藺通通 盧正海 楊麗芳 徐偉娜 馬春巖

帕金森病(Parkinson，s disease,PD)又稱(chēng)震顫麻痹，由英國(guó)醫(yī)生詹姆士·帕金森于1817年首次報(bào)道及系統(tǒng)描述[1]，是一種常見(jiàn)于中老年的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，近50%的帕金森患者伴有抑郁(PDD)[2]，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量，治療上常以服用抗抑郁藥改善癥狀，主要以鹽酸文拉法辛緩釋膠囊為代表，但常易引發(fā)惡心、口干、頭痛、出汗(包括盜汗)等不良反應(yīng)，患者依從性差。近年來(lái)濰坊市中醫(yī)院腦病科運(yùn)用驗(yàn)方平郁方治療帕金森病抑郁患者30例，取得顯著的療效，并與鹽酸文拉法辛緩釋膠囊治療帕金森病抑郁患者30例療效作對(duì)比，總有效率高，且無(wú)不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料60例帕金森病抑郁患者均為2020年10月—2021年12月在山東省濰坊市中醫(yī)院就診，其中男33例，女27例；年齡最小43歲，最大77歲；其中43～45歲6例，45～60歲23例，60歲以上31例。隨機(jī)分為試驗(yàn)組30例，對(duì)照組30例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)帕金森病抑郁(PDD)目前暫無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，2006年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院在《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[3](簡(jiǎn)稱(chēng)DSM-IV)的基礎(chǔ)上制定了PDD的臨時(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①使用納入診斷途徑來(lái)對(duì)癥狀進(jìn)行評(píng)估：僅評(píng)估和計(jì)數(shù)抑郁癥狀，不管其與PD是否有關(guān)；②當(dāng)診斷亞臨床或輕度抑郁時(shí)，不把興趣減退作為核心癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)；③對(duì)于有運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)的患者，要在PD開(kāi)期進(jìn)行評(píng)估；④對(duì)有認(rèn)知功能障礙的患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)，可由看護(hù)人協(xié)助；⑤愿意并能配合完成漢密爾頓抑郁量表24版(Hamilton Depression Scale-24 item,HAMD)[5]，且入選患者HAMD≥8分；⑥簽署知情同意書(shū)。

由于PDD某些表現(xiàn)與PD的運(yùn)動(dòng)癥狀及其他非運(yùn)動(dòng)癥狀表現(xiàn)重疊，此標(biāo)準(zhǔn)雖對(duì)PDD診斷的敏感性高，但特異性不強(qiáng)。除了依據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，也可根據(jù)部分評(píng)價(jià)抑郁癥狀的量表對(duì)PDD進(jìn)行協(xié)助診斷。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組所制定的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)或診斷符合原發(fā)性PD診斷標(biāo)準(zhǔn)，除外帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征及PD癡呆患者，同時(shí)抑郁患者的診斷均符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-Ⅲ)》[6]的抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)可診斷為PDD。中醫(yī)辨證要點(diǎn)[7]:①心情抑郁，情緒不寧，胸脅脹滿(mǎn)疼痛，痛無(wú)定處，善太息，脘悶噯氣，不思飲食，大便失常，或表現(xiàn)易怒易哭，女子月經(jīng)失調(diào)；②舌紅苔薄膩，脈弦。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①存在失語(yǔ)、嚴(yán)重聽(tīng)力或視力障礙、嚴(yán)重心肺肝腎功能不全或昏迷而不能配合完成相關(guān)量表；②合并惡性腫瘤等其他全身性嚴(yán)重疾病。

