劉湘瀘，曾 超

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院綜合病區(qū) 北京大學(xué)深圳醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 518000)

支氣管擴(kuò)張是呼吸系統(tǒng)高發(fā)疾病之一，發(fā)病機(jī)制主要與氣道及肺部對(duì)有害物質(zhì)的異常炎性反應(yīng)，導(dǎo)致呼吸功能障礙并累及肺心病等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。支氣管擴(kuò)張臨床主要癥狀為咳嗽、咯痰，患者常因痰量過多致阻滯呼吸道，無法進(jìn)行排痰而影響呼吸功能。臨床常規(guī)治療多以吸痰管進(jìn)行排痰處理，但是存在損傷患者呼吸道的缺點(diǎn)，臨床療效不佳。纖維支氣管鏡(纖支鏡)是幫助支氣管擴(kuò)張吸痰的有效治療方法，它具有體積小，多次使用，操作方便等優(yōu)點(diǎn)，纖維鏡在支氣管擴(kuò)張等相關(guān)疾病中診斷及治療十分重要[2]。但是研究發(fā)現(xiàn)，纖維鏡在使用過程中會(huì)誘發(fā)多種不良反應(yīng)，則要求操作者操作經(jīng)驗(yàn)豐富但是部分患者存在對(duì)纖支鏡檢查存在恐慌心理，會(huì)產(chǎn)生不同程度焦慮及抑郁負(fù)性情緒，影響身心健康及康復(fù)效果，因此進(jìn)行有效護(hù)理干預(yù)必不可少[3]。綜合護(hù)理是在基礎(chǔ)護(hù)理方法上加入心理干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練、健康教育等多方面的護(hù)理方法，使患者在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)呼吸功能，但是目前綜合護(hù)理在護(hù)理流程及細(xì)節(jié)上仍需要進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化。行為轉(zhuǎn)變理論模式(TTM)是一種新型理念，以對(duì)象行為變化過程中心理狀態(tài)為觀察點(diǎn)，對(duì)處于不同行為階段的對(duì)象提供不同行為支持而轉(zhuǎn)變不良行為促進(jìn)人體身心健康的作用[4]?，F(xiàn)有研究證實(shí)，TTM理念已經(jīng)應(yīng)用于臨床護(hù)理干預(yù)中，在冠心病、糖尿病、艾滋病及血液透析中均發(fā)揮較好的護(hù)理效果[5]。本文收集進(jìn)行纖維鏡治療的支氣管擴(kuò)張患者，觀察行為轉(zhuǎn)變理論下的綜合護(hù)理對(duì)患者呼吸功能、心理及抗毒效果影響，為支氣管擴(kuò)張護(hù)理方法提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年1月～2021年1月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院進(jìn)行纖支鏡檢查的94例支氣管擴(kuò)張患者作為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的支氣管擴(kuò)張的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者入院后經(jīng)胸片、CT 及血常規(guī)等檢查確診病情；自愿參與本研究，簽署知情同意書；②排除標(biāo)準(zhǔn)：纖支鏡肺泡灌洗治療有禁忌患者；合并嚴(yán)重并發(fā)癥；存在認(rèn)知功能及無法進(jìn)行交流者；合并腦梗死及嚴(yán)重心腦血管疾病者；參與其他臨床項(xiàng)目研究者。94例患者按照自愿原則分為對(duì)照組(n=37)及觀察組(n=57)，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合我院倫理委員會(huì)審核標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

