王澤鵬 史創(chuàng)國 段磊 張春喜 馬歡

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，外科手術(shù)逐步向微創(chuàng)領(lǐng)域發(fā)展，在婦科腔鏡手術(shù)中，CO2氣腹的建立及頭低腳高的手術(shù)體位，會引起腹腔內(nèi)壓力升高、迷走神經(jīng)興奮及心血管應(yīng)激反應(yīng)增強等多種變化，影響患者呼吸及循環(huán)[1]。苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型的超短效γ-氨基丁酸A 型（GABA）受體阻滯劑，與咪達唑侖同屬于苯二氮卓類藥物，通過作用于GABA 受體產(chǎn)生中樞抑制效應(yīng)，是超短效水溶性鎮(zhèn)靜麻醉藥物，具有起效快，半衰期短，且代謝產(chǎn)物無活性，對呼吸、循環(huán)抑制輕，有特異拮抗劑氟馬西尼等優(yōu)點[2]，目前已廣泛應(yīng)用于無痛胃腸鏡檢查及無痛人流手術(shù)的麻醉鎮(zhèn)靜，并取得了較好效果，患者滿意度也較高[3，4]。但該藥用于全身麻醉誘導(dǎo)和維持的報道較少，本研究將苯磺酸瑞馬唑侖用于婦科腔鏡手術(shù)全麻誘導(dǎo)和維持，觀察其效果和不良反應(yīng)，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2022年4～7月在我院行全身麻醉下婦科腔鏡手術(shù)患者40 例，術(shù)前均常規(guī)進行血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等各項檢查。納入標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA 分級）Ⅰ～Ⅱ級；②年齡19～55 歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）18～28kg/m2；③無高血壓、冠心病，心功能Ⅰ～Ⅱ級，無糖尿病、嚴重器質(zhì)性肺??；④術(shù)前肝腎功能、電解質(zhì)大致正常；⑤血紅蛋白≥90g/L，血漿白蛋白≥25g/L；⑥麻醉時間≤3h。排除標準：①有精神病史或長期使用精神藥物者；②存在嚴重心、肺、肝、腎功能異?；驀乐匦哪X血管疾病者；③心率＜55 次/min 或有高度房室傳導(dǎo)阻滯者；④已知對研究所使用麻醉藥物過敏者；⑤有凝血功能障礙者；⑥腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者；⑦有藥物依賴者。所有患者均簽署包括麻醉同意書等各項知情同意書。

1.2 研究方法采用隨機數(shù)字表法將患者分為苯磺酸瑞馬唑侖組（R 組）和丙泊酚（P 組），每組20例；R 組：苯磺酸瑞馬唑侖誘導(dǎo)劑量6mg·kg-1·h-1，維持劑量1mg·kg-1·h-1；P 組：丙泊酚誘導(dǎo)劑量120mg·kg-1·h-1，維持劑量4mg·kg-1·h-1。兩組患者術(shù)前禁飲6h，禁食8h。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)護心電圖（ECG）、血壓（NIBP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）以及呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），用麻醉深度ConView 監(jiān)測儀監(jiān)測患者意識指數(shù)（Ai）。開放外周靜脈通路并輸注常溫乳酸林格氏液，記錄HR、平均動脈壓（MAP）、SpO2及Ai。所有患者麻醉均由兩名高年資麻醉醫(yī)師完成，其中一位麻醉醫(yī)師進行核對信息、記錄時間及麻醉誘導(dǎo)給藥，另一位麻醉醫(yī)師完成面罩給氧輔助通氣、氣管插管并固定等操作。兩組患者分別按照誘導(dǎo)劑量微量泵泵注給藥，先靜脈給予舒芬太尼0.5μg/kg，待患者睫毛反射消失，Ai≤60 時，靜脈注射羅庫溴銨0.6mg/kg，待肌松完善下頦松弛后，視頻喉鏡輔助氣管插管并妥善固定，連接麻醉機進行機械輔助通氣，將潮氣量設(shè)置為6～8ml/kg，頻率設(shè)置為12～15 次/min，維持術(shù)中PETCO2在30～50mmHg。麻醉維持期間兩組患者分別按各自維持劑量進行微量泵泵注，同時瑞芬太尼以6～12μg·kg-1·h-1速度泵注，間斷給予羅庫溴銨3～5mg 以維持肌松。術(shù)中根據(jù)患者血壓及心率情況給予阿托品（當(dāng)HR＜50 次/min）及鹽酸麻黃堿6～10mg（當(dāng)MAP＜基礎(chǔ)值20%），必要時重復(fù)給藥。R 組術(shù)中維持Ai 值在35～60，必要時追加苯磺酸瑞馬唑侖，每次0.05mg/kg，間隔時間超過1min，且次數(shù)不超過3 次，若鎮(zhèn)靜深度仍不夠，則加用丙泊酚補救。手術(shù)結(jié)束前30min 停止追加羅庫溴銨，靜脈給予帕瑞昔布鈉40mg 疼痛轉(zhuǎn)化，手術(shù)結(jié)束縫皮開始，停止輸注苯磺酸瑞馬唑侖和丙泊酚，縫皮結(jié)束停止輸注瑞芬太尼，待患者自主呼吸建立，自然蘇醒后吸引口腔分泌物，拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后復(fù)蘇期間如有惡心嘔吐，給予托烷司瓊5mg 止吐。

