng)計處理。定量資料的比較采用t檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療過程中對照組有1例患兒失訪，1例自行加用其它藥物，均予以剔除。

2.1 咳嗽癥狀消失時間觀察組1和觀察組2咳嗽癥狀消失時間均明顯低于對照組，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；觀察組2的咳嗽癥狀消失時間低于觀察組1，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 治療2周時臨床療效觀察組2的總有效率高于觀察組1和對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)；觀察組1和對照組的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患兒治療2周時臨床療效比較 (例，%)

2.3 治療4周時臨床療效觀察組1和觀察組2總有效率均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組2總有效率高于觀察組，但2總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患兒治療4周時臨床療效比較 (例，%)

2.4 復(fù)發(fā)率對照組復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率為23.68%(9/38)；觀察組1復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為5.00(2/40)；觀察組2復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為2.50%(1/40)，觀察組1和觀察組2的復(fù)發(fā)率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；觀察組1和觀察組2的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

AC最早是在1992年由日本學(xué)者藤村等提出來的[3]，屬于慢性咳嗽的一種，主要指臨床中一些慢性單純性咳嗽患兒，持續(xù)時間較長，同時具有特應(yīng)性體質(zhì)，通常經(jīng)糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物治療有效。近年來，由于生活環(huán)境、飲食習(xí)慣改變等多種因素的影響，兒童AC的發(fā)生率明顯升高，日益引起家長和各界的關(guān)注。日本的一項調(diào)查顯示，AC是慢性咳嗽的首位病因，占40.1%，在慢性干咳患者中比例更高，可達(dá)58.3%[4]。中國的調(diào)查顯示，2005年AC在慢性咳嗽其它病因中排第3位[5]，2009年則上升至首位[6]，2015年，AC被列為慢性咳嗽的五大病因之一[7]。

小兒AC常表現(xiàn)為藥物使用受限、病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈等，盡管積極治療，部分患兒仍常常靠藥物控制病情，病情遷延至成年，對患兒的生長發(fā)育帶來顯著的負(fù)性影響。因此，對于AC患兒，還要堅持早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡量減輕疾病對患兒造成的影響。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為患兒自身的體質(zhì)特異性是AC發(fā)生的重要內(nèi)在因素[8]，環(huán)境中存在的各種過敏原，如冷空氣、灰塵、刺激性氣味、花粉、毛屑等是過敏反應(yīng)發(fā)生的重要外在因素。而過敏原的持續(xù)存在和反復(fù)刺激是AC反復(fù)發(fā)作的直接原因。部分學(xué)者認(rèn)為AC的發(fā)生可能與病原體感染等因素導(dǎo)致的感覺神經(jīng)閾值降低，咳嗽反射敏感性升高有關(guān)[9]。此外，Th1/ Th2免疫失調(diào)、呼吸道上皮受損和咳嗽敏感性增加等，可能也參與了AC的病理反應(yīng)過程，但其具體的病因病機(jī)尚需進(jìn)一步的研究。

目前，西醫(yī)對AC的治療臨床療效不夠穩(wěn)定，停藥后容易復(fù)發(fā)，往往需要長期用藥維持治療。西醫(yī)的諸多不足之處，應(yīng)該尋求其他更為有效的治療方案，而傳統(tǒng)中醫(yī)藥具有辨證施治、整體調(diào)節(jié)的特點，在增強(qiáng)體質(zhì)、提高免疫功能、改善預(yù)后、減少復(fù)發(fā)等方面具有得天獨厚的優(yōu)勢。中醫(yī)治療咳嗽歷史悠久，經(jīng)驗豐富，也取得了很好的臨床療效。對AC的治療主張主要是從“風(fēng)”論治，疏風(fēng)宣肺為基本原則，同時兼顧夾癥，輔以疏肝、活血、通絡(luò)、化痰、補(bǔ)虛等法，中醫(yī)治療首先是以辨證為基礎(chǔ)的，各個醫(yī)家的辨證論治也各有不同。朱曉丹[10]對AC的中醫(yī)證型進(jìn)行了統(tǒng)計分析，由高到低次序為：風(fēng)寒襲肺證、肺氣虛證、風(fēng)熱犯肺證和燥邪傷肺證。

風(fēng)邪是兒童AC的重要病因，并且貫穿于整個病程中，故治療可從“風(fēng)”論治，采用“祛風(fēng)”“疏風(fēng)”“御風(fēng)”等法。風(fēng)性發(fā)散，能宣肺通竅，風(fēng)能勝濕，助脾胃運(yùn)化，祛除痰源，治療中宜選用“風(fēng)”藥，風(fēng)者辛溫發(fā)散，質(zhì)輕性平，亦符合患兒“以平為期，隨撥隨應(yīng)”的施治理念[11]。方明[12]認(rèn)為AC的病因病機(jī)為風(fēng)邪與寒邪襲肺，肺失宣肅，肺氣郁閉，治則為疏風(fēng)、宣肺、止咳。宋迪等[9]認(rèn)為AC的核心病因病機(jī)為風(fēng)邪盛、陰津虧和氣機(jī)滯，治療宜祛風(fēng)散邪、滋肺養(yǎng)陰和調(diào)暢氣機(jī)等。

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為小兒脾胃功能較弱，脾虛則無力運(yùn)化，故治療應(yīng)該注重調(diào)理脾胃生化之功能，補(bǔ)益后天之本，如使用補(bǔ)脾益氣之藥健脾利肺，脾旺則四臟之氣皆順。朱佳教授認(rèn)為AC的病變部位在肺臟，久病則肝臟、脾臟均可受累，重者腎臟亦可累及，AC的病機(jī)總體為本虛標(biāo)實，風(fēng)邪侵襲為標(biāo)，肺虛為本。治則應(yīng)祛風(fēng)固表為主，調(diào)暢氣機(jī)為次，并根據(jù)兼證的不同給予加減化裁[13]。