1.2方法：兩組患者均在入院后進(jìn)行支氣管擴(kuò)張常規(guī)護(hù)理及纖支鏡檢查。對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包含康復(fù)訓(xùn)練、用藥指導(dǎo)、飲食干預(yù)等基礎(chǔ)護(hù)理方法。觀察組患者在TTM理論指導(dǎo)下進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)。具體內(nèi)容包含：運(yùn)動(dòng)干預(yù)、用藥干預(yù)、心理干預(yù)、康復(fù)評(píng)估及不良生活習(xí)慣調(diào)整等，干預(yù)時(shí)間持續(xù)6個(gè)月。根據(jù)患者思維動(dòng)向及行為表現(xiàn)客觀評(píng)價(jià)患者在纖支鏡檢查及治療過程中的思維動(dòng)向及行為表現(xiàn)，客觀評(píng)估患者治療過程中行為及心理所處的階段進(jìn)行相匹配的干預(yù)。分為四個(gè)階段：①前意向階段：提高患者對(duì)為纖支鏡檢查知識(shí)及綜合護(hù)理措施的認(rèn)知，幫助患者減少對(duì)纖支鏡檢查及使用的恐懼感，認(rèn)識(shí)到纖支鏡重要性及降低自身不良習(xí)慣，降低與支氣管擴(kuò)張疾病治療的不利影響，轉(zhuǎn)變其行為進(jìn)入下個(gè)階段。②意向階段：講解康復(fù)護(hù)理意義并分析影響纖支鏡治療的影響因素，通過展示成功病例及相關(guān)研究結(jié)果堅(jiān)定患者建立康復(fù)護(hù)理及纖支鏡治療的信心，為其行為轉(zhuǎn)變產(chǎn)生的多種疑慮提供更多的信息及心理支持，鼓勵(lì)其行為轉(zhuǎn)變?cè)O(shè)想，堅(jiān)定其行為轉(zhuǎn)變的意愿。③準(zhǔn)備階段：與患者支氣管擴(kuò)張患者綜合護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題，根據(jù)纖支鏡檢查及治療照中出現(xiàn)的問題對(duì)其進(jìn)行幫助，指導(dǎo)患者進(jìn)行可行性綜合護(hù)理措施。④行動(dòng)階段：肯定患者已經(jīng)做出的行為改變，針對(duì)纖支鏡檢查中出現(xiàn)的問題可采用心理療法或肌肉放松療法，能夠更好地轉(zhuǎn)變其行為更好配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行此項(xiàng)檢查。依據(jù)患者的病情和愛好，制定適當(dāng)?shù)目祻?fù)運(yùn)動(dòng)方法，引導(dǎo)其將全身運(yùn)動(dòng)與局部呼吸肌鍛煉結(jié)合在一起。支氣管擴(kuò)張患者在纖支鏡插入瞬間，患者會(huì)有窒息感此時(shí)護(hù)士可握緊患者雙手增加安全感，易產(chǎn)生咳嗽時(shí)可注入利多卡因減少反應(yīng)，嚴(yán)密觀察神經(jīng)及呼吸情況，過度緊致時(shí)可適時(shí)分散患者的注意力，同時(shí)也發(fā)揮家人及朋友的鼓勵(lì)作用，強(qiáng)化患者心理及行為改變，避免TTM行為倒退。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1呼吸功能：治護(hù)理前后，利用肺功能儀器檢測(cè)氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、每分鐘靜息通氣量(VE)、氧合指數(shù)(paO2/FiO2)。

1.3.2負(fù)性情緒評(píng)分：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)定患者負(fù)性情緒，SAS分?jǐn)?shù)大于50分為焦慮，越高越嚴(yán)重。SDS：精神及軀體和心理障礙，大于53分為抑郁，分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重。

1.3.3不良反應(yīng):觀察兩組患者護(hù)理期間出現(xiàn)的感染、惡心、咳嗽、咽喉不適及心慌的發(fā)生率。

1.3.4護(hù)理滿意度：對(duì)研究對(duì)象或家屬調(diào)查護(hù)理期間滿意度，采用自制量表，滿分1百分，<60分為不滿意、60～90分為基本滿意，≥90分為滿意。滿意度=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%，該問卷總的內(nèi)部一致性信度Cronbachα系數(shù)為0.846。

2 結(jié)果

2.1兩組呼吸功能指標(biāo)比較：兩組護(hù)理前的呼吸功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后，兩組患者呼吸功能指標(biāo)均改善，與對(duì)照組比較，觀察組呼吸功能指標(biāo)PaO2、PaO2/FiO2增加，PaCO2及VE降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組呼吸功能指標(biāo)比較

2.2兩組負(fù)性情緒比較：兩組患者護(hù)理前的負(fù)性情緒指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后，兩組患者負(fù)性情緒指標(biāo)均改善，與對(duì)照組比較，觀察組負(fù)性情緒指標(biāo)SAS評(píng)分及SDS評(píng)分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組負(fù)性情緒比較

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較：對(duì)照組患者感染2例，咳嗽7例，惡心3例，咽喉不適5例及心慌2例，發(fā)生19例(51.35%)；觀察組患者咳嗽4例，惡心5例，咽喉不適6例，發(fā)生15例(26.32%)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.091，P=0.014)。

2.4兩組護(hù)理滿意度比較：對(duì)照組護(hù)理滿意度為67.57%，觀察組護(hù)理滿意度為94.74%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.350，P=0.004)。見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討論

