韋穎 莫昌干 韋利元 貝曉娜 賴冬艷 唐秀革

河池市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河池 547000

《中國心血管健康與疾病報告2020》指出，我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)超3億，其中冠心病約1 139萬［1］。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）屬于冠心病的嚴重類型，有較高的致殘率及致死率［2］。經(jīng) 皮 冠 狀 動 脈 介 入（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療STEMI的有效措施，可解除血管病變處狹窄，使冠狀動脈再通［3］。但PCI術(shù)后仍有發(fā)生惡性心律失常、再梗死等不良心血管事件的風險［4］?！吨袊?jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》建議，PCI術(shù)后應(yīng)盡早開展康復(fù)運動以促進機體功能恢復(fù)，使患者最大獲益［5］。傳統(tǒng)康復(fù)運動以標準訓(xùn)練量為主，無法滿足不同患者的個性化康復(fù)需求。本研究旨在探討新型心臟康復(fù)訓(xùn)練在急性STEMI患者PCI術(shù)后的應(yīng)用效果，以期為臨床提供依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料

選取2020年6月至2021年12月于河池市人民醫(yī)院心內(nèi)科行急診PCI術(shù)的60例急性STEMI患者為對象進行前瞻性研究。（1）納入標準：①符合STEMI診斷標準，首次發(fā)?。虎谀挲g≤75歲；③發(fā)病12 h內(nèi)接受PCI術(shù)；④知情同意。（2）排除標準：①肝腎功能異常；②合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾??；③先天性心臟病、風濕性心臟病、心臟瓣膜病等；④合并精神疾病或認知障礙；⑤臨床資料不完整。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究通過河池市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（河醫(yī)倫審［2020］024號）。

2.方法

2.1.對照組 術(shù)后進行降脂、抗血小板聚集、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌、心電監(jiān)護等，依據(jù)《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后康復(fù)程序（試用稿）》［6］實施標準運動量的常規(guī)心臟康復(fù)訓(xùn)練。

2.2.觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合新型心臟康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：（1）Ⅰ期康復(fù)訓(xùn)練（住院期間）。①被動運動：緩慢翻身或坐起，強度為1METs；②主動運動：床上握拳、屈肘、直腿抬高，床旁坐位、站立，強度為2METs；③床旁行走：床旁原地10～15次踏步并緩慢行走30 m，3次/d，強度為2～3 METs；④走廊行走：沿病房走廊緩慢步行150 m，10 min/次，3次/d，強度為3 METs；⑤爬樓梯：上下樓梯2層，強度為4 METs。（2）Ⅱ期康復(fù)訓(xùn)練（出院后1個月）。①室內(nèi)行走：70～80 步/min，3次/d，15 min/次，強度為5 METs；②爬樓梯：上下樓梯3層，強度為6 METs；③戶外步行：70～80 步/min，3次/d，20 min/次，強度為7 METs。運動后應(yīng)適當放松，不能立即坐下或躺下。（3）Ⅲ期康復(fù)計劃（出院后2～6個月）。①戶外步行：70～80 步/min，3次/d，30 min/次，強度為8 METs；②步行+慢跑：步行與慢跑交替，步行1 min，慢跑30 s，3次/d，強 度為10 METs；③慢跑：20 min/次，3次/d，強度為12 METs。

3.觀察指標

（1）心功能：術(shù)前及術(shù)后6個月，采用多普勒超聲心動圖檢測患者心功能，記錄左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分數(shù)（LVEF）；6 min步行試驗（6MWT）評價患者運動耐力。（2）血管內(nèi)皮功能：術(shù)前及術(shù)后6個月，抽取患者清晨空腹外周血并分離血清，ELISA試劑盒測定血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標，包括內(nèi)皮素（ET-1）、一氧化氮（NO）。（3）不良心血管事件：記錄術(shù)后6個月不良心血管事件發(fā)生率，包括心律失常、心力衰竭、心絞痛、再梗死等。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.兩組一般資料比較

兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者一般資料比較

2.心功能

兩組術(shù)前LVESD、LVEDD、LVEF及6MWT比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。術(shù)后，觀察組LVESD、LVEDD低于對照組（均P＜0.05），LVEF、6MWT高于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者心功能比較（±s）