1.3 方法

1.3.1 試驗(yàn)組藥物選擇：平郁方基礎(chǔ)方：柴胡12 g，川芎12 g，香附9 g，枳殼12 g，陳皮9 g，菊花6 g，薄荷9 g，郁金9 g，合歡皮12 g，白芍12 g，玫瑰花12 g，甘草6 g。同時(shí)根據(jù)患者的臨床癥狀適當(dāng)增減藥物，如患者噯氣頻作、脘悶不舒，加用木香、青皮、旋覆花、代赭石、姜半夏理氣和胃、降逆止嘔；兼有食滯胃脘者，加用萊菔子、焦三仙、雞內(nèi)金消食化滯；兼見(jiàn)腹脹、腹痛、腹瀉者，加干姜、炒蒼術(shù)、茯苓、白豆蔻、厚樸燥濕健脾、行氣止痛；熱勢(shì)較甚，口苦便結(jié)者，加用龍膽草、川楝子、牡丹皮、炒梔子、生大黃等。所有中藥飲片均由山東省濰坊市中醫(yī)院藥劑科提供，飲片均按《中華人民共和國(guó)藥典》有關(guān)規(guī)定，選用色、氣、味俱佳的地道藥材，并達(dá)到無(wú)蟲(chóng)蛀無(wú)霉，潔凈無(wú)雜質(zhì)，與標(biāo)準(zhǔn)品比較無(wú)明顯差別。服藥方法：每日1劑，水煎2次，共計(jì)取汁約500 ml，分早、晚餐后1 h各溫服1次，連服12周。

1.3.2 對(duì)照組藥物選擇：給予鹽酸文拉法辛緩釋膠囊(由愛(ài)爾蘭輝瑞有限公司駐中國(guó)惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 J20160079)治療。服藥方法：早餐和食物同時(shí)服用1片(75 mg/片)。連服12周，前4周若無(wú)效，則服用劑量及服用頻次根據(jù)病情變化遵醫(yī)囑。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)入組患者進(jìn)行治療前后HAMD量表評(píng)分各1次，其中HAMD<8分為無(wú)抑郁癥狀，8～20分為可能有抑郁癥，20～35分為肯定有抑郁癥，>35分為重度抑郁?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后HAMD比較治療前2組HAMD評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組HAMD評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組較對(duì)照組降低更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后HAMD比較 (分，

2.2 2組患者臨床療效比較經(jīng)治療，試驗(yàn)組臨床療效總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，且無(wú)不良反應(yīng)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

