楊愛萍 邢艷紅

椎管內(nèi)麻醉穿刺或置管導(dǎo)致硬脊膜破裂可引起嚴(yán)重的硬膜穿刺后頭痛 （Postdural puncture headache，PDPH），表現(xiàn)為體位性、遲鈍疼痛或陣發(fā)性疼痛，常伴有畏光、聽力減退、惡心嘔吐等癥狀，發(fā)病率為2.5%～40.0%[1]。PDPH 臨床上常采用保守治療，包括臥床休息、輸液、止痛等，嚴(yán)重者可應(yīng)用硬膜外血補(bǔ)丁法（Epidural blood patch，EBP），約75%患者可獲得一定效果[2]，但其為有創(chuàng)操作，可能出現(xiàn)腦膜炎、馬尾綜合征以及感染等并發(fā)癥，所以很多患者拒絕該治療方案。近年來，蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯（Sphenopalatine ganglion block，SPGB）越來越受到關(guān)注，其為一種簡(jiǎn)單、無創(chuàng)的PDPH 治療方法[3]。國(guó)內(nèi)外有關(guān)SPGB 用于治療分娩鎮(zhèn)痛引起的PDPH報(bào)道較多，但關(guān)于非產(chǎn)婦的研究較少。我院泌尿科2例患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重PDPH，采用SPGB 取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1，女，25 歲，BMI 22.3kg/m2，ASA Ⅰ級(jí)。因“右側(cè)腰背部疼痛1 天，加重伴血尿2h”入院?；颊哂谌朐呵? 天無明顯誘因突發(fā)右側(cè)腰背部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，可放射至右側(cè)腹股溝區(qū)。入院前2h 疼痛加重伴肉眼血尿。患者既往無特殊病史，心肺查體及化驗(yàn)無異常。入院診斷：輸尿管結(jié)石，擬在硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道輸尿管激光碎石術(shù)。入室給予常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，心率78 次/min，血壓124/87mmHg，血氧飽和度99%。面罩吸氧并開放右上肢靜脈輸液。選擇L1～2間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，局麻后穿刺順利，負(fù)壓實(shí)驗(yàn)和阻力消失確定穿刺針在硬膜外腔后進(jìn)行置管，置入硬膜外導(dǎo)管深度3cm?；颊吒钠脚P位，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入1%利多卡因5ml，5min 后患者無明顯不適，循環(huán)呼吸穩(wěn)定，測(cè)定麻醉平面T10，追加0.375%羅哌卡因10ml 后測(cè)麻醉平面升至T8。手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢返回病房?；颊弋?dāng)天夜里出現(xiàn)嚴(yán)重的額枕部頭痛，坐位時(shí)加重，伴惡心嘔吐、聽力減退等，考慮患者出現(xiàn)PDPH。給予臥床休息、輸液、止痛等保守治療，頭痛仍未緩解，此時(shí)患者NRS 評(píng)分為9 分。與患者及家屬溝通后，拒絕行EBP 而接受SPGB 治療。

病例2，男，55 歲，BMI 24kg/m2，ASA Ⅱ級(jí)。因“進(jìn)行性排尿困難5 天，不能進(jìn)行排尿半天”入院?；颊呷朐呵? 天無明顯誘因出現(xiàn)排尿不暢伴尿頻、尿急，夜間排尿次數(shù)明顯增加。患者既往有高血壓病史，血壓最高160/90mmHg。其余實(shí)驗(yàn)室檢查和心肺查體均無異常。入院診斷：前列腺增生；高血壓（中危），擬腰麻下行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)。入室給予常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，心率64 次/min，血壓144/87mmHg，血氧飽和度96%。面罩吸氧并開始左上肢靜脈輸液。選擇L3～4間隙進(jìn)行腰麻穿刺，局麻后穿刺順利，注入0.5%布比卡因2ml，患者平躺后無明顯不適，循環(huán)呼吸穩(wěn)定，測(cè)定麻醉平面T10，手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢返回病房?；颊叩诙斐霈F(xiàn)嚴(yán)重的額枕部頭痛，坐位時(shí)加重，伴惡心嘔吐、畏光等，考慮患者出現(xiàn)PDPH。給予臥床休息、止痛等保守治療，頭痛仍未緩解，此時(shí)患者NRS 評(píng)分為8 分。與患者及家屬溝通后，接受SPGB 治療。

SPGB 具體方法[4]：患者取仰臥位，頸部伸展，鼻孔朝上。將一個(gè)空心棉簽浸泡在局麻藥溶液中（2%利多卡因和0.5%羅哌卡因1:1 混合），沿中鼻甲上緣插入患者鼻孔至鼻咽后壁。插入后，取注射器抽取上述局麻藥0.5ml 通過空心棉簽注入鼻腔。每個(gè)鼻腔大約注入1ml 局麻藥溶液，棉簽在鼻腔放置10min 后取出。術(shù)畢患者緩慢抬頭，并用NRS 評(píng)估頭痛程度（0 分表示無痛，10 分表示劇痛）。于患者阻滯后2、4、6、8、12、24、36、48 和72h 測(cè)定NRS評(píng)分。如果NRS 評(píng)分＞4 分，可再次進(jìn)行SPGB 操作。病例1 術(shù)畢NRS 評(píng)分由術(shù)前9 分降至2 分，6h后患者NRS 評(píng)分上升至6 分，重復(fù)進(jìn)行SPGB 后患者未再出現(xiàn)頭痛。病例2 術(shù)畢NRS 評(píng)分由術(shù)前8分降至1 分，8h 后患者NRS 評(píng)分上升至6 分，重復(fù)進(jìn)行SPGB 后患者未再出現(xiàn)頭痛（見圖1）。出院后1、2 周隨訪兩例患者均無癥狀。

