孫曉方

(天津醫(yī)科大學中新生態(tài)城醫(yī)院,天津 300480)

慢性心力衰竭(CHF)是臨床多種心血管疾病的終末階段，患者活動耐力明顯下降，存在預(yù)后較差、生活質(zhì)量降低和病死率較高的特點，便秘是心力衰竭患者的常見并發(fā)癥，與臥床時間長、應(yīng)用呼吸機、限制飲食或者疾病本身等有關(guān)[1]。長時間便秘可引起頭暈、心煩以及食欲不振等不適癥狀，甚至導(dǎo)致心律失常、心絞痛以及腦血管意外、猝死等并發(fā)癥，影響患者的康復(fù)進程。基于對疾病的上述認識，在心力衰竭患者的臨床護理階段，加強其營養(yǎng)護理干預(yù)，對緩解便秘癥狀、改善營養(yǎng)狀況、提高患者生活質(zhì)量等有重要意義。而回顧前人研究，針對心力衰竭便秘患者的護理，或不重視飲食指導(dǎo)，或飲食指導(dǎo)質(zhì)量不高，導(dǎo)致患者病期營養(yǎng)狀況欠理想，并最終影響患者的康復(fù)進程甚至預(yù)后結(jié)局。隨著吞咽和攝食管理方案的提出，已有大量學者證實其在吞咽障礙患者中的應(yīng)用價值，可有效降低吸入性肺炎的發(fā)生率，但目前尚未見吞咽和攝食管理對心力衰竭便秘患者的影響研究[2]。本研究旨在探討基于吞咽和攝食管理的針對性護理是否能對心力衰竭后便秘患者產(chǎn)生積極影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取天津醫(yī)科大學中新生態(tài)城醫(yī)院2020年6月～2021年6月收治的CHF后便秘患者30例為研究對象。隨機分為對照組與研究組各15例。納入標準：①符合《慢性心力衰竭基層診療指南》診斷標準[3]；②存在便秘癥狀：超過25%排便感覺到費力；超過25%排便是干球糞或者硬糞；超過25%排便時存在不盡感；超過25%排便存在肛門直腸梗阻或者堵塞感；超過25%排便需手法輔助；每周<3次排便。在上述癥狀任一≥兩項癥狀即可診斷；③年齡≥18歲，且自愿參與研究。④參加本研究之前未應(yīng)用過瀉藥或者導(dǎo)瀉劑等藥物。⑤具備基礎(chǔ)的聽說讀寫能力；⑥臨床資料完整。排除標準：①腸道存在其他嚴重器質(zhì)性病變者；②藥物因素所致便秘者；③皮膚不完整或者過敏體質(zhì)者；④合并其他慢性疾病患者；⑤存在精神和認知障礙的患者；⑥中途退出本項研究者；⑦臨床資料不完整。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1對照組：實施常規(guī)護理，協(xié)助患者翻身和床上擦浴，并予以腹部按摩，操作方法如下：患者維持仰臥位，對其腹肌進行放松，將雙手搓熱后平按右手掌在腹壁，左手掌在上方，沿著臍部周圍按照順時針進行環(huán)形掌揉，后自右下腹沿著結(jié)腸走向反復(fù)推展摩腹，15 min/次，2次/d。按摩腹部時需要排空小便，確保按摩力度均勻、持久、柔和且有力，手法從輕到重，逐漸使熱力滲入腹部。

1.2.2研究組：基于吞咽和攝食管理的針對性護理，具體包括：①感覺刺激訓(xùn)練：給予眼部酸冷刺激和空吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練后再讓患者吞咽，用棉簽蘸取少量冰水或檸檬汁觸及患者軟腭及舌根處，再指導(dǎo)患者做無食物吞咽動作，連續(xù)吞咽5次，3次/d。②鼻飼護理：對于心力衰竭需接受鼻飼的患者做好鼻飼護理的健康教育，指導(dǎo)患者家屬掌握正確的喂食方法，包括食物性狀方面選擇、鼻飼攝入量、間隔頻次與時間等，以糊狀、半流質(zhì)飲食為主，并對條件符合的患者多攝入富含纖維素的食物，控制患者飲食攝入量由少逐漸增多，加強患者進食后的口腔清潔，避免食物滯留。③進食姿勢改變：靈活調(diào)整患者體位，如進食前輕輕旋轉(zhuǎn)患者頭頸部、偏頭用兩側(cè)吞咽、低頭吞咽等，以提高患者舒適感。④指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習慣，按時就餐，不可進食油膩、生冷、刺激性強的食物，且多吃清淡、易消化、高纖維潤腸通便的食物。另外，囑其飲水，8～10杯/d，以及戒煙、戒酒，適當按摩腹部，以肚臍為中心順時針按揉腹部，100下/次，促進腸蠕動。⑤養(yǎng)成良好的排便習慣，規(guī)律性的排便能緩解便秘癥狀，便秘患者無論是否具有便意，均需定時排便，排便時注意力保持集中，每天在相對固定時間排便，建議在早餐前后，因早餐后食物的刺激能家屬胃腸蠕動，能產(chǎn)生較大便意，且蹲廁時間需控制在10 min。

