詹家儀 亢學良 譚雅琴 陳向云 李堯鋒△※

月經后期也稱“經期錯后”“經遲”“經事愆期”或“經行后期”等，是指女性月經延遲7 d以上，久則3～5個月，且連續(xù)發(fā)生2個周期以上的病癥[1]?，F代醫(yī)學根據其臨床表現歸屬于“月經稀發(fā)”的范疇[2]。月經錯后，但月經周期基本正常是其臨床特點，多伴有經量過少、腰膝酸軟、痛經等癥狀，嚴重者可繼發(fā)閉經或不孕癥[3]。中醫(yī)學常分為腎虛精虧、陽氣虛衰等虛證和氣滯痰凝、寒凝血瘀等實證。近年一項調查研究發(fā)現，中國育齡女性中月經稀發(fā)患病率為12.2%，肥胖、卵巢肥大、多囊卵巢綜合征等是導致月經稀發(fā)的常見原因[4]。隨著中國現代化進程和工作節(jié)奏的加快，育齡女性面臨學業(yè)、家庭、職業(yè)的綜合壓力增大，月經后期的患病率也在逐年上升[5]。

1 補腎調周法

補腎調周法由國醫(yī)大師夏桂成教授首次提出，是根據《黃帝內經》陰陽學說和《易經》太極圓運動學說，結合多年臨床實踐經驗總結出的周期性治療月經疾患的體系[6]。該體系被婦科醫(yī)家廣為接受，并普遍應用于臨床。補腎調周法將月經周期分為行經期、經后期(初、中、末)、經間期和經前期(前半期、后半期)。行經期是重陽轉陰期，宜活血調經以利祛瘀生新；經后期陰長陽消，應滋陰養(yǎng)血為卵泡發(fā)育奠定物質基礎；經間期是受孕的最佳時期，此期重陰轉陽，可用調氣活血之藥以助排卵；經前期陰充陽長，應溫腎助陽以待孕或為下一輪經血來潮作準備[7]。筆者發(fā)現在補腎調周法中，女性月經生理周期的陰陽消長關系大致呈正弦變化規(guī)律，故以正弦圖加以展示，以便更直觀地對各期陰陽變化規(guī)律逐步把控。見圖1。

圖1 月經生理周期陰陽消長變化圖

2 驗案舉隅

案1 陳某，女，30歲。2021年3月17日初診。主訴：月經推遲2年，近1年經期越推越后。12歲初潮，末汛1月27日—1月31日，月經天數4～7 d。痛經，量多色淡，有血塊。刻下：畏寒怕冷，基本不出汗，上班久坐。長期臥遲于子時，白天犯困嗜臥，精神較差。大便每日2次，稀黏，不通暢，小便清長。舌小、淡紅，苔白微膩，略有齒痕，脈弦略緊。診斷：月經后期，脾腎虛寒證。治法：溫經攝血、補脾益腎。方擬：溫經攝血湯加減。處方：北五味子3 g，肉桂(后下)3 g，柴胡6 g，砂仁(后下)6 g，續(xù)斷10 g，黨參10 g，川芎10 g，炒白術15 g，白芍15 g，熟地黃20 g。7劑，水煎服，每日1劑，每天3次，飯前半小時溫服，藥渣泡腳。囑患者調攝生活起居，多運動。

2021年3月21日二診：上方未盡，已于3月20日月經來潮。量可，色淡紅，微有血塊，小腹隱痛，神疲乏力，情緒低落。舌淡紅，苔薄白，略有齒痕，脈滑。方擬：養(yǎng)血調經湯加減。處方：當歸10 g，黨參10 g，川芎10 g，赤芍10 g，月季花10 g，玫瑰花10 g，澤蘭12 g，黃芪15 g，丹參15 g，益母草15 g，茯神15 g，烏藥15 g。4劑，煎服法同前。

3月25日三診：患者訴當日月經已凈，前方后畏寒減輕，痛經明顯緩解，量可，經色淡紅。舌幾平，脈弦細。方擬：左歸丸加減。處方：砂仁(后下)6 g，山萸肉10 g，枸杞子10 g，菟絲子10 g，懷牛膝10 g、山藥15 g，炒白術15 g，鹿角霜(先煎)15 g，龜甲(先煎)15 g，熟地黃20 g。7劑，煎服法同前。

