徐凱 何磊 李瑞 田園

結(jié)直腸癌是世界上癌癥死亡的主要原因之一，根據(jù)2020年全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計，每年新診斷病例超過190 萬，使結(jié)直腸癌成為第三大常見癌癥和第二大與癌癥相關(guān)的死亡原因，每年有超過90 萬人死亡，僅次于肺癌[1]。手術(shù)是唯一有可能治愈結(jié)直腸癌的方法，盡管診斷技術(shù)和治療方案有所提升，但仍有19%～30%的患者會出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥[2]，對患者術(shù)后早期恢復(fù)、預(yù)后、住院費用和輔助化療時機均有影響[3]。因此評估結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險是改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后的首要任務(wù)之一。通過宿主-腫瘤相互作用產(chǎn)生的全身炎癥反應(yīng)是目前公認(rèn)的第七個癌癥標(biāo)志，與各種惡性腫瘤的發(fā)展和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[4]?；谶@一認(rèn)識，許多研究報道了可用于評估腫瘤預(yù)后的炎癥標(biāo)志物，如C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血小板與淋巴細(xì)胞比值（Platelet to lymphocyte ratio，PLR）、C 反應(yīng)蛋白與白蛋白比值（C-reactive protein to albumin ratio，CAR）等[5～7]。淋巴細(xì)胞與C 反應(yīng)蛋白比值（Lymphocyte to C-reactive protein ratio，LCR）是一種新的判斷腫瘤預(yù)后的炎癥標(biāo)志物，已有研究表明其與某些腫瘤的預(yù)后有關(guān)[8]。另外，在最近的一項研究中，低LCR和高NLR 預(yù)示COVID-19 患者預(yù)后不良和住院高死亡率[9]。然而，術(shù)前LCR 是否能夠預(yù)測結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥及其相對于傳統(tǒng)炎癥標(biāo)志物的優(yōu)勢尚不清楚。本研究分析術(shù)前LCR 與結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性，并比較術(shù)前LCR 與傳統(tǒng)炎癥標(biāo)志物對結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值，以期幫助臨床醫(yī)生識別手術(shù)高?；颊撸⒃趪中g(shù)期間選擇合適的治療方案。

1 材料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2018年12月～2021年12月于我院胃腸外科行根治性結(jié)直腸癌手術(shù)患者119 例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性結(jié)直腸癌，未接受術(shù)前放化療，腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移，未合并其他惡性腫瘤；②患者基本信息和實驗室檢查數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在持續(xù)性感染者；②術(shù)前存在自身免疫性疾病和血液病者；③急診手術(shù)者。

1.2 一般資料收集通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、術(shù)前合并癥、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、腫瘤位置、腫瘤分化程度及腫瘤分期。所有患者均在術(shù)前1 周內(nèi)采集血樣，實驗室檢查包括術(shù)前淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞計數(shù)、血小板、血清白蛋白、CRP、腫瘤指標(biāo)等。

1.3 手術(shù)方法所有手術(shù)均由科室同一組經(jīng)驗豐富醫(yī)師團隊完成，手術(shù)方式采用腹腔鏡或開腹手術(shù)，所有手術(shù)均在腹部放置引流管。患者常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前30min 靜脈滴注抗生素預(yù)防用藥，對手術(shù)時間超過3h 者加用一次?；颊咝g(shù)后均給予抗生素和低分子肝素治療。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥觀察術(shù)后并發(fā)癥定義為出院前或手術(shù)后30d 內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥包括手術(shù)（腹腔膿腫、吻合口漏、傷口感染、出血、腸梗阻、胰腺炎、胰瘺）和非手術(shù)（肺炎、肺不張、急性心肌梗死、尿路感染、急性腎功能衰竭、肺栓塞等）兩種。其中Clavien-Dindo 分級系統(tǒng)用于術(shù)后并發(fā)癥的分類，Ⅰ～Ⅱ級定義為輕度并發(fā)癥，Ⅲ～Ⅳ級定義為重度并發(fā)癥[10]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；將具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行多因素Logistic 二元回歸分析確定結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線判斷LCR 是否可以用于預(yù)測結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥，計算曲線下面積（AUC）和95%置信區(qū)間，以AUC ≥0.8 為具有較高的診斷準(zhǔn)確性，用約登指數(shù)確定LCR 的最佳截點值，計算其敏感度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及術(shù)前實驗室檢查比較本組共有35 例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為29.41%（35/119），其中包括感染相關(guān)的并發(fā)癥（肺炎、手術(shù)部位感染、腹腔膿腫等）21 例，吻合口漏5例，胸腔或腹腔積液8 例，1 例死亡。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、ASA 分級、手術(shù)時間、術(shù)前中性粒細(xì)胞計數(shù)、CRP、白蛋白、CEA、LCR、NLR 是結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。見表1。

