劉瑩潔

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院胸心外科 南京市第二醫(yī)院，江蘇 南京 210003)

食管癌屬消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率極高，發(fā)病原因主要與亞硝胺類(lèi)化合物、霉菌、不健康飲食習(xí)慣和遺傳等因素有關(guān)[1]。相關(guān)研究顯示[2]，2012年全球約39萬(wàn)例食管鱗癌、5萬(wàn)例腺癌患者，其中80%患者來(lái)自發(fā)展中國(guó)家。研究表明[3]，食管癌高發(fā)人群多在45周歲以上，生活在食管癌高發(fā)區(qū)，直系親屬患有食管癌或有惡性腫瘤病史的人群也是高發(fā)人群。目前，手術(shù)是治療食管癌主要手段之一，可達(dá)到快速切除病灶治療疾病的目的，但是所引起的創(chuàng)傷不容小覷，其中疼痛、負(fù)面心理和并發(fā)癥最為常見(jiàn)，因此醫(yī)護(hù)工作者開(kāi)始逐漸思考并研究手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的問(wèn)題并積極尋找解決方法，癥狀管理理論因此應(yīng)運(yùn)而生[4]。癥狀管理理論為日常護(hù)理提供了理論指導(dǎo)和方法指引，在這一理論導(dǎo)向下強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，不僅能緩解患者疼痛，減少并發(fā)癥，而且能改善其心理狀態(tài)，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者術(shù)后生存質(zhì)量以及減少并發(fā)癥有重要意義[5]。本研究旨在探討以癥狀管理理論導(dǎo)向的強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)胸中下段食管癌患者術(shù)后康復(fù)以及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2021年1月～2021年12月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院接受胸中下段食管癌手術(shù)治療的患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為強(qiáng)化組(n=30)和常規(guī)組(n=30)。強(qiáng)化組男18例，女12例；年齡45～73歲，平均(59.47±5.86)歲；文化水平：大專(zhuān)及以上6例，高中及中專(zhuān)16例，初中以下8例；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期14例，Ⅲ期7例；病理分型：鱗癌24例，腺癌6例。常規(guī)組男16例，女14例；年齡46～75歲，平均(61.23±6.24)歲；文化水平：大專(zhuān)及以上5例，高中及中專(zhuān)15例，初中以下10例；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期16例，Ⅲ期6例；病理分型：鱗癌21例，腺癌9例。兩組患者在性別、年齡、文化水平、TNM分期以及病理分型上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)確診為食管癌；已進(jìn)行過(guò)食管癌切除手術(shù)；有清醒意識(shí)，語(yǔ)言交流無(wú)障礙；預(yù)計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月；知曉研究目的，自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情正在惡化；精神異?；蛞庾R(shí)模糊；存在其他嚴(yán)重疾病。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法

1.2.1常規(guī)組：予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，術(shù)后使用藥物鎮(zhèn)痛，關(guān)注患者生命體征，配合醫(yī)生給藥，告知患者術(shù)后盡快進(jìn)行康復(fù)鍛煉，出院時(shí)提醒按照醫(yī)囑用藥，定期復(fù)診。

