龐阿桃 杜巧婷 劉令令

河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450000

提倡母乳喂養(yǎng)是全球范圍內(nèi)比較關注的話題，但是目前全球范圍內(nèi)嬰兒6個月純母乳喂養(yǎng)率僅有37%左右［1］。研究發(fā)現(xiàn)，我國純母乳喂養(yǎng)率較低，并且存在地域性差異［2］。在我國，2013年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，我國6個月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率為20.8%，其中城市為19.6%，農(nóng)村為22.3%［3］。有學者認為，產(chǎn)后乳汁分泌不足是影響母乳喂養(yǎng)的主要因素［4］。研究表明，缺乳多發(fā)生在產(chǎn)后半個月內(nèi)，甚至可以發(fā)生在整個哺乳期［5］。其中產(chǎn)后缺乳最易發(fā)生在產(chǎn)后4～7 d，占53.9%，產(chǎn)后1周內(nèi)發(fā)生缺乳者占77%［6］。產(chǎn)后4d缺乳的產(chǎn)婦其在產(chǎn)后6周發(fā)生缺乳的風險是正常者的9.5倍［7］。國內(nèi)對于產(chǎn)婦缺乳的研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后缺乳的發(fā)生率占產(chǎn)婦的20%～30%，其中初產(chǎn)婦最為常見［8］。因此，如何降低產(chǎn)后缺乳的發(fā)生率是至關重要的，本研究基于臨床，制定剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后缺乳的中醫(yī)護理干預方案，滿足剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦順利母乳喂養(yǎng)的需求，縮短泌乳始動時間的同時增加乳汁分泌量，也為未來探索更理想的干預方法提供依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料

選取2021年8月至12月河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科二區(qū)收治的66例剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦作為研究對象進行前瞻性研究，按照隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為干預組34例和對照組32例。納入標準：（1）年齡20～45歲的剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦；（2）沒有其他并發(fā)癥及合并癥；（3）患者及家屬均知曉本研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并乳腺疾病及妊娠期并發(fā)癥者；（2）雙胎妊娠分娩者，包括自然妊娠和人工授精（IUI）、體外受精-胚胎移植（IVF-ET）術后妊娠；（3）伴有嚴重心、腦、肝、腎或其他嚴重疾病的患者；（4）解釋過后仍不愿意參與者。

本研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（2022HL-042）。

2.方法

2.1.對照組 實施常規(guī)的護理包括產(chǎn)房護理、產(chǎn)后宣教及飲食指導3個方面。（1）產(chǎn)房護理：在新生兒娩出后，助產(chǎn)士將嬰兒放于母親胸前，與母體充分接觸，建立母嬰親子感情，同時使嬰兒保持持續(xù)吮吸狀態(tài)，增強嬰兒吮吸反射、產(chǎn)婦泌乳反射。（2）產(chǎn)后宣教：產(chǎn)婦生產(chǎn)完，最主要的任務是能夠順利進行母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)婦排氣后鼓勵其進食并堅持讓嬰兒進行吮吸刺激，24 h內(nèi)吮吸次數(shù)達到8次以上，病房內(nèi)的宣教極為重要，責任護士對產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)的重要性及新生兒相關護理知識宣教；告知產(chǎn)婦關于產(chǎn)后子宮復舊的重要性，使其積極配合產(chǎn)后護理。（3）飲食指導：對產(chǎn)婦的飲食進行相應的指導，多吃有助于排氣及營養(yǎng)豐富的食物、新鮮的瓜果蔬菜，7 d內(nèi)注意不吃油膩的食物，忌食生冷辛辣食物。

