孫拯 劉彥廷 羅然 李翔冀 鄧遠(yuǎn)國(guó) 田春雷

硬膜下積液是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，發(fā)病率為1.16%～10%[1]。由于缺乏典型癥狀或伴隨癥狀，硬膜下積液很容易被忽視或被其他情況掩蓋。部分患者后期可演變?yōu)槁杂材は卵[（Chronic subdural hematoma，CSDH）且可能需要手術(shù)治療。本研究回顧性分析我院神經(jīng)外科120 例硬膜下積液確診患者臨床資料，探討硬膜下積液演變?yōu)镃SDH 的危險(xiǎn)因素，為臨床防治提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月～2021年6月于我院神經(jīng)外科就診的120 例硬膜下積液患者臨床資料，符合硬膜下積液相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2，3]：①CT或MRI 掃描類似均勻的低密度區(qū)域?qū)挾龋?mm；②積液區(qū)CT 值＜20Hu；③CT 未見(jiàn)包膜強(qiáng)化。排除積液需要手術(shù)治療或入院后有其他需要特殊治療疾病者。硬膜下積液演變?yōu)镃SDH 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4，5]：①3周后CT 掃描出現(xiàn)硬膜下血腫；②顱骨CT 掃描呈略低或低密度影，CT 值＞20Hu；③MRI 在T1 和T2 加權(quán)圖像中均顯示特征性的信號(hào)變化。所有患者接受3 次以上CT 檢查?；颊咧心?3 例，女47 例，年齡18～87 歲，平均（51.6±21.5）歲。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法記錄首次CT 單側(cè)和雙側(cè)積液部位、積液CT 值、積液最大CT 厚度（顱骨內(nèi)板至腦表面的最大垂直距離）。此外，評(píng)估是否口服阿托伐他汀鈣片、是否使用抗血小板聚集藥物和抗凝劑以及是否有高血壓、糖尿病史。所有患者均隨訪半年。動(dòng)態(tài)進(jìn)行CT 檢查以了解積液的吸收、進(jìn)展和演變。根據(jù)積液是否演變?yōu)镃SDH 分為血腫組和非血腫組。采用單因素分析性別、年齡、部位、積液?jiǎn)坞p側(cè)、有無(wú)腦外傷史、有無(wú)高血壓、糖尿病史、是否口服抗血小板藥物、抗凝藥物、是否口服阿托伐他汀鈣片、積液最大CT 厚度、積液CT 值，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic 回歸分析，明確硬膜下積液演變?yōu)镃SDH 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。受試者工作特征（ROC）曲線分析危險(xiǎn)因素對(duì)硬膜下積液演變?yōu)镃SDH 的預(yù)測(cè)效能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用R 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示，應(yīng)用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素及多因素Logistic 回歸分析探討相關(guān)危險(xiǎn)因素。繪制受試工作者特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)硬膜下積液演變?yōu)镃SDH 的價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)ɑ=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較120 例硬膜下積液患者中26 例最終演變?yōu)镃SDH。120 例患者硬膜下積液厚度為3～17mm，平均（8.2±2.4）mm，積液CT 值為5～17Hu，平均（9.5±2.1）Hu。血腫組與非血腫組首次CT 檢查的積液CT 值、積液最大CT 厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余變量?jī)山M之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

續(xù)表1

2.2 影響硬膜下積液演變?yōu)镃SDH 的單因素分析積液最大CT 厚度、積液CT 值與硬膜下積液演變?yōu)镃SDH 有一定相關(guān)性（P＜0.05）。其他因素與硬膜下積液演變?yōu)镃SDH 無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 硬膜下積液演變?yōu)镃SDH 單因素分析

2.3 硬膜下積液演變?yōu)镃SDH 的多因素Logistic 回歸分析以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素硬膜下積液最大CT 厚度、積液CT 值為自變量，以是否發(fā)生CSDH 為因變量，進(jìn)一步行多因素Logistic 回歸分析顯示積液最大CT 厚度[OR=1.33，95%CI（1.08～1.64），P=0.008]和積液CT 值[OR=1.43，95%CI（1.10～1.86），P=0.007]是硬膜下積液演變?yōu)镃SDH 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 硬膜下積液演變?yōu)镃SDH 的多因素Logistic 回歸分析

2.4 積液最大CT 厚度和積液CT 值對(duì)硬膜下積液演變?yōu)镃SDH 的預(yù)測(cè)效能ROC 曲線分析顯示，硬膜下積液最大CT 厚度曲線下面積（AUC）為0.693，最佳截?cái)嘀禐?.5mm，積液CT 值A(chǔ)UC 為0.666，最佳截?cái)嘀禐?0.5Hu，表明積液最大CT 厚度、積液CT 值對(duì)硬膜下積液演變?yōu)镃SDH 具有一定的預(yù)測(cè)效能。見(jiàn)表4、圖1。