王羽等[11]認(rèn)為AC的病因病機(jī)為肺虛邪戀，機(jī)體虧虛，外受風(fēng)邪，肺失宣肅，脾失健運(yùn)，則水液代謝紊亂，聚集而生痰，上儲于肺，風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)，遇有引觸，痰動肺攣，宣降失司，病癥成矣。后風(fēng)邪留戀不去，肺氣耗傷，則致咳嗽反復(fù)發(fā)作，神疲倦怠，如遇外邪入侵，則加重，如此反復(fù)，終致病情遷延不愈。宋康教授認(rèn)為AC的基本病因病機(jī)是肺虛為本、風(fēng)邪為標(biāo)，主張采用預(yù)防為主、標(biāo)本兼顧的理念，辨證與辨病相結(jié)合，辨證治本與對癥治標(biāo)相結(jié)合，真正實現(xiàn)標(biāo)本兼治之目的[14]。治療應(yīng)以扶正固本、恢復(fù)氣機(jī)升降為核心，根據(jù)AC肺虛邪戀、遷延難愈的特點，應(yīng)重視以扶正祛邪為基本，以達(dá)長期緩解，并最終痊愈的目標(biāo)?；谝陨侠碚?，本研究自擬“健脾宣肺止咳膏”對AC進(jìn)行辨證論治。方中黨參、陳皮、生白術(shù)、懷山藥、砂仁具有補(bǔ)中益氣、健脾益肺、養(yǎng)血生津之功效；川貝母、炒杏仁、桑白皮能止咳平喘；桔梗有宣肺、利咽、祛痰之效；柴胡能和解表里，疏肝升陽；蓮子能補(bǔ)脾益腎；五味子能益氣生津，補(bǔ)腎寧心；荊芥、防風(fēng)能祛風(fēng)解表；金銀花、連翹、魚腥草、生白術(shù)有清熱、解毒、消炎之功效；黨參、防風(fēng)、生白術(shù)有增強(qiáng)免疫力、改善微循環(huán)之功效。炙甘草能健脾、益氣、和中，故無論外感內(nèi)傷, 寒熱虛實, 以肺失宣降, 氣喘咳嗽, 均可調(diào)理；而且藥性甘平，能升能降, 能浮能沉, 故與寒熱、溫涼補(bǔ)瀉各類藥物同用, 有緩和藥性、調(diào)和百藥之功。因此，上述諸藥合用，共同發(fā)揮健脾宣肺、止咳平喘、增強(qiáng)免疫的功效。

現(xiàn)代藥理研究已證實，川貝母能夠通過抑制咳嗽中樞，而發(fā)揮強(qiáng)大的鎮(zhèn)咳和平喘作用；同時川貝母能增加氣管的腺體組織分泌，進(jìn)而修復(fù)受損的黏膜上皮；貝母堿還具有良好的抗菌作用，對金黃色葡萄球菌、克雷伯肺炎桿菌、大腸桿菌和卡他球菌等多種細(xì)菌均有作用，以上這些都有利于咳嗽的治療[15,16]?？嘈尤手芯哂兄箍绕酱饔?，其的主要成分為苦杏仁苷，經(jīng)苦杏仁酶水解后，可產(chǎn)生少量的苯甲醛和氫氰酸，通過抑制呼吸中樞而發(fā)揮其鎮(zhèn)咳和平喘的作用，因此苦杏仁對肺臟系統(tǒng)的主要病癥如痰多、咳嗽、喘息等具有很好的治療作用。而且苦杏仁水的提取液能對抗組胺、乙酰膽堿等對氣管平滑肌的興奮作用，從而降低組織器官的敏感性，達(dá)到止咳的效果。桔梗的主要成分是桔梗皂甙，后者具有很好的抗過敏、抗炎、鎮(zhèn)咳、祛痰作用，其水提取物可以增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞的吞噬功能，增強(qiáng)中性白細(xì)胞的殺菌作用。蜂蜜是一種具有很高營養(yǎng)價值的天然食品添加劑，具有滋補(bǔ)、潤肺、解毒的作用。膏方收膏時加入蜂蜜調(diào)和，能很好的改善中藥的口感，患兒更易于服用。

本研究結(jié)果顯示，健脾宣肺止咳膏能有效縮短咳嗽癥狀消失時間，降低咳嗽癥狀積分，且與西替利嗪聯(lián)合使用效果更加顯著。治療2周時，對照組2的總有效率明顯高于對照組和觀察組1，提示健脾宣肺止咳膏與西替利嗪聯(lián)用起效更快，但4周時聯(lián)用組療效與單用健脾宣肺止咳膏差異無統(tǒng)計學(xué)意義，停止治療后，健脾宣肺止咳膏的使用明顯降低了AC 的復(fù)發(fā)率，與西藥聯(lián)合使用，并沒有提高疾病的臨床療效和降低疾病的復(fù)發(fā)率，顯示了健脾宣肺止咳膏本身的良好療效，這可能與中藥具有多中心、多靶點和辨證施治的整體治療觀的特點有關(guān)。該組方健脾宣肺、扶正祛邪、標(biāo)本兼顧，不僅療效顯著，而且扶正固本，增強(qiáng)了患兒的抵抗力，有效減少了復(fù)發(fā)，為AC的中醫(yī)治療提供了新的思路和方法，可進(jìn)一步在臨床中推廣應(yīng)用。