1.3 觀察指標記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、意識消失時（T1）、氣管插管成功后（T2）、氣腹建立成功后（T3）、拔除氣管導(dǎo)管前（T4）、拔除氣管導(dǎo)管后3min（T5）的HR、MAP、Ai。記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)時間（從開始麻醉誘導(dǎo)至意識消失的時間），蘇醒時間（從手術(shù)縫皮即刻停止輸注麻醉藥物至患者蘇醒睜眼的時間）。觀察患者從手術(shù)室轉(zhuǎn)至復(fù)蘇室及轉(zhuǎn)運回病區(qū)期間有無躁動、惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較兩組患者年齡、BMI、手術(shù)時間、術(shù)中失血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s，n=20）

表1 兩組患者一般情況比較（±s，n=20）

組別年齡（歲） BMI（kg/m2）手術(shù)時間（min）術(shù)中失血量（ml）R 組 40.9±10.722.7±2.184.2±14.743.7±20.4 P 組 39.2±10.222.6±1.885.5±15.339.4±21.7 t1.78-1.773.63-4.33 P0.370.290.510.13

2.2 兩組患者血流動力學(xué)變化比較兩組患者組內(nèi)比較：兩組在T1 時MAP 較基礎(chǔ)值（T0）均明顯下降（P＜0.01），但下降范圍不超過20%，未進行升壓干預(yù)。T1、T2、T3、T4、T5 時患者HR 與基礎(chǔ)值（T0）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較：兩組患者在T0、T3、T4、T5 時HR、MAP 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。R 組在T1、T2 時MAP 較P 組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；R 組在T1、T2 時HR 低于P組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間點MAP、HR 比較（±s，n=20）

表2 兩組患者不同時間點MAP、HR 比較（±s，n=20）

注：與同組T0 比較，▲P＜0.01

指標T0T1T2T3T4T5 MAP（mmHg）R 組94.7±7.181.1±5.2▲89.7±6.884.5±6.795.3±8.191.2±7.9 P 組94.1±8.276.5±5.4▲86.3±7.285.3±6.393.8±7.489.7±7.3 t 1.653.132.824.290.961.89 P 0.170.04＜0.0010.230.160.09 HR（次/min）R 組74.4±7.559.2±6.662.4±8.369.7±7.687.6±9.775.4±6.7 P 組77.3±5.361.4±6.864.5±7.370.4±6.885.8±8.574.2±5.3 t 1.023.566.952.291.417.12 P 0.090.280.110.110.080.14

2.3 兩組患者Ai 值比較兩組患者在T1 及T2 時Ai 值均小于60，但R 組明顯高于P 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；R 組在T3、T4、T5 時Ai 值低于P組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。兩組患者在麻醉誘導(dǎo)及維持期間均未因麻醉深度不夠（Ai＞60）進行藥物補救。

表3 兩組患者不同時間點Ai 值比較（±s，n=20）

表3 兩組患者不同時間點Ai 值比較（±s，n=20）

組別T0T1T2T3T4T5 R 組95.5±2.9 45.7±6.1 48.0±8.2 48.4±7.1 83.2±6.7 88.5±6.7 P 組93.1±4.3 39.9±4.5 42.5±8.1 53.2±6.7 85.1±6.8 91.1±7.7 t3.181.080.762.101.332.28 P0.210.010.010.070.140.30

2.4 兩組患者麻醉誘導(dǎo)時間及蘇醒時間比較與P組相比，R 組患者麻醉誘導(dǎo)時間及蘇醒時間均明顯延長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者麻醉誘導(dǎo)時間及蘇醒時間比較（±s，n=20）

表4 兩組患者麻醉誘導(dǎo)時間及蘇醒時間比較（±s，n=20）

組別麻醉誘導(dǎo)時間（s）蘇醒時間（s）R 組133.7±17.3935.8±121.3 P 組103.2±15.9745.3±119.6 t/F1.763.29 P＜0.0010.02

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較兩組患者復(fù)蘇期間均無躁動，R 組患者有4 例發(fā)生惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.0%，P 組患者有3 例發(fā)生惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.13，P=0.176）。