1.2.2強(qiáng)化組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予以癥狀管理理論導(dǎo)向的強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，通過(guò)患者自我評(píng)估和醫(yī)護(hù)人員評(píng)估了解患者生命體征、精神狀態(tài)、自護(hù)能力、疼痛情況、康復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，制訂評(píng)估量表每天評(píng)價(jià)一次，根據(jù)評(píng)估量表得到的結(jié)論制訂強(qiáng)化護(hù)理政策，具體方法如下：①健康宣教護(hù)理政策：醫(yī)護(hù)工作者組成強(qiáng)化干預(yù)護(hù)理小組(包括主任醫(yī)師和主管護(hù)師)對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康宣教，根據(jù)患者性別、年齡、學(xué)歷以及理解能力制定健康教育小冊(cè)子并詳細(xì)講解，具體包括怎樣增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，疼痛時(shí)怎么護(hù)理，如何預(yù)防肺部感染，如何進(jìn)行早期活動(dòng)等，讓患者和家屬正確認(rèn)識(shí)食管癌以及術(shù)后所出現(xiàn)的并發(fā)癥，熟練掌握護(hù)理方法。②心理疏導(dǎo)護(hù)理政策：強(qiáng)化干預(yù)護(hù)理小組主動(dòng)與患者溝通，經(jīng)常性關(guān)心、安慰患者，囑家屬或親友在探視過(guò)程中鼓勵(lì)患者，多以成功病例激發(fā)患者積極性，必要時(shí)邀請(qǐng)心理專(zhuān)家開(kāi)展心理講座對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。③疼痛護(hù)理政策：術(shù)后麻醉清醒后給予靜脈鎮(zhèn)痛泵和止痛藥緩解疼痛，出院以后預(yù)備止痛藥的同時(shí)，鼓勵(lì)患者培養(yǎng)個(gè)人愛(ài)好如下棋、養(yǎng)鳥(niǎo)、種花，另外建議患者通過(guò)聊天、觀看電視節(jié)目、聆聽(tīng)音樂(lè)或者戲曲以及應(yīng)用快手、抖音等娛樂(lè)方式來(lái)轉(zhuǎn)移疼痛注意力。④飲食護(hù)理政策：食管癌患者在手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的飲食障礙，飲食中會(huì)出現(xiàn)吞咽困難和疼痛現(xiàn)象，應(yīng)給予合理的飲食指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)工作者要叮囑并監(jiān)督患者和家屬養(yǎng)成科學(xué)的飲食習(xí)慣，術(shù)后第1天給予果汁、稀粥、蔬菜湯等流質(zhì)食物，逐步向半流質(zhì)以及普通食物過(guò)渡。出院后仍以易消化、低脂肪、高維生素、高蛋白食物為主，忌辛辣刺激。⑤個(gè)性化護(hù)理政策：根據(jù)患者性別、年齡、生活習(xí)慣和病情的不同制訂與之相適應(yīng)的護(hù)理干預(yù)政策，對(duì)嗜煙、嗜酒患者加強(qiáng)監(jiān)督，鼓勵(lì)戒煙、戒酒，幫助其培養(yǎng)良好的生活和飲食習(xí)慣；針對(duì)術(shù)后放療或者化療患者，認(rèn)真觀察不良反應(yīng)，預(yù)防感染、出血、穿孔發(fā)生；對(duì)于晚期臥床，營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量差患者，協(xié)助其按摩、翻身，幫助患者活動(dòng)等。⑥精細(xì)化護(hù)理政策：強(qiáng)化干預(yù)護(hù)理小組認(rèn)真了解每一位患者及家庭的情況，詳細(xì)掌握患者信息并記錄在案，按照計(jì)劃給予精細(xì)化護(hù)理。術(shù)后1 d給予造瘺管經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理支持，建議漱口，3次/d，必要時(shí)幫助患者進(jìn)行口腔護(hù)理，同時(shí)指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況及早翻身，輕微活動(dòng)四肢，2～3次/d，另外提醒患者鍛煉肺活量，8～10 min/次，咳嗽訓(xùn)練同步進(jìn)行。術(shù)后2 d繼續(xù)給予造瘺管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，適當(dāng)增加活動(dòng)次數(shù)，條件允許拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后3 d拔除頸部負(fù)壓引流管。術(shù)后4 d拔除胸腔縱膈引流管。術(shù)后5 d頸部吻合口瘺若無(wú)異常則拔除胃管。術(shù)后6 d給予造影檢查，如消化道吻合口無(wú)瘺則可給予患者流質(zhì)食物。術(shù)后7 d可從流質(zhì)食物過(guò)渡到半流質(zhì)或者軟爛普通食物。術(shù)后8 d由強(qiáng)化干預(yù)護(hù)理小組根據(jù)情況決定是否出院，出院后給予隨訪(fǎng)護(hù)理干預(yù)。⑦隨訪(fǎng)護(hù)理政策：出院后，強(qiáng)化干預(yù)護(hù)理小組通過(guò)遠(yuǎn)程視頻、電話(huà)、上門(mén)等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)(1～2次/w)，隨訪(fǎng)時(shí)間3個(gè)月。通過(guò)制訂《每日護(hù)理記錄表》及時(shí)了解患者病情以及自我護(hù)理情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題；還可建立微信群或QQ群，也可通過(guò)醫(yī)院官方抖音或者直播為患者提供答疑解惑渠道，讓患者隨時(shí)隨地都能得到科學(xué)、正確、有效的幫助。

