楊 瑩 劉金利

肩關節(jié)周圍炎(簡稱肩周炎)為骨科常見病，是一種由肩關節(jié)囊及其周圍軟組織損傷、粘連、退變而導致的慢性無菌性炎癥，常見于40～70歲中老年人，發(fā)病率為1.9%～5.2%[1]，臨床表現(xiàn)多為肩部疼痛和活動受限。其病因尚不完全清楚，一般認為與年齡、退變、炎癥、外傷和合并疾病有關[2]。西醫(yī)多采用口服抗炎藥、激素局部封閉治療，不良作用多，停藥易反復。近年來隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，為肩周炎的治療提供了更多方法。作為中醫(yī)傳統(tǒng)的外治療法之一的中藥熱熨，藥物借助溫熱之力，從體表透入經(jīng)絡，起到疏通經(jīng)絡、溫中散寒、消炎鎮(zhèn)痛的功效[3]，因而也有不少研究者在臨床中使用中藥熱熨治療肩周炎。但是目前缺少相關的循證醫(yī)學證據(jù)，因此本研究通過Meta分析方法客觀評價中藥熱熨治療肩周炎的療效，為臨床應用提供有力的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料檢索策略計算機檢索知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Cochrane library中有關中藥熱熨治療肩周炎的文獻。中文檢索詞：“中藥熱熨”“藥熨”“熱熨”“敷熨法”“肩周炎”“肩關節(jié)周圍炎”“肩凝癥”“漏肩風”等，英文檢索詞：hot medicinal compress，frozen shoulder等。檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至 2021 年 9 月。

1.2 納入標準①研究類型：中藥熱熨治療肩周炎的臨床隨機對照研究。②研究對象：符合中醫(yī)或西醫(yī)診斷標準的肩周炎患者。③干預措施：試驗組采用單純中藥熱熨，或聯(lián)合其他療法，或在對照組的基礎上加用中藥熱熨均可；對照組采用不包含中藥熱熨等其他治療方法。④結局指標：總有效率、治愈率、VAS評分、肩關節(jié)功能評分、肩關節(jié)外展及上舉活動度、肩關節(jié)活動度(ROM)和日常生活活動能力評價(ADL)。

1.3 排除標準①重復發(fā)表、綜述、無相關結局指標、非臨床隨機對照的文獻。②中藥熱熨治療肩周炎的個案或經(jīng)驗報道。

1.4 資料評價方法

1.4.1 資料納入與提取根據(jù)制定的檢索策略進行檢索，將檢索得到的文獻題錄導入Note Express軟件，對重復發(fā)表的文獻進行剔除。文獻的篩選和數(shù)據(jù)提取由2位研究員按照納入和排除標準各自獨立完成，若出現(xiàn)分歧，同第三方評價員進行探討后決定。

1.4.2 資料質量評價依據(jù)Cochrane風險評估工具對納入的文獻進行質量評價，內(nèi)容包括:隨機方法、分配隱藏、盲法、結局數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告以及其他偏倚等。

1.5 統(tǒng)計學方法采用RevMan 5.4軟件對納入文獻進行Meta分析。二分類變量采用比值比(OR)及95%可信區(qū)間(CI)表示，連續(xù)變量采用標準化均數(shù)差(MD)及95%CI表示。對納入的研究進行異質性檢驗，若P<0.1，I2>50%時，認為各研究間存在異質性，采用隨機效應模型，若P≥0.1，I2≤50%，認為研究結果無異質性，采用固定效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索結果初步檢索出中藥熱熨治療肩周炎的相關文獻1098篇，根據(jù)制定的納入及排除標準進行篩選后，最終納入文獻21篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本情況研究樣本量共計2435例，試驗組1268例，對照組1167例。試驗組干預措施為中藥熱敷聯(lián)合藥物或中藥熱敷聯(lián)合推拿、針刺、功能鍛煉；對照組干預措施為推拿、針刺、藥物單一或聯(lián)合治療，療程7～42 d。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入研究質量評價使用Cochrane風險偏倚評估工具對納入文獻進行質量評價。納入的21篇文獻均采用了隨機方法，其中有6篇采用隨機數(shù)字表法，1篇采用軟件隨機分配，以上可評定為“低風險”；14篇文獻僅描述為“隨機”二字而未做具體表述，評定為“風險未知”。所有文獻均未描述分配隱藏方案，評為“風險未知”。所有文獻均未提及是否使用盲法，評為“風險未知”。文獻結局均無脫落，數(shù)據(jù)完整，均可評定為“低風險”。納入的文獻中未發(fā)現(xiàn)有選擇性報告研究結果，評定為“低風險”。所有文獻均未提及其他可能出現(xiàn)的偏倚，故評定為“風險未知”。Cochrane偏倚風險見圖2。

圖2 Cochrane偏倚風險圖

3 Meta分析結果

3.1 總有效率共有21篇文獻報道了中藥熱熨治療肩周炎的總有效率[4-24]，共2376例患者，其中試驗組1193例，對照組1183例。異質性檢驗(P=0.94，I2=0)，故應用固定效應模型進行分析，顯示中藥熱熨治療肩周炎在總有效率方面優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[OR=6.50，95%CI(4.19，8.61)，P=0.0001]。見圖3。