表2 兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者心功能比較（±s）

注：對照組開展傳統(tǒng)心臟康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合新型心臟康復(fù)訓(xùn)練；LVESD為左室收縮末期內(nèi)徑，LVEDD為左室舒張末內(nèi)徑，LVEF為左室射血分數(shù)，6MWT為6 min步行試驗

3.血管內(nèi)皮功能

兩組術(shù)前ET-1、NO水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。術(shù)后，觀察組ET-1水平低于對照組（P＜0.05），NO水平高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者血管內(nèi)皮功能比較（±s）

表3 兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者血管內(nèi)皮功能比較（±s）

注：對照組開展傳統(tǒng)心臟康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合新型心臟康復(fù)訓(xùn)練；ET-1為內(nèi)皮素，NO為一氧化氮

4.不良事件

觀察組不良心血管事件發(fā)生率低于對照組（χ2=4.812，P=0.028），見表4。

表4 兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者不良心血管事件發(fā)生情況比較[例（%）]

討 論

PCI術(shù)是STEMI的首選治療方案，可開通閉塞血管、恢復(fù)血流灌注、減輕心肌組織缺血/缺氧損傷。但PCI術(shù)后心肌缺血再灌注損傷、冠狀動脈微循環(huán)障礙等易引起心肌損傷加重，導(dǎo)致不良心血管事件發(fā)生風險增高［7］。以運動處方為核心的心臟康復(fù)是心血管疾病治療系統(tǒng)的重要組成，在歐美多國指南及專家共識中均被列為I級推薦（B級證據(jù)）［8］。大量臨床證據(jù)表明，PCI術(shù)后患者可從心臟康復(fù)運動訓(xùn)練中獲益，使動脈粥樣硬化發(fā)展進程延緩或抑制，術(shù)后1年內(nèi)猝死風險降低45%，全因病死率降低8%～37%，心血管病死率降低7%～38%［9-10］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組LVESD、LVEDD低于對照組（均P＜0.05），LVEF、6MWT高于對照組（均P＜0.05）。這表明新型心臟康復(fù)訓(xùn)練可改善STEMI患者PCI術(shù)后心功能，提高運動耐量，該結(jié)論與呂利群等［11］報道一致。研究顯示，長期、規(guī)律的運動訓(xùn)練能加強心肌收縮和舒張能力，改善心臟前負荷、后負荷；此外，運動訓(xùn)練還可改善心肌血流動力學，提高心肌代謝水平，進而改善PCI術(shù)后患者心功能［12-13］。本研究中，觀察組不良心血管事件發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示新型心臟康復(fù)訓(xùn)練模式具有較高的安全性，不會增加PCI術(shù)后不良心血管事件發(fā)生風險。

血管內(nèi)皮功能障礙可促使血栓形成，是誘發(fā)動脈粥樣硬化的始動環(huán)節(jié)［14］。PCI術(shù)中球囊擴張或支架置入均會對冠狀動脈造成不同程度損傷，使得炎癥因子和炎癥介質(zhì)大量釋放，引發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，加劇血管內(nèi)皮損傷，二者相互作用并形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致血管重構(gòu)及支架內(nèi)血栓形成［15］。研究證實，血管內(nèi)皮功能障礙與PCI術(shù)后心血管不良事件之間存在相關(guān)性［16-17］。ET-1是調(diào)節(jié)心血管功能的重要因子，可引發(fā)血管強烈收縮［18］。作為氣體信號分子，NO可擴張血管并對血管穩(wěn)態(tài)進行精密調(diào)控［19］。研究發(fā)現(xiàn)，當冠狀動脈內(nèi)皮功能受損時，血清ET-1表達增加，同時血清NO表達減少，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能失衡，從而加劇STEMI及心衰病情發(fā)展［20-21］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組ET-1水平低于對照組（P＜0.05），NO水平高于對照組（P＜0.05）。提示新型心臟康復(fù)訓(xùn)練能有效改善STEMI患者血管內(nèi)皮功能，減輕PCI術(shù)后血管內(nèi)皮損傷程度。

綜上所述，新型心臟康復(fù)訓(xùn)練有助于改善STEMI患者PCI術(shù)后心功能及血管內(nèi)皮功能，降低不良心血管事件發(fā)生率。