王燕華,郭 蘭,蔣苗苗

(南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科,江蘇 無錫 214000)

ICU中患者機械通氣治療概率較高，隨著機械通氣時間增加，患者出現(xiàn)并發(fā)癥可能性較高，降低其治療效果及生存質(zhì)量。ICU獲得性神經(jīng)衰弱、譫妄等均為ICU中患者機械通氣治療常見并發(fā)癥，會導致患者機械通氣時間延長，增加ICU中住院時間[1]。其中譫妄主要表現(xiàn)為意識障礙以及異常認知功能，此病發(fā)病突然且較為迅速，發(fā)展較快，死亡風險因其增加。當前臨床ICU管理中對于如何預防機械通氣患者出現(xiàn)譫妄，促進患者治療安全性的研究較為重視[2]。集束化干預策略是一種以循證醫(yī)學理念為基礎(chǔ)，結(jié)合相關(guān)臨床實踐對護理干預措施集束化后進行實施的護理模式，可有效優(yōu)化治療效果[3]。本研究主要針對機械通氣患者中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄集束干預預防價值進行探討，借此對患者預后進行改善。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院2020年3月～2021年12月收治的ICU中機械通氣患者80例為研究對象，隨機分為對照組與研究組各40例,研究組男25例，女15例；年齡(57.58±4.45)歲；呼吸系統(tǒng)疾病12例，心血管系統(tǒng)疾病10例，消化系統(tǒng)疾病7例，多臟器衰竭7例，重癥感染4例；對照組男23例，女17例；年齡(57.39±4.33)歲；呼吸系統(tǒng)疾病13例，心血管系統(tǒng)疾病11例，消化系統(tǒng)疾病8例，多臟器衰竭6例，重癥感染2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2入選標準

1.2.1納入標準：①無ICU入住歷史；②ICU入住歷史超過1 d，機械通氣時間超過2 h；③病歷資料完整且清晰；④無昏迷；⑤交流能力正常；⑥家屬知情。

1.2.2排除標準：①年齡<18歲；②存在腦損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷；③入院時有譫妄表現(xiàn)；④嚴重認知障礙；⑤視聽功能嚴重障礙；⑥精神類疾病。

1.3干預方法：對照組行常規(guī)ICU干預：生命指標、病情變化等密切監(jiān)測與匯報；血氣分析定期進行并記錄；管道基礎(chǔ)護理，確保通常；協(xié)助軀體被動運動；面對患者及家屬做基礎(chǔ)病情說明。

研究組行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄集束干預：①護理小組：選取護士長作為組長，納入成員包括主治醫(yī)師及責任護士，納入成員均具備豐富理論知識與成熟臨床經(jīng)驗，組織小組內(nèi)成員定期接受集束化護理培訓，通過理論與實踐雙重考核后方可參與臨床工作，接觸患者。②喚醒自主呼吸：患者進入ICU第2天，由責任護士對患者進行喚醒評估，并在安全性試驗合格后，由早8點開始嘗試減少鎮(zhèn)靜藥物使用劑量，在患者清醒狀態(tài)下，通過交流溝通評估患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜狀況。由呼吸治療師對患者狀態(tài)評估后，進行自主呼吸試驗，對患者病情變化及人機協(xié)調(diào)狀態(tài)進行密切觀察，借此評估患者是否可以脫機或是氣管拔除，一旦出現(xiàn)呼吸不協(xié)調(diào)則需要立即進行藥物劑量調(diào)整。對患者日間睡眠需要合理進行限制。③譫妄評估及管理：責任護士選擇臨床RASS量表對患者鎮(zhèn)靜效果進行評估，間隔4 h進行1次，理想效果評分為0～2分，結(jié)合生命體征調(diào)整鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的使用量，預防譫妄出現(xiàn)。④早期活動：遵照集束干預小組制訂護理計劃早期引導患者進行活動，在責任護士協(xié)助下被動、主動進行床上活動，包括翻身、坐起以及床旁輪椅等，后逐漸嘗試床邊站立以及行走等早期活動。⑤家庭參與：患者進入ICU 24 h之內(nèi)需要主治醫(yī)師、責任護士向家屬說明當前患者情況及治療流程等，并獲得家屬的配合，對每天探視時間進行合理調(diào)整，指導家屬對患者進行充滿關(guān)愛的喚醒方式，同時在護理期間重視家屬意見，對護理計劃進行合理調(diào)整，促進護理質(zhì)量。

