鄒澤琛 王勇生

胸腔積液是臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨的醫(yī)療難題，據(jù)估計，每年大約有150 萬例患者進(jìn)展為胸腔積液[1]。同時，根據(jù)統(tǒng)計資料顯示，我國胸腔積液住院治療患者中約40%為結(jié)核性胸腔積液（TPE）[2]。胸腔積液的病因復(fù)雜多樣，且各類型胸腔積液因發(fā)病機理不同，導(dǎo)致診療方案也各有不同，因此明確胸腔積液性質(zhì)有利于早期治療方案的制定，對患者治療效果與預(yù)后均有較大影響。目前，臨床上鑒定胸腔積液性質(zhì)的主要手段大多是對胸腔積液常規(guī)、生化或分子標(biāo)志物的檢測（包括ADA、LDH、CEA、炎性因子等）。而在區(qū)分不同病因所致胸腔積液的方法中，微生物學(xué)和胸膜組織病理學(xué)一直是公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。近年來的研究表明，人外周血血小板和淋巴細(xì)胞比值（Platelet to lymphocytes ratio，PLR）水平、胸腔積液單個核細(xì)胞/白細(xì)胞（MNC/LEU）比值在胸腔積液鑒別診斷中具有一定的價值[4～6]。同時，胸腔積液ADA 也被證實有助于TPE 的診斷[7，8]?；诖?，本研究回顧性分析我院呼吸介入診療中心胸腔積液患者的外周血PLR 以及胸腔積液MNC/LEU 比值、ADA，以期為早期診斷TPE 提供方便快捷的檢測指標(biāo)。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院呼吸介入診療中心2019年2月～2022年4月確診并接受治療的80 例胸腔積液患者為研究對象，根據(jù)胸腔積液性質(zhì)分為結(jié)核性胸腔積液（TPE 組）、惡性胸腔積液（MPE 組）、肺炎旁胸腔積液（PPE 組）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診療資料完整；②符合《實用內(nèi)科學(xué)》[9]中有關(guān)胸腔積液的診斷標(biāo)椎，并通過胸腔鏡取活檢進(jìn)行病理檢測，確定胸腔積液類型；③均獲取初始段胸腔積液，明確為滲出性胸腔積液；④年齡≥18 周歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非首次發(fā)生胸腔積液者；②同時并發(fā)其他影響檢測結(jié)果的疾病（如肺栓塞，血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病等）；③入院前已接受過相關(guān)疾病治療者；④應(yīng)用過糖皮質(zhì)激素者；⑤臨床資料不完整者。

1.2 方法患者入院后與治療前均按常規(guī)方法進(jìn)行胸腔穿刺，抽取10ml 胸腔積液送檢。對每個送檢標(biāo)本進(jìn)行胸腔積液常規(guī)、生化指標(biāo)檢測，記錄胸腔積液MNC/LEU 比值，采用化學(xué)酶比色法計算ADA含量。收集患者入院后的初次血常規(guī)結(jié)果，并計算PLR。同時，以胸腔鏡下活組織檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，然后進(jìn)行觀察比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料呈正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗；呈偏態(tài)分布者采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（Q）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗。計數(shù)資料用n（%）表示，行卡方檢驗；相關(guān)性采用Spearman 分析。利用受試者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲線評估各指標(biāo)鑒別診斷TPE 的價值。應(yīng)用MedCalc 20.1.4軟件比較三項指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用與各項指標(biāo)單獨應(yīng)用的ROC 曲線下面積（AUC），以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較TPE 組、MPE 組與PPE 組患者性別、年齡比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

2.2 三組血常規(guī)指標(biāo)及NPR、NLR、LMR、PLR 水平比較PPE 組的白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞水平顯著高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；TPE組的單核細(xì)胞水平顯著高于MPE 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；TPE 組的血小板水平顯著高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

TPE 組的外周血NPR 顯著低于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；PPE 組的外周血NLR 顯著高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；MPE 組的外周血LMR 顯著高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；TPE 組的外周血PLR 顯著高于MPE組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組血常規(guī)及NPR、NLR、LMR、PLR 水平比較

2.3 三組胸腔積液MNC/LEU 比值、ADA、外周血PLR 水平比較PPE 組的胸腔積液MNC/LEU 比值顯著低于TPE 組、MPE 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；TPE 組的胸腔積液ADA 顯著高于PPE組、MPE 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；TPE 組的外周血PLR 顯著高于MPE 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組MNC/LEU 比值、ADA、外周血PLR 比較[M（Q）]

2.4 各指標(biāo)與胸腔積液ADA 水平的相關(guān)性Spearman 分析結(jié)果顯示，外周血PLR、胸腔積液MNC/LEU比值與胸腔積液ADA 呈正相關(guān)（r=0.474、0.355，P=0.000、0.001），外周血PLR 與胸腔積液MNC/LEU比值無相關(guān)性（r=0.114，P=0.313）。

2.5 各指標(biāo)對TPE 的預(yù)測價值ROC 曲線分析結(jié)果顯示，三項指標(biāo)聯(lián)合診斷的AUC 為0.977，且明顯優(yōu)于各指標(biāo)單獨檢測。見表4、圖1。