2.2.干預組 除了實施常規(guī)的術前及術后護理外，同時也實施剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦中醫(yī)護理方案，具體內(nèi)容如下。（1）評估。①乳房評估：評估乳房因素對乳汁分泌及母乳喂養(yǎng)的影響；②新生兒評估：判斷新生兒是否可以參與“早吸吮”；③疼痛評估：產(chǎn)婦麻藥過后，評估其傷口疼痛及會陰部情況，以防止生理疼痛影響乳汁的分泌。（2）知識宣教。①產(chǎn)婦合理使用鎮(zhèn)痛藥、勤翻身、防腹脹、注意尿量的測量，保持會陰部及腹部切口的清潔，不可進食大量蔗糖、豆?jié){、牛奶等脹氣食物；②對產(chǎn)婦及家屬進行母乳喂養(yǎng)的重要性及產(chǎn)后缺乳的危害性宣教。（3）中醫(yī)特色治療。①腕踝針治療。腕踝針進針部位：根據(jù)腕踝針的分區(qū)特點，選取下1（踝部靠跟腿內(nèi)緣）、下2（踝部內(nèi)側(cè)面，靠脛骨后緣）作為進針部位。腕踝針進針手法：操作者左手固定進針點上部，右手拇指在下，食、中指在上夾持針柄，針與皮膚呈30°，快速刺入皮下。應用0.25 mm×25.00 mm的一次性無菌針灸針，常規(guī)消毒后，選穴為踝部下1、下2，用3指持針柄，針體與皮膚呈30°，循縱的直線方向沿皮下進針，進針長度一般為30 mm，要求不出現(xiàn)酸、麻、脹、痛等感覺，若患者產(chǎn)生酸麻、酸脹、酸沉感時，說明針體已經(jīng)深入患者筋膜下層，即進深度超過預期，需要進行調(diào)整。留針時間為1～2 h，1次/d。實施操作的護理人員進行專業(yè)培訓，治療時腕踝針的進針部位、進針手法、進針方法一致。②中藥濕敷法。藥方成分：路路通、漏蘆、丹參、王不留行（炒）、瓜蔞。產(chǎn)婦取仰臥位，將上述藥物研粉裝入特制棉布袋中，浸潤濕透后，放入微波爐加熱3～5 min，溫度升至45～50 ℃即可，將其熱敷于患者雙側(cè)乳房，包裹保鮮膜防止散熱，根據(jù)其自我耐受程度翻轉(zhuǎn)或移動塌漬包，注意觀察患者皮膚紅暈程度，避免燙傷。③雙乳房手指點穴按摩治療。穴取膻中、缺盆、天溪、乳根、屋翳、鷹窗、靈墟、神封、步廊等穴位，產(chǎn)婦取仰臥位或坐位，研究者用拇指在相應穴位按順時針輕揉，力度根據(jù)患者皮膚和耐受程度進行調(diào)節(jié)，一般以微微發(fā)紅為準；若乳房有硬塊腫痛者，按摩前抖動乳房，乳房硬塊處環(huán)形輕揉，然后五指梳抓乳房，按摩放松乳房，自一側(cè)乳房基底部各部位向乳頭方向按摩推壓乳腺管至乳暈，手法由輕到重，反復8～10遍，直至有少量乳液排出，最后放松乳房。每次每個治療25～30 min，2次/d。（4）心理護理：增加人文關懷，指導產(chǎn)婦保持心情平和，不急躁、心胸開闊，自我安慰及護理人員的開導，可以通過聽音樂、看書轉(zhuǎn)移注意力，使產(chǎn)婦處于心情愉悅的狀態(tài)。（5）隨訪：產(chǎn)后2周訪問產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)情況，是否為純母乳喂養(yǎng)及是否發(fā)生缺乳情況，以便及時治療。

3.療效觀察

（1）泌乳素值測定：兩組產(chǎn)婦分別在方案實施前及實施后進行泌乳素值的測定。（2）泌乳始動時間：隨時觀察兩組產(chǎn)婦的第1次產(chǎn)生乳汁的時間。（3）各時段泌乳量評分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》，結(jié)合喂養(yǎng)情況，分4個等級評分，分別為乳汁充足（3分）、乳汁量中（2分）、乳汁量少（1分）及無乳汁（0分）。（4）純母乳喂養(yǎng)率：觀察并記錄產(chǎn)婦干預前與干預后及干預組與對照組純母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)及人工喂養(yǎng)占比的對比。

4.統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計軟件采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計，計量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，若為非正態(tài)總體，采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.一般資料調(diào)查分析

本研究根據(jù)納入標準及排除標準選定研究對象共66例，其中干預組34例，對照組32例。干預組與對照組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦一般資料調(diào)查分析

2.泌乳素值變化及泌乳始動時間比較

結(jié)果顯示，實施剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦中醫(yī)護理方案前，兩組產(chǎn)婦泌乳素值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實施方案后，干預組的泌乳素值明顯高于對照組（P＜0.05）；同時與對照組相比，干預組泌乳始動時間明顯短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦泌乳素值及泌乳始動時間比較（±s）

表2 兩組剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦泌乳素值及泌乳始動時間比較（±s）

注：干預組實施常規(guī)護理聯(lián)合剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦中醫(yī)護理方案，對照組給予常規(guī)護理

3.各時段泌乳量變化

干預后，干預組24 h以內(nèi)泌乳量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，干預組24～＜48 h、48～＜72 h、72～96 h泌乳量評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦不同時間段泌乳量評分比較（分，±s）

表3 兩組剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦不同時間段泌乳量評分比較（分，±s）

注：干預組實施常規(guī)護理聯(lián)合剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦中醫(yī)護理方案，對照組給予常規(guī)護理

4.兩組母乳喂養(yǎng)率比較

實施中醫(yī)護理干預方案后，干預組與對照組的純母乳喂養(yǎng)人數(shù)比較，其中干預組純母乳喂養(yǎng)人數(shù)32人，占94.12%，混合喂養(yǎng)人數(shù)2人，占5.88%；對照組純母乳喂養(yǎng)人數(shù)20人，占62.50%，混合喂養(yǎng)人數(shù)8人，占25.00%，人工喂養(yǎng)人數(shù)4人，占12.50%。見表4。

表4 兩組剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率比較[例（%）]