1.4觀察項目：①疾病程度：選擇急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)，作為干預前、干預后評估工具，分數(shù)增加則病情程度加重[4]；②藥物使用量，對于丙泊酚、瑞芬太尼的使用量進行記錄[5]；③譫妄：對譫妄發(fā)生頻率，持續(xù)時間進行密切觀察與記錄；④相關(guān)指標：準確記錄機械通氣時間、ICU住院時間、意外脫管以及呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)生概率，評估28 d后患者生存率[6]。

2 結(jié)果

2.1兩組干預前后疾病程度評分比較：比較兩組干預前疾病程度，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組干預后疾病程度評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后疾病程度評分情況比較分，n=40)

2.2兩組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用量、機械通氣時間及住院時間比較：研究組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物干預后使用量、機械通氣時間及住院時間均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用量、機械通氣時間及住院時間情況調(diào)查表

2.3兩組譫妄發(fā)生率、持續(xù)時間比較：研究組干預后譫妄發(fā)生率及持續(xù)時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組譫妄發(fā)生率、持續(xù)時間情況比較(n=40)

2.4兩組干預后意外脫管率、VAP率及28d生存率比較:研究組干預后意外脫管率、VAP率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；同時其28 d生存率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預后意外脫管率、VAP率及28 d生存率比較[n(%),n=40]

3 討論

機械通氣指在患者出現(xiàn)通氣、換氣功能障礙時，借助機械裝置-呼吸機替代或改變患者的自主呼吸狀態(tài)，幫助患者逐漸恢復有效通氣，并對氧合進行改善的一種呼吸支持方案。ICU中機械通氣治療患者人數(shù)較多，同時發(fā)生譫妄等并發(fā)癥的概率也較高[7]。其主要表現(xiàn)為定向力障礙、煩躁不安及注意力無法集中等意識混亂，對于近期、遠期患者預后均影響不良?；颊叱霈F(xiàn)譫妄會增加機械通氣時間，促進死亡風險的增加[8]。ICU患者在離院后較長時間內(nèi)依舊存在認知障礙，對于預后較為不利。因此通過護理措施預防、改善患者機械通氣中具有極高意義[9]。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄集束干預是給予臨床實證基礎(chǔ)上結(jié)合護理措施，為患者提供多方面護理干預，借此加強護理效果，近些年臨床上對其應用價值的認可度不斷增加[10]。部分Meta研究指出相比常規(guī)ICU護理，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄集束干預可有效預防減少患者機械通氣后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率，不過還需要不斷提供循證護理證據(jù)，進而加強其效果。本研究結(jié)果表明在機械通氣患者中，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄集束干預可改善疾病程度，促進患者恢復速度，它首先強調(diào)護理人員的專業(yè)培訓及護理質(zhì)量的加強控制，進行規(guī)范化、標準化科室護理。其次要求責任護士更為專業(yè)，有效對譫妄等并發(fā)癥的出現(xiàn)進行預警并處理，從而確保護理效果[11]。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄集束干預的使用可促進鎮(zhèn)靜藥物使用量、機械通氣時間減少等效果，分析原因為護理中每天喚醒措施可對患者狀態(tài)準確及時評估，在確?；颊郀顟B(tài)同時，減少藥物使用量，促進患者覺醒時間增加，改善患者自主護理狀態(tài)，從而加強對呼吸功能變化的動態(tài)監(jiān)測，促進撤機成功概率[12]。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄集束干預，采取每天喚醒、自主呼吸措施，可避免患者深度鎮(zhèn)靜出現(xiàn)的可能，發(fā)揮高峰值刺激作用，幫助患者身體活動、認知活動，一定程度上對譫妄發(fā)生進行預防，并發(fā)揮遠期保護價值。譫妄的評估與管理是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄集束干預的核心，也是此次研究的重點[13-14]。本研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄集束干預能夠?qū)颊吆粑δ苓M行及時、準確地評估，可以幫助臨床對脫機機會、時間進行掌握，確?；颊邌拘褧r的良好狀態(tài)，避免鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物使用量過高，造成并發(fā)癥，從而減少機械通氣時間，結(jié)合自主呼吸狀態(tài)的評估，進一步提升撤機成功可能。結(jié)合早期活動與家屬參與，穩(wěn)定患者情緒的基礎(chǔ)上，引導患者通過活動恢復身體機能，提高免疫力，減少并發(fā)癥出現(xiàn)可能性，促進恢復效果[15]。

綜上所述，ICU機械通氣患者選擇實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄集束干預，可減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用量，降低譫妄、VAP等出現(xiàn)的可能，縮短譫妄、機械通氣等持續(xù)時間，緩解患者疾病程度，提高生存概率，臨床價值較為明確。