趙黎明 齊尚鋒

前交叉韌帶(Anterior Cruciate Ligament,ACL)位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)，是維持膝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)的重要結(jié)構(gòu)，主要起到防止脛骨近端過度前移的作用。當(dāng)膝關(guān)節(jié)損傷時(shí)很容易引起ACL損傷，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的異?；顒?dòng)。對(duì)ACL損傷的治療, 目前主要采用關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)[1]。由于韌帶損傷和手術(shù)操作，往往術(shù)后患者在患側(cè)膝關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)局部疼痛腫脹、活動(dòng)不利，會(huì)對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)產(chǎn)生影響。在中醫(yī)學(xué)中, 膝關(guān)節(jié)ACL損傷屬于“筋傷”范疇[2]，由于損傷引起筋傷，導(dǎo)致患肢局部氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛。血府逐瘀湯作為骨傷科傳統(tǒng)方藥，具有活血祛瘀、行氣止痛的作用，常用于骨折和筋傷的治療中。對(duì)血府逐瘀湯原方進(jìn)行加減，使其更加適合ACL損傷患者韌帶重建手術(shù)后使用。本研究旨在探討血府逐瘀湯對(duì)前交叉韌帶損傷患者術(shù)后康復(fù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月—2021年6月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的60例前交叉韌帶損傷患者作為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，2組分別為30例。試驗(yàn)組男20例，女10例；年齡22～46歲，平均(38.31±3.62)歲；病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)5年，平均病程(1.62±1.24)年。對(duì)照組男17例，女13例；年齡21～45歲，平均(37.54±4.86)歲；病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)4年，平均病程(1.57±1.34)年。2組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中，ACL損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)及筋傷血瘀證辨證要點(diǎn)；②閉合性損傷，具有關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)指征；③年齡20～60歲；④患者知情且同意加入研究；⑤只進(jìn)行單側(cè)關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)，不合并其他韌帶損傷及骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨神經(jīng)血管損傷者；②其他疾病影響治療效果者；③因某種原因未能隨訪者。

1.3 治療方法2組入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后，由同一組醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。其中對(duì)照組行膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)，具體步驟如下：麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)手術(shù)區(qū)域消毒，在患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5 cm、脛骨平臺(tái)下1.0 cm，取3.0 cm左右縱行切口，分離組織，逐層分離。暴露鵝足，仔細(xì)分離股薄肌和半腱肌肌腱，將肌腱止點(diǎn)切斷并鈍性分離，使用取腱器取出肌腱后進(jìn)行編織。采用等長(zhǎng)重建的方式建立骨隧道，先通過膝關(guān)節(jié)內(nèi)解剖學(xué)參照點(diǎn)來定位股骨隧道，屈曲膝關(guān)節(jié)90°使用導(dǎo)針在定位點(diǎn)處開口后，將膝關(guān)節(jié)極度屈曲，使用導(dǎo)針沿規(guī)定方向建立通道，然后使用不同型號(hào)鉆頭完善通道。股骨隧道建立后，使用脛骨隧道定位器制備脛骨隧道。骨隧道建立后，使用刨刀將膝關(guān)節(jié)中骨屑進(jìn)行清理。沿骨隧道拉入編織好的韌帶，并固定好兩端。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行患肢間斷冰敷，抬高患肢以消腫，并給予消腫、止痛等藥物對(duì)癥治療，患者在醫(yī)生指導(dǎo)下分階段進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上口服血府逐瘀湯，在血府逐瘀湯原方的基礎(chǔ)上進(jìn)行了藥味和藥量的調(diào)整，藥方如下：炒桃仁9 g，紅花12 g，當(dāng)歸15 g，柴胡12 g，瓜蔞15 g，生地黃12 g，黃柏12 g，牛膝15 g，薏苡仁15 g，金銀花21 g，野菊花15 g，砂仁9 g，大黃3 g，赤芍12 g，甘草6 g。用水煎煮，1劑/d，分早晚2次分服用，患者連續(xù)服用2周。