討 論

產(chǎn)后缺乳是指在哺乳期產(chǎn)婦乳汁分泌甚少或全無為主要臨床表現(xiàn)的病癥，亦稱“乳汁不行”或“乳汁不足”［9］。若產(chǎn)婦產(chǎn)后進行純母乳喂養(yǎng)，能夠增強嬰兒機體免疫力、降低嬰兒猝死發(fā)生風險、提升嬰兒智力、減少孩童期肥胖、減少免疫性疾病的發(fā)生等［10］。

泌乳素是由腦垂體所分泌的一種多肽激素，在哺乳期分泌旺盛，具有促進乳腺分泌以及泌乳的作用［11］。有研究報道，分娩期間的醫(yī)療干預措施，包括剖宮產(chǎn)術、硬膜外鎮(zhèn)痛和輸注合成催產(chǎn)素可能會對母乳喂養(yǎng)的開始產(chǎn)生負面影響，這些醫(yī)療干預可能通過影響催產(chǎn)素在分娩和分娩過程中的釋放和作用而抑制泌乳素的釋放，從而影響乳汁分泌［12-15］。本研究實施護理方案前獲得的泌乳素值，干預組與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預組實施常規(guī)護理聯(lián)合剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦中醫(yī)護理方案后，同一時間段測得，泌乳素值明顯高于對照組。這可能是由于中醫(yī)特色適宜技術，包括腕踝針的鎮(zhèn)痛作用、中藥塌漬包疏通乳腺管作用、手指點穴按摩刺激乳腺管及乳頭的神經(jīng)末梢，興奮傳遞給垂體前葉，有助于催乳素的分泌［16-18］。同時觀察泌乳始動時間，干預組的泌乳始動時間明顯短于對照組，這與泌乳素水平的升高有顯著關系。

有研究顯示，泌乳量對于產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)來說，泌乳量越多，母乳喂養(yǎng)成功率也越高［19］。純母乳喂養(yǎng)能夠減少其他慢性疾病包括糖尿病（1型和2型）、肥胖、高血壓、心血管疾病、高脂血癥和某些類型的癌癥［20］。同時，純母乳喂養(yǎng)對母嬰的心理產(chǎn)生深遠的影響。研究結(jié)果顯示母乳喂養(yǎng)影響兒童的大腦、認知和社會情感發(fā)展，在母親方面，母乳喂養(yǎng)也會影響情緒、情感、壓力［21］。在既往研究中，證明了對剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦實施針對性的中醫(yī)護理早期干預是有效果的［22］。不同時間段泌乳量評分可以直觀的展現(xiàn)出產(chǎn)婦每天乳汁的分泌情況，實施方案后的24 h內(nèi)，兩組泌乳量評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預24～＜48 h、48～＜72 h及72～96 h后，干預組的泌乳量評分均明顯高于對照組。同時，干預組純母乳喂養(yǎng)率（94.12%）明顯高于對照組（75.00%）。說明剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦中醫(yī)護理方案的應用，使產(chǎn)婦的泌乳量得到保障，保證了嬰兒母乳的需要量，促進了母嬰之間的情感交流，同時純母乳喂養(yǎng)促進了嬰兒的生長發(fā)育，也減輕了家庭經(jīng)濟負擔［23］。

中醫(yī)護理適宜技術包括腕踝針、中藥濕敷治療、雙乳房手指點穴按摩治療等用于治療產(chǎn)后缺乳，效果顯著。腕踝針是從腕部和踝部取相應的點進行皮下針刺來治療疾病的一種針刺療法，具有疏通經(jīng)絡、調(diào)和臟腑功能的作用［24］。適用于多種痛癥，可以有效減輕產(chǎn)婦的宮縮痛、產(chǎn)后宮縮痛、會陰疼痛、乳房脹痛，提高患者的舒適度，增加患者滿意度等［25］。中藥濕敷是將多種藥材研成粉末裝入布袋中，并加熱后敷于胃脘部，適時來回或回旋運轉(zhuǎn)，刺激局部經(jīng)絡穴位，讓藥性進入經(jīng)絡、血脈，從而達到溫經(jīng)通絡、活血行氣、散寒、止痛等作用，促進腸蠕動，減輕術后引起的腹脹、腹痛［26-27］。雙乳房手指點穴：是在患者體表的腧穴上，運用梳法、按揉法、捏拿法等不同手法，促使乳腺導管通暢，乳腺腺葉分泌乳汁的一種手法，刺激乳房局部、疏通經(jīng)絡、活血祛瘀，達到通暢乳腺導管、分泌乳汁的功效，可以有效幫助產(chǎn)婦早期疏通乳腺管，促進乳汁分泌，提高母乳喂養(yǎng)成功率［28-30］。

綜上所述，剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦中醫(yī)護理方案的實施，能夠有效促進泌乳素的升高，縮短產(chǎn)婦的泌乳始動時間，增加泌乳量，提高純母乳喂養(yǎng)率，減輕家庭經(jīng)濟負擔。