表4 MNC/LEU 比值、ADA、外周血RLR 單獨與聯(lián)合檢測對TPE 的預(yù)測價值

圖1 外周血PLR、胸腔積液MNC/LEU 比值、ADA 單獨與聯(lián)合應(yīng)用診斷TPE 的ROC 曲線

3 討論

TPE 是造成胸腔積液的主要原因之一，也是人體最常見的肺外結(jié)核形式[10]。目前在臨床上，胸腔積液抗酸桿菌涂片、結(jié)核分枝桿菌（MTB）培養(yǎng)和病理檢查陽性均是診斷TPE 性質(zhì)的主要手段。但是，MTB 在胸腔積液和胸膜組織中豐度較低，常導(dǎo)致MTB 培養(yǎng)陰性，且培養(yǎng)周期較長，延誤診治[11]。一項回顧性研究表明，痰培養(yǎng)、積液培養(yǎng)和胸膜活檢的診斷率為48%～79%[12]，可能會出現(xiàn)誤診、漏診。因此，尋找可靠、快速以及可廣泛開展的TPE 鑒別診斷方法，能夠有效提高早期TPE 診斷的有效率和準(zhǔn)確性。

本研究中，TPE 組患者年齡較其他兩組偏低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時，三組均為男性好發(fā)，其中TPE 組及PPE 組男女患者比例差異更大。根據(jù)這兩項結(jié)果可考慮本地區(qū)TPE 患者年齡普遍低于其他兩種滲出性胸腔積液患者且胸腔積液（尤其是非惡性胸腔積液）好發(fā)于男性可能。但是需要進(jìn)一步擴大樣本量并進(jìn)行多中心研究，以探索本地區(qū)患者年齡與性別在各類型胸腔積液中的差異。

血常規(guī)檢查是臨床最基本的血液檢驗項目，本研究除血常規(guī)檢查的基本指標(biāo)外，還將NPR、NLR、PLR 及LMR 納入研究，結(jié)果顯示，三組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但進(jìn)行ROC 曲線分析后發(fā)現(xiàn)，只有PLR 對診斷TPE 具有一定價值，AUC為0.710，且具有較高敏感度，特異性一般，其中TPE 組PLR 水平顯著高于MPE 組，而PPE 組與其他兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

研究證實[13，14]，胸腔積液ADA 在鑒別患者胸腔積液種類，尤其在發(fā)現(xiàn)TPE 上具有重要價值。本研究表明，在胸腔積液ADA 最佳臨界值為29.50U/L時，可使胸腔積液ADA 對診斷TPE 具有良好的敏感度（97.67%）和特異性（95.59%），與吳迪等[15]研究結(jié)果相似。在本研究中，TPE 組胸腔積液ADA 水平較MPE 組及PPE 組明顯較高，ROC 曲線分析也顯示胸腔積液ADA 對TPE 具有較高的診斷價值，與既往研究結(jié)論相似[13，14]，表明胸腔積液ADA 作為診斷TPE 的檢查指標(biāo)，具有較好的敏感度和特異性，可輔助診斷TPE。

TPE 的胸腔積液細(xì)胞計數(shù)一般會升高，發(fā)病早期多以中性粒細(xì)胞為主要的細(xì)胞類型，但隨著病情進(jìn)展，將變?yōu)榱馨图?xì)胞（主要是T 淋巴細(xì)胞）占優(yōu)勢[16]，故胸腔積液中單個核細(xì)胞占優(yōu)勢。有研究表明，TPE 的胸腔積液MNC/LEU 比值在臨界值為93.7% 時，診斷結(jié)核性胸膜炎（TBP）的敏感度、特異性和準(zhǔn)確率分別為64.83%、79.03% 和73.00%[4]。故認(rèn)為胸腔積液MNC/LEU 比值可能會成為診斷TBP 的一種新的、具有診斷價值的實驗室指標(biāo)[17]。本研究中，三組間比較發(fā)現(xiàn)PPE 組胸腔積液MNC/LEU 比值明顯低于TPE 組與MPE 組，而TPE 組與MPE 組則差異不顯著。同時，根據(jù)ROC 曲線分析可知胸腔積液MNC/LEU 比值對診斷TPE 有中等的診斷價值。因此，可認(rèn)為胸腔積液MNC/LEU 比值對于診斷TPE 具有一定潛力。

本研究經(jīng)過ROC 曲線分析后，發(fā)現(xiàn)外周血PLR、胸腔積液MNC/LEU 比值與ADA 對TPE 均具有診斷價值。同時，ADA 聯(lián)合其他指標(biāo)對TPE 進(jìn)行診斷的研究均提示以ADA 為代表的多指標(biāo)聯(lián)合診斷可提高對TPE 的診斷準(zhǔn)確性[17～19]。本研究還發(fā)現(xiàn)，外周血PLR、胸腔積液MNC/LEU 比值均與胸腔積液ADA呈正相關(guān)。因此，對上述指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測分析，結(jié)果表明胸腔積液ADA 聯(lián)合其余兩個指標(biāo)的AUC 為0.977，鑒定TPE 的敏感度為100.00%，特異性為97.29%，診斷準(zhǔn)確率為98.75%，均優(yōu)于單一指標(biāo)檢測。

綜上所述，胸腔積液ADA 與外周血PLR、胸腔積液MNC/LEU 比值聯(lián)合應(yīng)用能提高TPE 診斷的敏感度及特異性，對TPE 具有較高的診斷價值，相關(guān)指標(biāo)具備快速、成本低、損傷小、可用性強等優(yōu)勢，為臨床上鑒定胸腔積液性質(zhì)提供了新的手段和依據(jù)。同時，本研究也具有一定的局限性：首先，本研究納入MPE 患者未涉及淋巴瘤相關(guān)性MPE，這可能使得胸腔積液ADA 的鑒別效能變高，也可能為本研究結(jié)果聯(lián)合檢測診斷價值與ADA 診斷價值差異較小的主要原因，后續(xù)研究應(yīng)關(guān)注該類患者。同時，本研究為回顧性單中心研究，而不是同時進(jìn)行的橫斷面研究，且在研究中可能存在選擇偏倚。因此，本研究聯(lián)合診斷對TPE 的診斷準(zhǔn)確性需在后續(xù)的多中心與橫斷面研究中進(jìn)一步驗證。