1.3觀察指標與評價：①便秘癥狀：分別在干預(yù)前后選擇大便次數(shù)、排便困難、大便性狀、排便時間、腹脹以及腹痛幾項癥狀開展計分，結(jié)合無任何癥狀、輕度癥狀、中度癥狀、重度癥狀分別計0分、1分、2分、3分，分數(shù)越高，即癥狀越嚴重[4]。②營養(yǎng)狀態(tài)：以皮褶厚度計測定兩組患者干預(yù)前后的三頭肌皮褶厚度(TSF)；以軟皮尺測量上臀肌圍(AMC)；計算體重指數(shù)(BMI)。③生存質(zhì)量：使用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-100)來評估對比兩組患者的生活質(zhì)量。簡表包括26個條目，涵蓋4個領(lǐng)域的內(nèi)容，即心理、生理、環(huán)境以及社會關(guān)系。每個條目打分為0分(很差)～5 分(很好)，總分 26～130 分，總評分數(shù)越高表明患者的生活質(zhì)量越高[5]。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較：兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n,n=15)

2.2兩組干預(yù)前后癥狀積分結(jié)果比較：干預(yù)前，兩組大便次數(shù)、排便困難、大便性狀、排便時間、腹脹以及腹痛等癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組的各項癥狀積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后癥狀積分結(jié)果比較分，n=15)

2.3兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較：兩組干預(yù)前的TSF、AMC、BMI水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組TSF、AMC、BMI水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較

2.4兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量變化比較：干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者的生存質(zhì)量評分均有所提升，且研究組患者的評分上升幅度更大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量變化比較分，n=15)

3 討論

CHF不僅是臨床多種心臟疾病發(fā)展至終末期的階段，也是造成心臟疾病患者死亡的主要病因，患者心功能水平會不斷降低，呈現(xiàn)心室重構(gòu)現(xiàn)象，對患者的生命安全和生活質(zhì)量均構(gòu)成嚴重影響[6]。近年來，隨著社會老齡化問題的不斷加劇，也影響到心力衰竭發(fā)病率的增長。便秘作為心力衰竭患者長期臥床休息期的常見癥狀之一，因心力衰竭患者自覺癥狀明顯，需長期臥床影響患者正常進食，導(dǎo)致營養(yǎng)素攝入不足，引起不同程度的營養(yǎng)缺乏；在活動力喪失的情況下或以為強調(diào)精細視頻而忽視纖維素的攝入，均可導(dǎo)致便秘的發(fā)生[7]。當心力衰竭合并便秘時，若未得到及時、有效處理，會增加患者痛苦，且持續(xù)性降低患者生活質(zhì)量。因此臨床上建議實施有效護理干預(yù)措施，從而在緩解臨床癥狀的基礎(chǔ)上提高患者的配合度。

現(xiàn)階段，臨床對于便秘患者的治療多以綜合療法為主，如護理健康指導(dǎo)和藥物治療等，但考慮到心力衰竭患者復(fù)雜的發(fā)病機制，傳統(tǒng)護理方式難以滿足個體差異，且具有較高的復(fù)發(fā)率[8]。吞咽和攝食管理是臨床用于改善患者吞咽功能的重要方案，其主要通過唇舌、咀嚼肌和咽喉部的環(huán)咽肌幫助咽部肌肉群的運動，以提高各相關(guān)肌群運動的靈活性和協(xié)調(diào)性，改善咽部吞咽功能，清除咽部殘留食物，以促進排痰。多項研究證實吞咽和攝食管理能夠改善顱腦血管疾病的吞咽功能及營養(yǎng)狀況，降低吸入性肺炎的發(fā)生風險[9]。但其對于心力衰竭后便秘癥狀的影響未見報道。本研究結(jié)果顯示：研究組在應(yīng)用基于吞咽和攝食管理的針對性護理干預(yù)后便秘各項癥狀積分比對照組更低，說明該方案能夠有效改善患者的便秘癥狀，原因在于心力衰竭患者便秘的主要原因在于長期臥床出現(xiàn)吞咽功能下降，加上膳食纖維蔬菜的攝入不夠所導(dǎo)致，本研究對此給予唇部及舌部訓(xùn)練能防止咽下肌群出現(xiàn)廢用性萎縮，有助于舌部和咀嚼肌運動，提升吞咽反射的靈活程度，從而改善吞咽功能；經(jīng)進食訓(xùn)練，能對舌根知覺產(chǎn)生刺激作用，引起吞咽反射；經(jīng)多類康復(fù)療法能起到良好的協(xié)調(diào)作用，進而提升患者康復(fù)效果和胃腸道功能，緩解便秘癥狀[10]。本研究提示基于吞咽和攝食管理的針對性護理可改善患者的營養(yǎng)狀況，分析其原因可能為通過實施感覺刺激和吞咽訓(xùn)練，刺激患者舌根與軟腭部位的神經(jīng)，配合科學的飲食指導(dǎo)，促進患者食物和營養(yǎng)的攝入，改善胃腸運動，促進胃吸收能力，飲食及排泄功能順利恢復(fù)之下，其營養(yǎng)狀況也自然得到改善。另外本研究說明基于吞咽和攝食管理的針對性護理可改善患者的生活質(zhì)量，在研究組護理中，基于吞咽和攝食管理展開，使針對性護理有據(jù)可循，護士給患者進行康復(fù)指導(dǎo)，取得患者積極配合，病情康復(fù)的同時也提高了生活質(zhì)量。但仍然需要臨床忽視，不斷提升自身業(yè)務(wù)水平及素質(zhì)，才能提供出更高質(zhì)量的護理服務(wù)，加快患者的康復(fù)進程，使其獲得良好預(yù)后。

綜上所述，基于吞咽和攝食管理的針對性護理對心力衰竭便秘效果確切，有利于緩解便秘癥狀，縮短其首次排便時間，進而改善患者營養(yǎng)狀況，顯著提高生活質(zhì)量，但本次研究中依舊存在一定不足，如選取的病例數(shù)不多，且病例均是來源于同一所醫(yī)院，未對患者進行遠期隨訪，這些均需在日后研究中加以完善。