1.4 觀察指標(biāo)①膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分:根據(jù)患者的主觀感覺評(píng)估,主觀評(píng)估指標(biāo)是術(shù)后膝部疼痛(25 分)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定感(25分)、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)交鎖、下蹲困難、大腿肌肉萎縮、工作和體育能力恢復(fù)情況等指標(biāo)各占10分[4]。Lysholm總評(píng)分為100 分,其中95～100 分為優(yōu)秀; 84～94 分為良好,體育活動(dòng)后可有不適癥狀。觀察并比較患者術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2個(gè)月的Lysholm評(píng)分變化。②視覺模擬評(píng)分(VAS)：比較2組患者在術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月的疼痛緩解情況，畫一條長(zhǎng)10 cm的直線,兩端分別標(biāo)上“無痛”(0)和“劇痛”(10),VAS評(píng)分由0到10，0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛，數(shù)值越高，提示患者疼痛程度越高。讓患者自己圈出一個(gè)最能代表疼痛程度的數(shù)字,輕度疼痛1～3分,中度疼痛4～6分,重度疼痛7～10分[5]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較術(shù)前2組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，P<0.05。表明服用加減血府逐瘀湯有利于前交叉韌帶重建術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。見表1。

表1 2組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較 (分，

2.2 2組患者VAS評(píng)分比較術(shù)前2組患者VAS評(píng)分比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月試驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，P<0.05。表明血府逐瘀湯能有效降低患者術(shù)后疼痛。見表2。

表2 2組患者VAS評(píng)分比較 (分，

2.3 2組患者不良反應(yīng)比較2組患者治療期間均未出現(xiàn)胃腸道癥狀、皮疹、膝關(guān)節(jié)疼痛加重、異?；顒?dòng)等不良反應(yīng)。

3 討論

ACL是人體膝關(guān)節(jié)中重要的穩(wěn)定性結(jié)構(gòu), 平均長(zhǎng)度38 mm, 寬度11 mm, 起于脛骨上端非關(guān)節(jié)面髁間前區(qū)的內(nèi)側(cè)及外側(cè)半月板前角, 向上后外呈扇形, 止于股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面的后部[6]。根據(jù)其在脛骨和股骨上附著點(diǎn)和走向的不同，分為前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束。這2束在膝關(guān)節(jié)不同位置發(fā)揮著不同的作用，其中前內(nèi)側(cè)束主要是在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)防止脛骨過度前移，而后外側(cè)束主要是在膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)維持穩(wěn)定，并控制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)。

前交叉韌帶損傷在膝關(guān)節(jié)損傷中很常見，隨著國(guó)內(nèi)交通、體育事業(yè)的發(fā)展, 膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷逐漸增多, 其治療效果也備受關(guān)注, 直接影響青壯年患者的生活質(zhì)量[7]。其發(fā)病率較高, 美國(guó)人群的ACL損傷發(fā)病率估計(jì)為1/3000[8]。中國(guó)尚未有一般人群的發(fā)病統(tǒng)計(jì)報(bào)告，但有研究表明中國(guó)現(xiàn)役集訓(xùn)運(yùn)動(dòng)員ACL損傷的總體患病率為0.47%[9]，因?yàn)榉菍I(yè)運(yùn)動(dòng)員相比專業(yè)運(yùn)動(dòng)員對(duì)膝關(guān)節(jié)的保護(hù)意識(shí)和保護(hù)能力較差，因此在一般人群中的發(fā)病率要遠(yuǎn)高于專業(yè)運(yùn)動(dòng)員。

在臨床上大多數(shù)前交叉韌帶損傷為間接損傷，也就是在膝關(guān)節(jié)不發(fā)生直接碰撞的情況下，由于膝關(guān)節(jié)的屈曲角度、地面對(duì)下肢的反作用力以及肌肉的拉力等引起膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)超過正常范圍的活動(dòng)，引起韌帶緊張、拉伸，甚至斷裂。當(dāng)急性損傷發(fā)生時(shí)，患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)明顯受限。前交叉韌帶損傷直接導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[10]，出現(xiàn)“打軟腿”等癥狀，對(duì)患者生活造成影響。并且在損傷后膝關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力平衡被打破，會(huì)增加關(guān)節(jié)磨損，長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)不穩(wěn)會(huì)引起骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。在受傷后經(jīng)過查體和影像學(xué)檢查，特別是對(duì)軟組織更敏感的磁共振檢查，可以判斷韌帶損傷程度。如前交叉韌帶僅為損傷，可佩戴膝關(guān)節(jié)支具固定保護(hù)，并進(jìn)行制動(dòng)，配合消炎鎮(zhèn)痛、活血化瘀藥物，達(dá)到較好的恢復(fù)效果。如果保守治療無效或韌帶斷裂，采用手術(shù)方式重建韌帶。