圖1 兩例患者不同時(shí)間NRS 疼痛評(píng)分

2 討論

臨床上硬脊膜穿刺導(dǎo)致腦脊液丟失，引起腦脊液壓力突然下降出現(xiàn)PDPH。PDPH 發(fā)生機(jī)制可能由于腦組織、血液和腦脊液等顱內(nèi)容物處于恒定狀態(tài)，由于腦組織體積保持不變，當(dāng)腦脊液體積減少時(shí)，顱內(nèi)血腫增加[5]。隨著腦脊液體積的減少，腦內(nèi)腺苷受體激活引起靜脈和動(dòng)脈擴(kuò)張，產(chǎn)生傷害性刺激[6]。EBP 方法雖可以有效阻斷腦脊液滲漏，但可能發(fā)生炎癥反應(yīng)和神經(jīng)根壓迫，會(huì)引起患者腰背部疼痛和神經(jīng)根部疼痛，嚴(yán)重者導(dǎo)致硬膜下血腫、慢性粘連性蛛網(wǎng)膜炎和神經(jīng)異感。本研究中，告知2例患者家屬EBP 的風(fēng)險(xiǎn)和SPGB 的可能并發(fā)癥，患者及家屬理解治療風(fēng)險(xiǎn)并同意進(jìn)行SPGB。

蝶腭神經(jīng)節(jié)（Sphenopalatine ganglion，SPG）位于中鼻甲后側(cè)靠近蝶腭孔的兩側(cè)，呈倒置的四面錐形，是交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)細(xì)胞的集合，通常被稱為副交感神經(jīng)節(jié)[7]，直徑5mm，周圍有1～1.5mm 厚的結(jié)締組織和粘膜層覆蓋，因此局部麻醉藥可以輕易作用于神經(jīng)[8]，臨床上適用于治療叢集性頭痛、三叉神經(jīng)痛以及繼發(fā)性頭痛。近年來，有研究表明SPGB 是治療PDPH 的一種簡(jiǎn)單、微創(chuàng)的方法，其效果與EBP 相當(dāng)[9，10]。SPGB 治療PDPH 的作用機(jī)制不同于EBP，可能與腦血管收縮有關(guān)[11]。SPGB 鎮(zhèn)痛作用機(jī)制可能是當(dāng)腦脊液滲漏時(shí)SPG 被激活，通過向硬腦膜血管釋放乙酰膽堿、一氧化氮和血管活性腸肽導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張。這些化學(xué)物質(zhì)的釋放也可能增加血漿蛋白外滲和引起神經(jīng)源性炎癥，導(dǎo)致三叉神經(jīng)傷害感受器激活并導(dǎo)致頭痛[12]。故鼻內(nèi)給予利多卡因麻醉SPG 并阻斷信號(hào)傳導(dǎo)，可緩解PDPH 癥狀。雖然目前短效藥物利多卡因在作用期間持續(xù)緩解PDPH 癥狀的作用機(jī)制尚不清楚，但有報(bào)道這種阻滯在偏頭痛的治療中似乎有類似的延長(zhǎng)效果[8]。本研究2 例患者治療后均有復(fù)發(fā)情況，所以建議通過重復(fù)使用SPGB 技術(shù)和提高局麻藥物濃度以維持穩(wěn)定的阻滯效果[13]。首先，將利多卡因濃度增加到2%，延長(zhǎng)SPGB 持續(xù)阻滯時(shí)間，其治療效果較好，與Kent 等[9]研究結(jié)果一致。其次，增加長(zhǎng)效局麻藥物的使用，如布比卡因、羅哌卡因或丁卡因，考慮布比卡因的毒性較羅哌卡因大，所以采用0.5%羅哌卡因延長(zhǎng)阻滯時(shí)間。再次，如果PDPH 治療效果不佳，或者NRS＞4 分可以繼續(xù)重復(fù)該操作。本研究中，2 例患者在阻滯后6～8h 再次出現(xiàn)頭痛，重復(fù)SPGB 操作，兩次SPGB后NRS 評(píng)分下降，患者癥狀得到明顯緩解，且術(shù)后未復(fù)發(fā)。此外，2 例患者行SPGB 治療后未發(fā)生并發(fā)癥。有研究表明，行SPGB 的患者治療過程中會(huì)出現(xiàn)鼻部不適、咽喉麻木和惡心等癥狀，但這些不良反應(yīng)在術(shù)后24h 內(nèi)均消失，患者治療滿意度高[14]。因此，SPGB 是一種無創(chuàng)、簡(jiǎn)單、安全、耐受性好、并發(fā)癥發(fā)生率低的方法，值得在PDPH 患者中推廣。