黃伊 孫芳 張鍵鋒 楊坤 華海涌 陳偉

血吸蟲(chóng)病在我國(guó)是一種流行較廣、危害較大的寄生蟲(chóng)疾病，全國(guó)共12 個(gè)血吸蟲(chóng)病流行?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)），累計(jì)查出血吸蟲(chóng)病患者1 200 多萬(wàn)例，受威脅人口在l 億以上[1]；截至2021年底，全國(guó)仍有451 個(gè)血吸蟲(chóng)病流行縣（市、區(qū)）、27 571 個(gè)流行村，流行村總?cè)丝谶_(dá)7 325.06 萬(wàn)[2]。江蘇省于2019年已達(dá)到“傳播控制”標(biāo)準(zhǔn)[3]，但作為血吸蟲(chóng)病歷史重度流行區(qū)，全省有10 個(gè)市、71 個(gè)縣（市、區(qū)）曾流行血吸蟲(chóng)病，受威脅人口1 300 多萬(wàn)，歷史人群感染率最高達(dá)38.38%，病例數(shù)單年峰值為1970年的1 055 614 例，累計(jì)血吸蟲(chóng)病患者253 萬(wàn)例[4，5]。感染人群雖在不同時(shí)期均接受了病原學(xué)治療，實(shí)現(xiàn)了流行病學(xué)意義上的傳播阻斷，部分血吸蟲(chóng)感染者經(jīng)抗蟲(chóng)治療并無(wú)再次感染，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間仍可進(jìn)展為晚期血吸蟲(chóng)病，說(shuō)明血吸蟲(chóng)感染所造成的肝纖維化及病理?yè)p傷仍在持續(xù)[6]，其原因可能是細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失調(diào)所致的免疫學(xué)改變，然而這種改變是否波及人體糖類(lèi)和脂類(lèi)代謝，尚未見(jiàn)規(guī)模性調(diào)查報(bào)告，為此我們于2019年進(jìn)行了專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象在江蘇南部的蘇州市、江蘇中部的揚(yáng)州市和江蘇北部的鹽城市，采用分層整群抽樣，選取有明確血吸蟲(chóng)感染史并于當(dāng)時(shí)規(guī)范治療者，同時(shí)排除符合晚期血吸蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)者及合并嚴(yán)重自身免疫疾病者。

1.2 流行病學(xué)調(diào)查由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員面對(duì)面逐一詢問(wèn)調(diào)查對(duì)象的一般情況、血吸蟲(chóng)病史和其他相關(guān)病史等信息，完成調(diào)查表。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查血糖和血脂檢測(cè)由各地按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方法完成?？崭寡牵‵BG）≤6.1mmol/L；總膽固醇（TC）≤5.7mmol/L，甘油三酯（TG）≤1.7mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≤3.12mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≥1.04mmol/L。根據(jù)各檢測(cè)指標(biāo)的正常范圍，結(jié)合醫(yī)學(xué)常規(guī)，超過(guò)上限或低于下限且有臨床意義者判斷為陽(yáng)性。

1.4B超檢查測(cè)量肝臟質(zhì)地、肝左葉厚度及門(mén)靜脈主干內(nèi)徑。肝臟質(zhì)地分為4 級(jí)，0 級(jí)：正常；Ⅰ級(jí)：光點(diǎn)增粗，回聲增強(qiáng)，分布不均；Ⅱ級(jí)：較強(qiáng)光帶，多數(shù)網(wǎng)眼直徑≤20mm；Ⅲ級(jí)：密集強(qiáng)光帶，形成網(wǎng)狀支架，多數(shù)網(wǎng)眼直徑＞20mm，Ⅰ～Ⅲ級(jí)均為肝實(shí)質(zhì)異常。肝左葉厚徑≤60mm，門(mén)靜脈內(nèi)徑＜12mm 為正常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況本次調(diào)查共計(jì)3 086 例，蘇南、蘇中及蘇北分別為1 017 例、1 041 例及1 028 例，平均年齡（62.08±6.21）歲。男1 921 例（62.25%），身高（165.52±6.10）cm，體重（67.32±9.86）kg；女1 165例（37.75%），身高（154.73±5.79）cm，體重（59.11±9.19）kg。血吸蟲(chóng)病診治史中，病原學(xué)診斷2 997例（97.12%），免疫學(xué)診斷89 例（2.88%）。治療次數(shù)1 次者1 850 例（59.95%），2 次者797 例（25.83%），3次及以上者439 例（14.23%）。末次抗蟲(chóng)治療距今為（42.92±4.62）年，最長(zhǎng)者62年。有糖尿病史者9.69%（294/3033），高脂血癥者8.69%（262/3016）。B 超檢查：肝實(shí)質(zhì)異常者51.66%（1587/3072），肝左葉增厚者45.06%（1388/3080），門(mén)靜脈增寬者20.95%（645/3079）。