1.3觀察指標(biāo)：①比較鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)，術(shù)后排氣和住院時(shí)間，以此衡量患者術(shù)后康復(fù)情況；②以面部表情疼痛量表(FPS-R)評(píng)分對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，采取10分制。輕度疼痛0～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分；③比較激惹、抑郁和焦慮自評(píng)量表(IDA)評(píng)分，包含焦慮、抑郁及內(nèi)向性激惹、外向性激惹4個(gè)因素，18個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，4級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越低表示不良心理狀態(tài)越輕；④對(duì)比肺部感染、胸腔積液、胃排空推遲和吻合口瘺情況，分析兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1康復(fù)情況：強(qiáng)化組鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)少于常規(guī)組，排氣和術(shù)后住院時(shí)間均少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者康復(fù)情況比較

2.2疼痛情況：護(hù)理前，兩組疼痛程度相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后強(qiáng)化組疼痛程度顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛情況比較[n(%),n=30]

2.3心理狀態(tài)：護(hù)理前，兩組心理狀態(tài)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后兩組患者心理狀態(tài)評(píng)分較護(hù)理前降低，且強(qiáng)化組明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組心理狀態(tài)比較分,n=30)

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況：強(qiáng)化組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%),n=30]

3 討論

近年來(lái)，隨著食管癌發(fā)生率逐年升高，手術(shù)成為主要有效治療方式，但也加大了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)后護(hù)理就顯得尤其必要和重要[6]。在實(shí)際臨床過(guò)程中，常規(guī)護(hù)理仍然占據(jù)主導(dǎo)地位，雖對(duì)食管癌手術(shù)康復(fù)有一定效果，但對(duì)相關(guān)癥狀的發(fā)生控制力度較微弱，在既追求生存又兼顧生存質(zhì)量的今天，對(duì)醫(yī)護(hù)工作者提出了更多、更高的要求，因此以癥狀管理理論為導(dǎo)向的強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)被提出并慢慢加以推廣應(yīng)用[7]。癥狀管理由癥狀體驗(yàn)、癥狀管理策略、管理效果三大核心概念構(gòu)成，三大概念相互影響、有機(jī)統(tǒng)一，為制訂科學(xué)、合理的癥狀管理策略提供了有效的理論指導(dǎo)。癥狀管理策略要求從生物醫(yī)學(xué)、專(zhuān)業(yè)管理和自我照護(hù)三個(gè)方面進(jìn)行日常護(hù)理，可針對(duì)一個(gè)也可針對(duì)多個(gè)癥狀進(jìn)行干預(yù)，因此必須對(duì)相關(guān)護(hù)理進(jìn)行強(qiáng)化[8]。本研究在癥狀管理理論導(dǎo)向下對(duì)胸中下段食管癌患者實(shí)施強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，根據(jù)患者和醫(yī)護(hù)人員癥狀體驗(yàn)制訂健康宣教、心理疏導(dǎo)、疼痛、飲食、個(gè)性化、精細(xì)化、隨訪(fǎng)七大護(hù)理政策并加以實(shí)施，通過(guò)對(duì)兩組患者進(jìn)行比較證實(shí)能夠取得良好的效果。國(guó)內(nèi)外研究也表明，以癥狀管理理論為導(dǎo)向?qū)π刂邢露问彻馨┗颊邚?qiáng)化術(shù)后管理干預(yù)，效果明顯[9-10]。