表4 硬膜下積液最大CT 厚度和積液CT 值對(duì)硬膜下積液演變?yōu)镃SDH 預(yù)測(cè)效能的ROC 曲線分析

圖1 ROC 曲線分析

3 討論

硬膜下積液的發(fā)病率相關(guān)報(bào)道差異較大，為8%～48%[6～10]。大多數(shù)硬膜下積液可自行吸收，部分進(jìn)展，少部分積液演變?yōu)镃SDH。目前其確切發(fā)病機(jī)制尚不明晰，有待進(jìn)一步研究。本研究回顧性分析120 例具有完整信息的硬膜下積液患者臨床資料，其中26 例演變?yōu)镃SDH。因此，分析硬膜下積液演變?yōu)镃SDH 的危險(xiǎn)因素，將有助于臨床早期檢測(cè)、干預(yù)和治療。

本研究以是否演變?yōu)镃SDH 分組，血腫組積液最大CT 厚度高于非血腫組，進(jìn)一步行單因素和多因素分析表明，積液最大CT 厚度是硬膜下積液向CSDH 演變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。ROC 曲線分析顯示：積液最大CT 厚度AUC 為0.693，95%CI（0.578～0.808），截?cái)嘀禐?.5mm，當(dāng)積液厚度大于8.5mm 時(shí)，其預(yù)測(cè)硬膜下積液演變?yōu)镃SDH 的敏感度為69.2%，特異性為68.1%。郭振宇等[11]認(rèn)為，積液密度和積液厚度是硬膜下積液轉(zhuǎn)化為CSDH 的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)論一致。硬膜下積液厚，代表積液量多，機(jī)體自然吸收積液的過(guò)程相對(duì)較長(zhǎng)，積液越厚，蛛網(wǎng)膜和硬腦膜之間的空間增加越多，對(duì)橋靜脈的牽拉越重，出血風(fēng)險(xiǎn)越高；積液越厚，吸收越慢，積液將在較長(zhǎng)一段時(shí)間持續(xù)存在。隨著積液性狀發(fā)生變化，可刺激硬腦膜，并形成一層薄被膜，膜內(nèi)新生血管形成后間斷性出血，并逐漸演變?yōu)镃SDH[12～15]。

本研究中單因素分析顯示，積液CT 值高的患者更容易演變?yōu)镃SDH，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。多因素Logistic 回歸分析也顯示，積液CT 值是硬膜下積液向CSDH 演變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=1.43，95%CI（1.10～1.86），P=0.007]。ROC 曲線分析提示積液CT 值的最佳截?cái)嘀禐?0.5Hu，如果積液CT 值≥10.5Hu，后期則很可能演變?yōu)镃SDH。與多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果一致[11，16，17]。積液CT 值代表積液中的血液和蛋白質(zhì)含量。積液CT值高表明積液中細(xì)胞成分含量多，蛋白質(zhì)含量高。腦脊液中的蛋白質(zhì)、細(xì)胞碎片在短時(shí)間內(nèi)堆積在硬膜下腔，降解后可產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)，炎癥趨化因子可促進(jìn)新包膜和血管的形成，新生血管的微血管出血會(huì)進(jìn)一步改變積液的性質(zhì)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，逐漸演變?yōu)镃SDH[12～16，18，19]。

曹德茂等[20]研究顯示，阿托伐他汀鈣片可以減少硬膜下積液向CSDH 的演變。另一項(xiàng)研究表明，阿托伐他汀鈣片不僅可以抑制膽固醇的合成，還可以顯著抑制炎癥反應(yīng)，阻斷炎癥因子誘導(dǎo)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和血管增殖，從而有效促進(jìn)硬膜下積液的吸收并減少向CSDH 的演變。本研究中，部分患者因血脂異常或心腦血管疾病聯(lián)合使用阿托伐他汀鈣片，但在單因素及多因素分析中，均未得出口服阿托伐他汀鈣片是硬膜下積液向CSDH 演變的保護(hù)性因素，其具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，首次CT 檢查的積液最大CT 厚度、積液CT 值高是硬膜下積液演變?yōu)镃SDH 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是硬膜下積液CT 厚度＞8.5mm，積液CT 值＞10.5Hu 的患者需要接受密切觀察隨訪和CT動(dòng)態(tài)復(fù)查，在發(fā)現(xiàn)積液進(jìn)展或演變后，需要早期干預(yù)和治療。然而，鑒于硬膜下積液演變?yōu)镃SDH 是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展、變化的過(guò)程，多數(shù)患者并無(wú)明顯癥狀，患者就診時(shí)間存在差異，臨床難以選擇相同時(shí)間點(diǎn)行首次及二次CT 檢查，首次CT 檢查的積液最大CT 厚度、積液CT 值可能存在偏倚，后期仍需更進(jìn)一步的研究。