表1 結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥危險因素的單因素分析

續(xù)表1

2.2 術(shù)后并發(fā)癥多因素Logistic 回歸分析由于中性粒細(xì)胞計數(shù)、CRP 與NLR、LCR 存在共線性，予以排除，將其余具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic 二元回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)前LCR、白蛋白、CEA、年齡、手術(shù)時間是結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。見表2。

表2 結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的Logistic 多因素分析

2.3 術(shù)前LCR 預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的ROC 曲線分析及與其他變量的比較繪制術(shù)前LCR、NLR 和CRP 預(yù)測結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的ROC 曲線（見圖1）。LCR 的曲線下面積最大（0.840），陽性預(yù)測值最高（62.79%），表明LCR 對結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測準(zhǔn)確度優(yōu)于NLR 和CRP。其中LCR 取約登指數(shù)最大值為0.581，與其對應(yīng)的LCR 截點值為0.34，對應(yīng)的敏感度為77.10%，特異性為81.00%。見表3。

圖1 術(shù)前LCR、NLR、CRP 對結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測的ROC 曲線

表3 各指標(biāo)對結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測效力分析

3 討論

結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生會導(dǎo)致治療費用增加、住院時間延長、長期生存率下降，嚴(yán)重時造成患者死亡。本研究顯示，結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為29.41%（35/119），與Zhuang 等[2]的研究結(jié)果相近。目前臨床中越來越多研究表明，術(shù)前全身炎癥反應(yīng)是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素[5～8]。因此本研究探討術(shù)前LCR 及其他相關(guān)炎癥標(biāo)志物與結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性，為臨床治療提供參考，提高患者生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后，同時也符合加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念[11]。

淋巴細(xì)胞在免疫監(jiān)視中起重要作用，腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞是宿主的細(xì)胞毒性免疫反應(yīng)發(fā)揮抗腫瘤作用的關(guān)鍵指標(biāo)，因此淋巴細(xì)胞減少可反映惡性腫瘤患者免疫功能低下和預(yù)后不良[12，13]。C 反應(yīng)蛋白是反映全身炎癥反應(yīng)的血清標(biāo)志物，其水平隨著創(chuàng)傷、感染、缺血和惡性腫瘤的反應(yīng)而升高，有研究表明術(shù)前C 反應(yīng)蛋白水平升高與惡性腫瘤預(yù)后不良及圍手術(shù)期并發(fā)癥有關(guān)[14，15]。LCR 作為一種新型的炎癥預(yù)測標(biāo)志物，基于機體炎癥及免疫狀態(tài)指標(biāo)來評估患者預(yù)后，術(shù)前低LCR 表明患者免疫反應(yīng)受損或全身炎癥反應(yīng)增強。最近的幾項研究表明，LCR 可作為結(jié)直腸癌、胃癌和肝癌的預(yù)后標(biāo)志物[8，16，17]。Yildirim 等[18]前瞻性分析了81 例胃癌和結(jié)直腸癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第5 天，與其他炎癥標(biāo)志物相比，LCR 在預(yù)測主要術(shù)后并發(fā)癥方面具有更高的診斷準(zhǔn)確性。在本研究中，基于119 例結(jié)直腸癌患者術(shù)前一般資料及各種炎癥標(biāo)志物，通過統(tǒng)計分析得出，術(shù)前LCR、CRP、NLR 等是術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)危險因素，其中術(shù)前LCR、白蛋白、CEA、年齡、手術(shù)時間是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。并應(yīng)用ROC 曲線將術(shù)前LCR 與CRP、NLR對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值進行對比，結(jié)果表明術(shù)前低LCR 對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值較高，與相關(guān)研究結(jié)果一致[8]。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究為單中心回顧性研究，不能完全排除術(shù)前其他混雜因素的影響。其次，納入病例有限，存在一定的選擇偏倚，未來需要大規(guī)模前瞻性研究來評估LCR 的預(yù)測價值。再次，有研究表明除術(shù)前LCR 外，術(shù)后LCR對腫瘤預(yù)后的預(yù)測也有較高的價值[19，20]，監(jiān)測術(shù)后LCR 評估其預(yù)后價值，是我們下一步研究重點。

綜上所述，對于術(shù)前LCR≤0.34、低白蛋白、CEA 升高的高齡結(jié)直腸癌患者，有必要在早期進行干預(yù)，制定更為合適的圍手術(shù)期治療策略，注意控制手術(shù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，從而縮短住院時間，減少住院費用。