2.2 FBG 檢測(cè)結(jié)果FBG 均值為（5.73±1.53）mmol/L，陽(yáng)性者715 例（23.17%）。以性別、地區(qū)、職業(yè)分組，各組均值都在正常范圍，其中性別間無(wú)差異，地區(qū)間則由南至北呈明顯的遞降態(tài)勢(shì)，農(nóng)民較非農(nóng)民明顯低；以血吸蟲(chóng)感染常見(jiàn)病變結(jié)果如肝實(shí)質(zhì)變化、肝左葉增大及門(mén)靜脈增寬分組，則前兩組異常者均值明顯高于對(duì)應(yīng)正常者。FBG 陽(yáng)性率在性別及門(mén)靜脈內(nèi)徑兩組內(nèi)無(wú)明顯差異，其余各組內(nèi)均存在明顯差異，情況與均值相同。見(jiàn)表1、2。

2.3 血脂檢測(cè)結(jié)果TC、LDL-C、HDL-C 均值分別為（4.82±1.21）mmol/L、（2.64±0.73）mmol/L、（1.47±0.41）mmol/L，陽(yáng)性率依次為17.53%（541/3086）、22.50%（687/3054）、10.65%（327/3071）。分組觀察顯示，各組均值都在正常范圍，3 項(xiàng)指標(biāo)均值在組內(nèi)存在差異的組別有性別、地區(qū)、肝實(shí)質(zhì)，女性高于男性，蘇南＞蘇北＞蘇中，肝實(shí)質(zhì)異常者高于正常者；農(nóng)民及門(mén)靜脈內(nèi)徑正常者TC 均值相對(duì)較低，肝左葉厚徑組內(nèi)無(wú)差異。LDL-C 均值以農(nóng)民較低；HDL-C 均值以肝左葉正常者和門(mén)靜脈內(nèi)徑增寬者較高。TC 陽(yáng)性率為女性、非農(nóng)民及門(mén)靜脈內(nèi)徑增寬者相對(duì)較高，蘇南＞蘇北＞蘇中，LDL-C 陽(yáng)性率各組內(nèi)無(wú)差異，HDL-C陽(yáng)性率除女性高于男性外，其余各組內(nèi)無(wú)差異。

TG 均值為（1.79±1.80）mmol/L，高于正常值，陽(yáng)性者1 041 例（33.73%）。分組觀察均值，男性、女性均高于正常但組內(nèi)無(wú)差異，蘇北、蘇南及農(nóng)民高于正常且組內(nèi)存在差異；肝實(shí)質(zhì)正常者、肝左葉增厚者及門(mén)靜脈增寬者高于正常，組內(nèi)有差異。TG陽(yáng)性率在各組內(nèi)均無(wú)差異。見(jiàn)表1、2。

表1 血糖、血脂均值分組比較（mmol/L）

表2 血糖、血脂陽(yáng)性分組比較[n（%）]

3 討論

血吸蟲(chóng)病是一種免疫性疾病，對(duì)人體所致?lián)p傷主要是因蟲(chóng)卵抗原刺激，活化HSC，促使膠原蛋白合成增加及降解抑制，導(dǎo)致基質(zhì)蛋白沉積、肝纖維化形成，從而產(chǎn)生一系列臨床改變[7～9]，且經(jīng)過(guò)病原學(xué)治療，部分患者病情仍可持續(xù)變化，最終可發(fā)展至以門(mén)靜脈高壓癥為特征的晚期血吸蟲(chóng)病，說(shuō)明血吸蟲(chóng)感染所致患者免疫病理性損傷的最主要靶器官是肝臟。肝臟是葡萄糖生成和儲(chǔ)存的主要器官，通過(guò)調(diào)節(jié)糖原合成與分解、糖異生等途徑在葡萄糖穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[10]，研究證明肝源性糖尿?。℉D）隨著慢性肝病患者肝細(xì)胞損傷發(fā)展而形成，是終末期肝病的常見(jiàn)并發(fā)癥[11，12]。但血吸蟲(chóng)病的病理?yè)p害主要是由沿門(mén)靜脈分布的蟲(chóng)卵肉芽腫造成竇前阻塞所致，肝酶升高比例在早中期較低[13，14]，說(shuō)明肝細(xì)胞的損害較少，且因肝臟較好的代償功能，機(jī)體對(duì)糖代謝的調(diào)節(jié)作用未受到明顯影響[15，16]；即使進(jìn)入晚期，門(mén)靜脈高壓明顯導(dǎo)致肝細(xì)胞受損嚴(yán)重而進(jìn)入肝功能失代償期，糖代謝調(diào)節(jié)出現(xiàn)障礙，但相對(duì)于其他病因的肝硬化，HD 的發(fā)病率較低[17，18]，說(shuō)明感染血吸蟲(chóng)對(duì)于糖代謝的影響并不明顯。本次調(diào)查顯示有糖尿病史者9.69%，遠(yuǎn)低于老年人群糖尿病22.9%的患病率[19]，而FBG 均值正常，異常率為23.17%，相近于鄰近地區(qū)正常老年人群的27.5%[20]。然而，以血吸蟲(chóng)感染所致常見(jiàn)病損作為分組指標(biāo)，顯示肝實(shí)質(zhì)異常及肝左葉增大者FBG 均值及陽(yáng)性率均明顯高于對(duì)應(yīng)的正常者，說(shuō)明感染后所致病變嚴(yán)重者對(duì)FBG 影響相對(duì)較大。