圖3 中藥熱熨治療肩周炎總有效率

3.2 治愈率

共15篇文獻報道了中藥熱熨治療肩周炎的治愈率[3,5-10,14-16, 19-23]，共1690例患者，其中試驗組和對照組各845例。異質性檢驗(P=0.98，I2=0)，故應用固定效應模型進行分析，表明中藥熱熨治療肩周炎治愈率優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[OR=2.43，95%CI(1.97，3.00)，P=0.0001]。見圖4。

圖4 中藥熱熨治療肩周炎治愈率

3.3 VAS評分共6項文獻報道了中藥熱熨治療肩周炎的VAS評分[6,9,10,15,16,22]，共632例患者，其中試驗組和對照組各316例。異質性檢驗(P=0.17，I2=36%)，故應用固定效應模型進行分析，提示中藥熱熨治療肩周炎在 VAS評分方面優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[MD=-1.17，95%CI(-1.28，-1.05)，P=0.0001]。見圖5。

圖5 中藥熱熨治療肩周炎VAS評分

3.4 肩關節(jié)功能評分共3項文獻報道了中藥熱熨治療肩周炎的肩關節(jié)功能評分[5,14,18]，共750例患者，其中試驗組和對照組各375例。異質性檢驗(P=0.002，I2=84%)，故應用隨機效應模型。結果顯示，中藥熱熨治療肩周炎在肩關節(jié)功能評分方面優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[MD=22.30，95%CI(15.73，28.86)，P=0.0001]。

3.5 肩關節(jié)外展活動度共3項文獻報道了中藥熱熨治療肩周炎的肩關節(jié)外展活動度[9,21,22]，共282例患者，其中試驗組和對照組各141例。異質性檢驗(P=0.13，I2=51%)，故應用隨機效應模型進行分析，中藥熱熨治療肩周炎在改善肩關節(jié)外展活動度評分方面優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[MD=11.73，95%CI(10.09，13.38)，P=0.00001]。

3.6 肩關節(jié)上舉活動度共3項文獻報道了中藥熱熨治療肩周炎的肩關節(jié)上舉活動度[9,21,22]，共462例患者，其中試驗組和對照組各231例[9,21,22]。異質性檢驗(P=1.00，I2=0)，故應用固定效應模型分析，表明中藥熱熨治療肩周炎在改善肩關節(jié)上舉活動度方面優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[MD=11.73，95%CI(10.09，13.38)，P=0.00001]。

3.7 ROM共2項文獻報道了中藥熱熨治療肩周炎的ROM評分[20，21]，共208例患者，其中試驗組和對照組各104例。異質性檢驗(P=0.98，I2=0)，故應用固定效應模型進行分析，中藥熱熨治療肩周炎在改善ROM評分方面優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[MD=3.95，95%CI(2.61，5.29)，P=0.00001]。

3.8 ADL共2項文獻報道了中藥熱熨治療肩周炎的ADL評分[20，21]，共208例患者，其中試驗組和對照組各104例。異質性檢驗(P=0.89，I2=0)，故應用固定效應模型進行分析，中藥熱熨治療肩周炎在提高日常生活活動能力方面優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[MD=2.10，95%CI(1.25，2.95)，P=0.00001]。

3.9 發(fā)表偏倚通過繪制漏斗圖了解納入的研究資料的發(fā)表偏倚情況，中藥熱熨治療肩周炎的臨床總有效率漏斗圖各點分布欠對稱，提示可能存在一定的發(fā)表性偏倚。見圖6。

圖6 總有效率發(fā)表偏倚漏斗圖

4 討論

有學者通過對肩周炎的中醫(yī)證型規(guī)律分析表明，風寒濕型、 肝腎虛型、氣血虛型是臨床上常見的證型[24，25]。由此可知，體質虛弱、勞累加之風、寒、濕、熱之邪侵襲，經(jīng)絡受損，氣血瘀滯是導致疾病發(fā)生的重要原因。而中藥熱熨不僅具有溫通經(jīng)絡，祛寒止痛的作用，而且藥物有效成分可滲透進體內(nèi)，進而達到益氣養(yǎng)血的功效。

本研究還存在一定的局限性：納入的21篇文獻中僅有7篇描述了隨機分配方法，剩余的14篇僅出現(xiàn)了“隨機”字樣。所有文獻均未描述分配隱藏情況。納入文獻的干預措施多是中藥熱熨聯(lián)合其他療法，其中以針刺和推拿多見；治療時長7～42 d，多集中在14 d左右，由于在治療方式和時間上的不統(tǒng)一，可能導致部分結局指標存在異質性。而且大多數(shù)文獻缺乏對安全性的評價，僅4篇文獻提及了是否存在不良反應事件，其余17篇文獻均未描述研究過程中是否出現(xiàn)不良反應。

5 結論

綜上所述，中藥熱熨能有效提高臨床上治療肩周炎的效果，但本次研究納入的文獻大多質量不高，故需要在今后開展多中心、大樣本的中藥熱熨治療肩周炎的隨機對照試驗，使用國際公認的關于肩周炎的統(tǒng)一的診斷標準及療效標準，嚴格遵循隨機對照原則，為臨床提供具有更高參考價值的證據(jù)。