4月2日四診：患者精神狀態(tài)好轉，訴大便通暢，每日一行，小便可，帶下不臭不穢。舌淡紅，苔薄白，脈弦略數。方擬：補腎促排卵湯加減。處方：紅花6 g，丹參10 g，續(xù)斷10 g，菟絲子10 g，巴戟天10 g，炒當歸10 g，白芍10 g，赤芍10 g，山萸肉15 g，炒山藥15 g。7劑，煎服法同前。此方后患者未及時復診，4月21日月經來潮，量可，色淡紅，經期4 d。后續(xù)經過2個月經周期的調理后，患者數月來月經如期，痛經及畏寒明顯緩解。

按語：《傅青主女科·經水后期》云：“后期而來多，血寒而有余……但血既出矣，則成不足。治法宜于補中溫散之”?；颊唠m在經前期，但并無經前諸證，是因陽長不足，難以轉陰，血寒而經水不下，下則量多而色淡。色淡辨為血寒，量多宜收澀，故選方為溫經攝血湯，以補澀為主，佐以溫散，收散結合。重在滋補腎水，溫腎助陽，順應經前期“陽長陰消”的生理過程?；颊叩脺仃栔?，陽氣到達“重陽轉陰”狀態(tài)，故二診時已月經來潮。行經期以通為要，予養(yǎng)血調經湯以調氣活血，促進子宮內膜剝脫，祛瘀生新。養(yǎng)血調經湯是郭志強教授的經驗方，該方以桃紅四物湯為基礎方，另加水蛭、三棱、莪術等活血通經藥[8]。該患者血寒而有余，通經太過恐傷正氣，故用玫瑰花、月季花代替破血之品，兼能理氣開郁。三診正值經后期，是陰長運動的關鍵時期。左歸丸在一派填精滋陰之品中佐以溫補的鹿角膠(鹿角霜代)，再用川牛膝引藥下行以入腎，達陽中求陰，泉源不竭的效果。四診時患者處于排卵期，諸證已減，重在調周，以促進排卵為要。補腎促排卵湯是夏桂成教授自擬的經間期常用方，方中白芍、炒當歸、熟地黃為四物湯去川芎，意在血中養(yǎng)陰；配伍續(xù)斷、菟絲子等補陽藥既可陽中求陰，又為經前期陽長作準備；佐以牡丹皮、赤芍、紅花等藥活血促排卵，共奏經間期“重陰轉陽”之功?；颊咂⒛I虛寒已久，故在補腎調周的序貫治療中，以溫腎健脾之法貫穿始終，收到較好療效。

案2 周某，女，20歲。2021年7月2日初診。主訴：月經不規(guī)律推遲1年余，外陰瘙癢。13歲初潮，末汛6月13日—6月16日，月經天數1～3 d。經前兩乳脹痛，腰酸軟，小腹墜脹。經期全身乏力，嚴重腹痛，量少色黯紅，有瘀塊，月經周期35 d左右，在當地診所間斷服用活血化瘀中藥未見好轉?？滔拢嚎诟捎嫑鏊?，飲不解渴。惡熱，神疲乏力，全身困重，素性急，易抑郁。帶下增多，色黃質穢。大便3～4 d一行，偏干，小便黃。舌質紅而干，苔黃偏膩，舌底靜脈曲張，脈弦數。診斷：黃帶，濕熱下注證。治法：清熱化濁，理氣活血。方擬：易黃湯加減。處方：大黃5 g，柴胡10 g，佛手10 g，郁金10 g，白果10 g，鹽黃柏10 g，蒼術10 g，車前子(包煎)15 g，雞血藤15 g，大血藤15 g，山藥30 g，芡實30 g。7劑，水煎服，每日1劑，每天3次，飯后半小時溫服，藥渣煎水熏洗會陰。

2021年7月8日二診：前方后外陰瘙癢已痊愈，精神好轉。刻下：口渴喜溫飲，飲能解渴。大便改為2日一行，小便略黃。納可，眠差夢多。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。予通經湯加減。處方：川芎6 g，當歸6 g，牽牛子6 g，白芍9 g，桃仁9 g，紅花9 g，桂枝15 g，雞內金30 g，鹽菟絲子30 g，懷牛膝60 g，生麥芽60 g。5劑，煎服法同前，藥渣泡腳。

7月13日三診：前方服4劑后月經來潮，訴少腹隱痛，量可，色稍黯，有血塊。睡眠改善，大便暢通。舌淡紅，苔薄白，脈細略弦，尺脈滑。方擬當歸芍藥散加減。處方：酒當歸10 g，赤芍10 g，白芍10 g，川芎10 g，澤瀉10 g，茯苓12 g，茯神12 g，白術12 g。3劑，煎服法同前。