肝臟在脂質(zhì)的儲(chǔ)存和代謝過(guò)程中起著主要作用。血液中80%的內(nèi)源性膽固醇來(lái)源于肝臟，主要影響因素有年齡、性別、飲食習(xí)慣和遺傳因素，TC水平常隨年齡增長(zhǎng)而上升，至70 歲后不再上升甚或有所下降，絕經(jīng)后女性較同齡男性高；LDL 多由肝細(xì)胞和肝外的LDL 受體進(jìn)行分解代謝，因其含膽固醇約50%，LDL-C 濃度基本能反映血液LDL 總量，影響TC 的因素均可同樣影響LDL-C 水平；HDL 主要由肝臟和小腸合成，能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝（膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)），因其膽固醇含量比較穩(wěn)定，可通過(guò)檢測(cè)HDL-C 間接了解其血中水平，肝炎和肝硬化等疾病狀態(tài)可伴有低HDL-C[21，22]。本次調(diào)查顯示，TC 均值正常，但高于全國(guó)正常人群的4.50mmol/L（P＜0.01），陽(yáng)性率17.53%，高于全國(guó)的4.9%，但低于鄰近地區(qū)女性構(gòu)成比較高的老年人群的28.7%[20]，因年齡及性別是TC 的主要影響因素，可認(rèn)為感染血吸蟲(chóng)對(duì)TC 的影響不大；而女性TC 均值和陽(yáng)性率明顯高于男性，說(shuō)明血吸蟲(chóng)感染者中性別對(duì)TC 變化的影響符合整體的變化趨勢(shì)[21]。分組情況表明，TC 均值在肝實(shí)質(zhì)、門(mén)靜脈內(nèi)徑異常者中較高，LDL-C、HDL-C 的變化情況與其基本一致，說(shuō)明血吸蟲(chóng)感染對(duì)TC 代謝的總體影響不大，但對(duì)病變明顯者的影響較大。值得注意的是本次調(diào)查HDL-C 平均值1.47mmol/L 明顯高于全國(guó)的1.19mmol/L（P＜0.01），低HDL-C 血癥發(fā)生率10.65%低于全國(guó)的33.9%[21]，因血清HDL-C水平與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（Atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）發(fā)病危險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)[23]，說(shuō)明血吸蟲(chóng)感染對(duì)HDL-C代謝的影響更趨于正向。此外，本次調(diào)查T(mén)C、LDL-C、HDL-C 均值與同質(zhì)性較高的上海地區(qū)老年血吸蟲(chóng)既往感染者的4.90mmol/L、2.96mmol/L、1.42mmol/L 高度一致[24]，說(shuō)明此3 項(xiàng)指標(biāo)的穩(wěn)定性較為可靠。

TG 是甘油分子中的3 個(gè)羥基被脂肪酸酯化而形成，其水平受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響，與種族、年齡、性別以及生活習(xí)慣有關(guān)，且個(gè)體內(nèi)及個(gè)體間變異較大[23]。本次調(diào)查T(mén)G 均值高于正常范圍，也明顯高于全國(guó)的1.38mmol/L（P＜0.01），其33.73%的異常率2 倍于全國(guó)的13.1%以上[21]，較鄰近地區(qū)老年人的18.5%升高近2 倍[20]。分組觀察則肝左葉增大、門(mén)靜脈增寬者均值異常并高于正常者，但兩組內(nèi)的陽(yáng)性率并無(wú)差異。因TG 自身個(gè)體變化較大，影響因素較多，本次調(diào)查結(jié)果僅能表明血吸蟲(chóng)感染后肝臟病變程度與TG 變化無(wú)關(guān)。

綜上所述，血吸蟲(chóng)感染對(duì)人體血糖及血脂代謝的總體影響并不明顯，F(xiàn)BG、TC 與肝臟病損程度有一定的關(guān)聯(lián)性，TG 則不明顯；但血吸蟲(chóng)感染與HDL-C 正向變化的現(xiàn)象值得關(guān)注，其機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。