術(shù)后康復(fù)情況能直觀反映出護(hù)理干預(yù)的效果，因此本研究對(duì)兩組患者術(shù)后排氣、術(shù)后住院時(shí)間和鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)進(jìn)行比較，通過(guò)對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化組術(shù)后排氣和術(shù)后住院時(shí)間均比常規(guī)組低，使用鎮(zhèn)痛藥次數(shù)明顯低于常規(guī)組，這與王丹[11]的報(bào)道結(jié)果一致，但本研究的護(hù)理方法更加完善和精細(xì)。盡早拔除胸腔縱膈引流管和疼痛護(hù)理干預(yù)都可以減輕患者疼痛，降低鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)；給予造瘺管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，及早下床活動(dòng)，逐步從流質(zhì)食物向半流質(zhì)和普通食物過(guò)渡可促進(jìn)腸胃功能恢復(fù)，縮短排氣時(shí)間。可見(jiàn)，強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有積極意義。本研究結(jié)果顯示，以FPS-R對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)分，護(hù)理前兩組患者疼痛評(píng)分無(wú)差異，護(hù)理后強(qiáng)化組和常規(guī)組疼痛分?jǐn)?shù)均明顯降低，且強(qiáng)化組顯著低于常規(guī)組，這與陳昌平[12]的報(bào)道結(jié)果一致，但所采用的護(hù)理方法有所創(chuàng)新。強(qiáng)化組在常規(guī)疼痛護(hù)理的基礎(chǔ)上，除了建議患者聊天，聽(tīng)音樂(lè)戲曲，觀看電視以外，還創(chuàng)新提出通過(guò)培養(yǎng)個(gè)人愛(ài)好，應(yīng)用抖音、快手等新的娛樂(lè)方式來(lái)轉(zhuǎn)移注意力，減少患者對(duì)疼痛的關(guān)注和反應(yīng)，從而能夠改善患者因疼痛而引起的情緒不良現(xiàn)狀，這對(duì)病情好轉(zhuǎn)，提高預(yù)后效果，減少并發(fā)癥，降低再入院率和死亡率有積極作用。

手術(shù)不僅會(huì)對(duì)身體造成極大創(chuàng)傷，對(duì)心理所帶來(lái)的創(chuàng)傷也不容忽視，本研究通過(guò)IDA評(píng)分對(duì)兩組患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后強(qiáng)化組的心理狀態(tài)評(píng)分顯著低于常規(guī)組，可見(jiàn)通過(guò)對(duì)患者心理進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)可減輕心理負(fù)擔(dān)和負(fù)面情緒，對(duì)患者預(yù)后以及生存質(zhì)量提高有重要意義。并發(fā)癥是所有手術(shù)都無(wú)法規(guī)避的風(fēng)險(xiǎn)，胸中下段食管癌手術(shù)同樣如此，但降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)能夠減少患者再入院率，節(jié)省醫(yī)療花費(fèi)，降低死亡率，提高生活質(zhì)量[13]。本研究中強(qiáng)化組肺部感染、胃排空延遲、吻合口瘺和胸腔積液發(fā)生率與常規(guī)組比較差異不顯著，可能與所選研究對(duì)象少有關(guān)。從研究結(jié)果看，給予患者肺活量和咳嗽訓(xùn)練指導(dǎo)，可預(yù)防肺部并發(fā)癥發(fā)生。科學(xué)、合理的飲食指導(dǎo)可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，加快修復(fù)腸道黏膜，有效避免胃排空延遲。另外對(duì)嗜煙、嗜酒患者給予個(gè)性化護(hù)理，監(jiān)督其戒煙、戒酒可避免刺激吻合口，能夠防止吻合口瘺發(fā)生。

綜上所述，以癥狀管理理論為導(dǎo)向?qū)χ邢露问彻馨┗颊邔?shí)施強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，從心理、行為、飲食三大板塊著手實(shí)施能夠降低患者疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生，加快康復(fù)進(jìn)程，在延長(zhǎng)生命周期的同時(shí)還能進(jìn)一步提高其生存質(zhì)量，既能節(jié)省患者醫(yī)療費(fèi)用，還能減輕社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。