7月16日四診：經行4 d已凈，患者訴服藥后經行天數及經量均有增加，痛經明顯好轉。舌淡，脈緩，雙尺略沉。方擬四物湯合資生湯加減。處方：雞內金6 g，砂仁(后下)6 g，酒當歸10 g，白術10 g，白芍15 g，熟地黃15 g，鹽菟絲子15 g，山藥20 g，桑寄生20 g。7劑，煎服法同前。此后隨訪患者周期基本正常，痛經明顯減輕。

按語：患者因月經后期前來就診，正值“重陰轉陽”的經間期，水濕充盛，濕熱郁里，下注成黃帶，可先用清熱化濁之品以祛其邪，再調月經周期。黃帶在現代醫(yī)學常見于盆腔炎、宮頸炎、陰道炎等婦科疾病[9]。《傅青主女科》云：“夫黃帶乃任脈之濕熱也……法宜補任脈之虛，而清腎火之炎，則庶幾矣。方用易黃湯”。以山藥、芡實補任脈之虛，白果引藥入經，其效速也；蒼術、黃柏為二妙丸，清熱燥濕，標本兼治；佐以佛手、郁金、柴胡疏肝理氣，大血藤、雞血藤養(yǎng)血活血。全方既治療濕熱下注之黃帶，又照顧“重陰轉陽”之樞機。二診時已至經前期，黃帶既除，瘙癢自去。患者舌下靜脈曲張，脈弦細，經前乳脹痛。平素經量少而色黯，伴有血塊。說明肝郁血虛，經水無源化生，導致精虧血少，沖任不充。加上氣滯血瘀，經水難下。若單用活血化瘀藥反而傷正。故用通經湯加減，補血養(yǎng)血，引血下行。通經湯是吳雄志教授的自擬方，方中大劑量牛膝與大劑量麥芽升降并調，通沖任，引經血。當歸、川芎、白芍為四物湯去熟地黃，因熟地黃滋膩，有礙通經。桂枝、菟絲子溫腎助陽以調動經前期陽長運動。三診時月經來潮，用當歸芍藥散加減順“重陽轉陰”之勢。全方活血通經，經行得暢，以利祛瘀生新。經行4 d，進入“陰長陽消”的經后期，以四物湯合資生湯滋陰養(yǎng)血，脾腎同調，以后天養(yǎng)先天，使氣血生化有源。針對該患者濕熱下注之證，先祛其邪，再根據月經周期分時分段靈活遣方，療效顯著。

3 小結

3.1 補腎調經 本于陰陽月經后期是育齡女性的常見疾病，多與腎精虧虛，沖任不充有關[10]。西醫(yī)常用激素療法促進排卵，但有增加靜脈血栓栓塞和乳腺癌復發(fā)率等風險[11,12]，而且長期服用外源性激素會產生耐藥性，會導致機體內源性激素分泌功能減退，停藥后容易復發(fā)[13]。夏桂成教授認為陰陽消長是月經的本質，根據女性月經生理周期規(guī)律，調節(jié)陰陽的消長平衡是治療月經疾患的關鍵[14]?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸爸尾”厍笥诒尽??！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚终f：“生之本,本于陰陽”。補腎調周法的核心不在于治經，而在于順應育齡女性月經周期的生理特點，以調節(jié)機體陰陽消長為本，針對各期生理特點順勢而為，序貫用藥，最終重建月經周期。多項臨床研究表明，此法對月經后期有顯著效果，可調節(jié)月經周期，增加子宮內膜厚度，促進排卵[15,16]。

3.2 先祛其邪 再調周期運用補腎調周法治療月經后期，當守正而不泥古，辨證而不離其宗。月經后期有屬實證者，多兼痰濕、瘀血阻滯沖任，經血運行受阻，或濕熱下注，或外邪熾盛，冒然補腎恐引邪入里。邪氣是導致人體陰陽運動失衡的重要因素，而補腎調周的核心在于重建陰陽消長平衡?！端貑枴ぴu熱病論》云:“邪之所湊,其氣必虛”。許叔微在此基礎上提出“留而不去,其病則實”的觀點。邪氣入里始于正氣虧虛，留滯不去則成實證。此時可根據正邪虛實關系，或以祛邪為主，或扶正與祛邪并進。均當先祛其邪，再因勢利導以恢復人體陰陽平衡，以達治療月經后期的目的。臨床中應辨證施治，因時因地因人靈活運用。