人口老齡化、環(huán)境污染等因素的增加可提高支氣管擴(kuò)張的發(fā)病率，患者臨床可表現(xiàn)為呼吸困難加重及運(yùn)動(dòng)功能降低，隨著疾病發(fā)展可演變?yōu)楹粑щy及運(yùn)動(dòng)功能降低，增加呼吸衰竭及肺心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。支氣管擴(kuò)張患者的臨床治療存在多樣性，目前隨著纖維支氣管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，纖維支氣管鏡是臨床治療支氣管擴(kuò)張取得了較好的進(jìn)展，因其可以析出氣道內(nèi)分泌物而改善患者通氣及換氣功能而改善臨床療效。但是纖維支氣管鏡作為一種侵入性的治療方法經(jīng)過口腔及鼻插入時(shí)會(huì)對(duì)咽喉部產(chǎn)生一種強(qiáng)烈刺激感，會(huì)促使患者產(chǎn)生恐慌及焦慮等，增加心率及心律失常等發(fā)生。因此，對(duì)其進(jìn)行有效護(hù)理干預(yù)減少患者對(duì)纖維支氣管鏡心理壓力增加康復(fù)效果具有重要作用。

本文研究發(fā)現(xiàn)，TTM理論指導(dǎo)下進(jìn)行綜合護(hù)理增加支氣管擴(kuò)張患者呼吸功能。支氣管擴(kuò)張患者存在呼吸功能障礙，原因可能是病原菌感染后炎性因子表達(dá)升高導(dǎo)致肺部?jī)?nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，損傷呼吸功能。PaO2、PaCO2、VE及PaO2/FiO2均是反應(yīng)呼吸功能的主要指標(biāo)，PaCO2升高，PaO2降低表示患者氣體交換能力削弱可導(dǎo)致患者呼吸不暢[6]。行為改變理論屬于一種階段性的護(hù)理模式，在慢性疾病中得到廣泛應(yīng)用，綜合護(hù)理是綜合心理、飲食、運(yùn)動(dòng)等干預(yù)為一體的護(hù)理方式，在行為改變理論下綜合護(hù)理可通過改變自身不良行為，并在纖維支氣管鏡治療下可有效緩解呼吸困難癥狀，增加氣體交換能力。王莉莉等[7]研究表示，支氣管擴(kuò)張患者呼吸功能較弱，進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)后可增加呼吸功能提高遠(yuǎn)期康復(fù)效果。

本文研究發(fā)現(xiàn)，TTM理論指導(dǎo)下進(jìn)行綜合護(hù)理可以減少患者心理壓力增加康復(fù)效果。支氣管擴(kuò)張患者心理壓力較大，對(duì)疾病和癥狀的過度擔(dān)心及對(duì)纖維支氣管鏡治療的恐懼感，加重了患者心理負(fù)性情緒。蘇湘芬等[8]研究表示，支氣管擴(kuò)張患者使用纖維支氣管鏡治療的存在對(duì)相關(guān)知識(shí)不了解可提高焦慮和抑郁心理。SAS和SDS是分別評(píng)價(jià)機(jī)體焦慮和抑郁的重要指標(biāo)。行為改變理論下的綜合護(hù)理根據(jù)患者所處行為變化針對(duì)性地進(jìn)行綜合護(hù)理，有利于幫助護(hù)理人員對(duì)行為進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，改變不良行為，并可通過增加纖維支氣管鏡治療重要性及知識(shí)點(diǎn)，減少不良反應(yīng)而減少心理壓力。本文研究發(fā)現(xiàn)，行為改變理論下的綜合護(hù)理可減少患者對(duì)纖維支氣管鏡治療時(shí)不良心理而提高治療依從性，有利于增加康復(fù)質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度。行為改變理論下的綜合護(hù)理可通過患者纖維支氣管鏡治療過程中存在的問題并解決問題，并通過講解一些成功病例增加患者治療信心提高治療效果，減少感染等不良反應(yīng)[9]。梁鳳焱等[10]研究表示，行為轉(zhuǎn)變理論模式的綜合康復(fù)護(hù)理措施對(duì)支氣管手術(shù)患者可增加治療效果而增加護(hù)理滿意度。

綜上所述，纖維支氣管鏡檢查的支氣管擴(kuò)張患者采用行為轉(zhuǎn)變理論下的綜合護(hù)理可顯著改善呼吸功能，降低焦慮及抑郁的情緒而降低不良反應(yīng)有利于增加康復(fù)效果，值得推廣應(yīng)用。