隨著帕金森病的發(fā)病率逐年升高，且呈年輕化發(fā)病趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量，家庭負(fù)擔(dān)沉重，越來(lái)越得到世界各國(guó)醫(yī)學(xué)家的重視及深入研究，并發(fā)現(xiàn)在帕金森病的發(fā)病過(guò)程中，以感覺(jué)障礙、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙、精神障礙為主的非運(yùn)動(dòng)癥狀也是帕金森病常見(jiàn)和重要的臨床征象，可以發(fā)生于以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)平衡障礙為主的運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前、甚至半年或之后[1]。國(guó)外報(bào)道帕金森病抑郁的發(fā)生率波動(dòng)在2.7%～90%，可見(jiàn)抑郁已成為帕金森病患者非運(yùn)動(dòng)癥狀的最常見(jiàn)表現(xiàn)，導(dǎo)致患者日常活動(dòng)功能明顯受損、社會(huì)適應(yīng)能力及日常生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，給患者本人、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，患者自責(zé)、自罪、絕望心理更嚴(yán)重，同時(shí)抑郁的出現(xiàn)也可導(dǎo)致帕金森患者的功能鍛煉、癥狀改善及生存質(zhì)量的提高等嚴(yán)重受阻，并有可能形成一個(gè)惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致的結(jié)局是患者致殘率顯著增高、生存質(zhì)量水平嚴(yán)重下降[8]。因此盡早識(shí)別和防治帕金森病抑郁等非運(yùn)動(dòng)癥狀， 改善患者的生存質(zhì)量，是至關(guān)重要的。而目前用于抗抑郁的藥物大多存在依懶性，且常導(dǎo)致患者肝腎功的損害，同時(shí)常易引發(fā)惡心、口干、頭痛、出汗(包括盜汗)等不良反應(yīng)，加重患者的痛苦不適感，患者依從性差，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。而中醫(yī)藥治療帕金森病抑郁，藥物靈活多樣，療效顯著，安全性高，且價(jià)格低廉。在中醫(yī)學(xué)中，帕金森病屬于“顫證”范疇，抑郁屬于“郁證”范疇?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，其中“掉”字即為肢體震顫搖動(dòng)。明代樓英《醫(yī)學(xué)綱目云》指出：“風(fēng)顫者，以風(fēng)入于肝臟，經(jīng)絡(luò)上氣，不守正位，故使頭招面搖，手足顫掉也”?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》：“肝主風(fēng)，風(fēng)為陽(yáng)氣，陽(yáng)主動(dòng)，此木氣太過(guò)而克脾土，脾主四肢，四肢者，諸陽(yáng)之末，木氣鼓之故動(dòng)，經(jīng)謂風(fēng)淫末疾者此也。亦有頭動(dòng)而手足不動(dòng)者，蓋頭乃諸陽(yáng)之首，木氣上沖，故頭獨(dú)動(dòng)而手足不動(dòng)。散于四末，則手足動(dòng)而頭不動(dòng)也。皆木氣太過(guò)而兼火之化也”，表明肝臟在顫病中的重要作用[7]。郁證這一病證名稱(chēng)首見(jiàn)于明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·郁證》，并由此開(kāi)始明確將情志之郁作為郁證的主要內(nèi)容。明代徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門(mén)》云：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端”。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中認(rèn)為肝為風(fēng)木之臟,主疏泄,其氣升發(fā),喜條達(dá)而惡抑郁。而肝臟的生理功能即包含調(diào)暢人體氣機(jī)及調(diào)節(jié)人體精神情志……濰坊市中醫(yī)院腦病科基于中醫(yī)學(xué)理論，加之總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為顫證和抑郁的發(fā)病均與肝臟關(guān)系最為密切，“木郁達(dá)之”，故以疏肝清肝、行氣解郁為治則，自擬平郁方治療帕金森病抑郁，療效顯著。如《證治匯補(bǔ)·郁證》曰：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先，開(kāi)提為次，至于降火、化痰、消積，猶當(dāng)分多少治之”。本方中柴胡苦辛微寒，歸肝膽經(jīng)，功擅條達(dá)肝氣而疏肝結(jié)，為君藥。川芎味辛氣溫，入肝膽經(jīng)，能行氣活血、開(kāi)郁止痛；香附微苦辛平，入肝經(jīng)，長(zhǎng)于疏肝行氣止痛，兩藥合用共助柴胡疏肝解郁，且有行氣止痛之效，緩解帕金森患者肌強(qiáng)直的疼痛不適，同為臣藥。陳皮理氣行滯而和胃，加之醋炒更入肝行氣；枳殼疏肝理脾、行氣止痛；“肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)”，故選用理氣藥，需要注意忌剛用柔，防香燥耗陰，尤其對(duì)久病陰血不足之體，更當(dāng)謹(jǐn)慎，故加用玫瑰花、薄荷等藥性平和，理氣而不傷陰；加用炒白芍養(yǎng)血柔肝、緩急止痛，與柴胡相伍，養(yǎng)肝之體，利肝之用，且防辛香之品耗傷氣血，無(wú)論郁證新久，均可適當(dāng)選用。《臨證指南醫(yī)案·郁》指出治療郁證：“不重在攻補(bǔ)，而在乎用苦瀉熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用潤(rùn)滑濡燥澀而不滋膩氣機(jī)，用宣通而不揠苗助長(zhǎng)”，郁證一般病程較長(zhǎng)，用藥不宜峻猛，宜輕靈，苦辛涼潤(rùn)宣通，勿投斂澀呆補(bǔ)，重濁滋膩，故加用菊花、郁金、合歡皮行氣解郁，活血清心，俱為佐藥。甘草調(diào)和藥性，且與白芍相合，增強(qiáng)緩急止痛，減輕帕金森患者的軀體肌肉強(qiáng)直，是為佐使。本方既充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療顫證的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)注重郁證等精神治療的重要作用，標(biāo)本兼治，療效顯著，價(jià)格低廉，不良反應(yīng)少，安全性高，值得臨床推廣，以減輕更多帕金森病抑郁患者的病痛，增加患者的幸福感。