3 討論

為滿足當(dāng)今舒適化醫(yī)療的需求，外科在微創(chuàng)和快速康復(fù)的理念下飛速發(fā)展，相應(yīng)地對圍術(shù)期麻醉提出了較高要求，不僅要保證手術(shù)順利完成，還要力求保障患者圍術(shù)期安全和快速恢復(fù)。麻醉的發(fā)展除技術(shù)提升外，在一定程度上需要依賴設(shè)備和麻醉藥物的更新，隨著各種新型麻醉藥物的不斷推出，快速康復(fù)理念在圍術(shù)期麻醉管理期間得到較好的實施。婦科腔鏡手術(shù)雖屬常見的微創(chuàng)手術(shù)，但由于CO2氣腹壓力及特殊的頭低腳高手術(shù)體位，對呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及血流動力學(xué)產(chǎn)生了較大影響[5]，而且術(shù)后CO2吸收導(dǎo)致高碳酸血癥，增加術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。此類手術(shù)的全身麻醉因考慮靜吸復(fù)合麻醉產(chǎn)生的麻醉廢氣二次污染等因素，目前多采用全憑靜脈麻醉，用于麻醉維持的鎮(zhèn)靜藥物主要有丙泊酚、依托咪酯及咪達唑侖，但丙泊酚會引起注射痛、低血壓，依托咪酯長時間輸注會導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能抑制[6]，咪達唑侖代謝產(chǎn)物有活性，麻醉恢復(fù)時間長，麻醉深度的可控性差[7]。

苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型靜脈麻醉藥，作用于GABA 受體，具有特殊藥代動力學(xué)特性：經(jīng)體內(nèi)的非特異性酯酶代謝，代謝產(chǎn)物基本無活性，不易蓄積，并且有特異拮抗劑氟馬西尼[8]。目前已廣泛應(yīng)用于門診手術(shù)及檢查的程序化鎮(zhèn)靜，并于2022年3月完成全身麻醉誘導(dǎo)和維持的Ⅲ期臨床試驗，獲得臨床適用許可。研究發(fā)現(xiàn)用0.2mg/kg 瑞馬唑侖進行全麻誘導(dǎo)時，麻醉深度不夠，在進行氣管插管時BIS 值和血壓均明顯升高，需追加藥物補救，而用0.4mg/kg 瑞馬唑侖誘導(dǎo)插管時，低氧血癥發(fā)生率較高[9]。另一項研究表明瑞馬唑侖用于全身麻醉誘導(dǎo)時，患者意識消失時間與用藥劑量呈反比[10]。

本研究結(jié)果表明，苯磺酸瑞馬唑侖和丙泊酚一樣可以滿足婦科腔鏡手術(shù)的麻醉深度要求，術(shù)中未出現(xiàn)血流動力學(xué)劇烈波動，麻醉深度意識指數(shù)一直維持在滿意水平，在各個手術(shù)及麻醉操作強刺激節(jié)點，未出現(xiàn)劇烈波動。與丙泊酚比較，苯磺酸瑞馬唑侖對循環(huán)影響輕微，在意識消失時和氣管插管后即刻苯磺酸瑞馬唑侖組的MAP 和Ai 值較丙泊酚組均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但均在正常范圍內(nèi)，無需追加藥物干預(yù)，考慮為丙泊酚對心血管抑制，引起外周血管擴張、血壓下降導(dǎo)致，說明苯磺酸瑞馬唑侖對循環(huán)抑制較輕，安全性更高，與丙泊酚相比更有優(yōu)勢。本研究中，苯磺酸瑞馬唑侖組平均麻醉誘導(dǎo)時間較丙泊酚組延長約30s（P＜0.05），在麻醉復(fù)蘇期間，兩組患者均自然蘇醒，但苯磺酸瑞馬唑侖組平均蘇醒時間較丙泊酚組延長約190s（P＜0.05），與周玉等[11]研究結(jié)論有所不同，考慮本研究采用苯磺酸瑞馬唑侖固定劑量進行全麻誘導(dǎo)及維持，并未用氟馬西尼拮抗，而后者采用誘導(dǎo)劑量為0.15～0.35mg/kg，維持劑量為0.3～1.0mg·kg-1·h-1，且實驗組中應(yīng)用氟馬西尼拮抗，在手術(shù)時間及瑞馬唑侖總消耗量等方面無法比較，需要進一步研究證實。兩組在不良反應(yīng)方面僅觀察蘇醒期間躁動及惡心嘔吐，均無明顯差異，苯磺酸瑞馬唑侖及丙泊酚均能給予患者滿意的鎮(zhèn)靜。丙泊酚能抑制中樞的催吐化學(xué)感受區(qū)從而減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，本研究中，苯磺酸瑞馬唑侖組與丙泊酚組惡心嘔吐發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，但并不能說明苯磺酸瑞馬唑侖有類似止吐作用，也需要進一步研究證實。

本研究不足之處：樣本量少，研究結(jié)果代表性有限；已知丙泊酚注射痛發(fā)生率較高，未對苯磺酸瑞馬唑侖進行該方面的觀察，缺乏相關(guān)研究結(jié)果。

綜上所述，苯磺酸瑞馬唑侖能夠為婦科腔鏡手術(shù)提供安全、有效的鎮(zhèn)靜，與丙泊酚相比苯磺酸瑞馬唑侖對循環(huán)抑制較輕。