前交叉韌帶損傷后的手術(shù)術(shù)式經(jīng)過長(zhǎng)期的研究和發(fā)展，從早期單純的保守治療到切開修補(bǔ), 從韌帶修補(bǔ)到韌帶重建, 從切開手術(shù)到關(guān)節(jié)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)[11]。近些年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶的技術(shù)越來越成熟，該手術(shù)方式對(duì)患者創(chuàng)傷較小，術(shù)后往往恢復(fù)得更快，已經(jīng)成為臨床上治療前交叉韌帶斷裂損傷的主要方式。關(guān)節(jié)鏡下采用自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶術(shù)能使患者術(shù)后早期進(jìn)行系統(tǒng)功能康復(fù)訓(xùn)練,促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),且術(shù)后并發(fā)癥少[12]。常用的韌帶重建材料有自體肌腱、同種異體肌腱[13]、人工韌帶[14]，在臨床上出于對(duì)經(jīng)濟(jì)條件和術(shù)后影響的考慮，多取患者自體肌腱來重建前交叉韌帶，本研究中便采用自體股薄肌和半腱肌肌腱編織重建韌帶的方法。

膝關(guān)節(jié)為下肢的重要關(guān)節(jié)，有著運(yùn)動(dòng)和負(fù)重功能。在膝關(guān)節(jié)手術(shù)后，盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度就成為臨床醫(yī)生必須考慮的問題。前交叉韌帶重建手術(shù)可以為膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件,但重建后創(chuàng)傷反應(yīng),如腫脹、積液、疼痛等消退緩慢,缺乏簡(jiǎn)單實(shí)用的化解手段[15]。由于手術(shù)在膝關(guān)節(jié)內(nèi)操作，需要制備骨道、清理關(guān)節(jié)等，對(duì)關(guān)節(jié)造成一定的創(chuàng)傷，患者在術(shù)后往往出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，對(duì)術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生較大影響，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下配合康復(fù)鍛煉來恢復(fù)。

前交叉韌帶損傷屬于中醫(yī)學(xué)的“筋傷”，經(jīng)脈受損導(dǎo)致氣血不按常道循行, 氣血溢于脈外或筋肉之間, 導(dǎo)致氣滯血瘀留滯于關(guān)節(jié), 久不化之則容易積聚成塊, 從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛[16]。中藥方劑作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，具有很高的實(shí)用價(jià)值，為骨科手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)提供幫助，可以改善術(shù)后疼痛、腫脹癥狀。針對(duì)患者術(shù)后氣滯血瘀的情況，根據(jù)中醫(yī)理論，在治療上可以配合行氣活血的中藥方劑來促進(jìn)恢復(fù)。讓患者在術(shù)后口服血府逐瘀湯，以起到減輕腫脹疼痛、盡早恢復(fù)的效果。該方出自清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》,是行氣活血的代表方劑，具有行氣止痛、活血化瘀的作用[17]。在使用時(shí)對(duì)原方進(jìn)行了調(diào)整，對(duì)藥味和藥量進(jìn)行了加減。調(diào)整后方藥繼續(xù)以桃仁、紅花為活血化瘀的主藥，生地黃、赤芍、當(dāng)歸、牛膝以養(yǎng)血活血，此外生地黃、赤芍、黃柏、金銀花、野菊花還可以清熱涼血解毒，配合砂仁、赤芍行氣止痛，輔以瓜蔞、薏苡仁利水消腫，加上大黃泄熱通便，調(diào)整后方藥配伍得當(dāng)，既可以行氣活血，又能利水消腫通便，可以更好地將術(shù)后患者體內(nèi)的瘀血排出體外。

在本試驗(yàn)研究中，在術(shù)后服用血府逐瘀湯的患者術(shù)后疼痛明顯低于對(duì)照組，且膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組。提示血府逐瘀湯對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后患者康復(fù)有著積極作用，可以改善患者生活質(zhì)量，減輕疼痛，消除腫脹，有利于患者功能鍛煉。方中藥物配伍使用起到行氣止痛、活血化瘀的作用，能夠消除因受傷和手術(shù)出現(xiàn)的局部氣血瘀滯。術(shù)后患者鍛煉時(shí)往往會(huì)有疼痛感，試驗(yàn)組患者服用方劑后，疼痛感低于對(duì)照組，鍛煉的積極性增強(qiáng)，膝關(guān)節(jié)鍛煉的次數(shù)、頻率、幅度等更符合要求，因此術(shù)后患肢肌力和活動(dòng)度情況恢復(fù)較好。

綜上，前交叉韌帶損傷患者在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)后，服用加減血府逐瘀湯可以有效緩解疼痛，改善局部癥狀，加快患肢的恢復(fù)，其臨床療效顯著，值得推廣。