吳云潔，周 冰，張佳淼

(無錫市人民醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 無錫 214000)

血液凈化是尿毒癥主要的治療方法，可有效清除患者體內(nèi)毒素，其療效已被認(rèn)可，但易引起血磷水平上升而引起高磷血癥，長期高磷狀態(tài)易導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)、心血管疾病、礦物質(zhì)與骨異常等，嚴(yán)重危害患者健康[1]。控磷飲食是臨床防治高磷血癥的重要方法，可有效降低患者血磷水平，但臨床發(fā)現(xiàn)僅約20%～40%的患者可良好地堅持執(zhí)行[2]。有研究顯示，高磷血癥患者飲食依從性與多種因素有關(guān)，分析其影響因素有助于改善患者依從性，從而改善患者血磷水平[3]。對此，本研究通過調(diào)查尿毒癥血液凈化患者控磷飲食依從性，并分析其影響因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年5月～2021年5月本院尿毒癥血液凈化患者90例為研究對象，男50例，女40例；年齡34～76歲，平均(52.16±6.82)歲；體重指數(shù)(BMI)18.58～26.85 kg/m2，平均(22.73±2.86)kg/m2；納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查為尿毒癥[4]并接受血液凈化治療>3個月，②年齡>18歲、無精神病病史、既往飲食狀況良好，③血液凈化≥2次/w、血磷≥1.78 mmol/L，④簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙、中途放棄治療者，②心、肝、肺等功能不全，③進(jìn)食受限、需腸內(nèi)營養(yǎng)支持者，④孕產(chǎn)婦或有惡性腫瘤者。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法：由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的2名醫(yī)護(hù)人員介紹本研究目的、方法并承諾用編碼代替姓名，征得患者同意后進(jìn)行調(diào)查，①一般資料采用自制《一般資料調(diào)查表》調(diào)查，包括性別、年齡、BMI、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、支付方式、病因、血液凈化頻次、透析齡、社會支持水平等；其中文化程度分為低(小學(xué)及以下)、中(初中、高中)、高(大專及以上)；社會支持水平采用《社會支持評定量表》[5]評估，Cronbachα信度系數(shù)為0.916，包括客觀、主觀和社會支持利用度等，共10項(xiàng)，總分0～66分，評分越高則社會支持水平越高。②低磷飲食健康信念，采用《低磷飲食健康信念量表》[6]評估，Cronbachα信度系數(shù)為0.920，包括自我效能(6項(xiàng))、感知疾病易感性(6項(xiàng))、行為障礙(8項(xiàng))、嚴(yán)重性(7項(xiàng))、行為益處(6項(xiàng))等，總分33～165分，評分越高則健康信念越強(qiáng)。③控磷飲食依從性，采用《尿毒癥血液凈化患者控磷飲食依從性問卷》[7]評估，Cronbach′α信度系數(shù)為0.920，包括食物類型、烹調(diào)方法、食用量、食用頻率、飲食習(xí)慣等，共14項(xiàng)，總分14～70分，<42分為不依從，42～56分為依從性中等，>56分為依從性良好，從性中等和良好視為依從。④資料核準(zhǔn)，采用Colaizzi分析法[8]對尿毒癥血液凈化患者的調(diào)查資料進(jìn)行核準(zhǔn)分析，即①認(rèn)真閱讀資料;②提取重點(diǎn)數(shù)據(jù)或陳述;③編碼;④匯集編碼后的觀點(diǎn);⑤歸類總結(jié)得出重要意義的描述;⑥歸納相似觀點(diǎn);⑦向研究對象求證。

2 結(jié)果

2.1尿毒癥血液凈化患者控磷飲食依從性情況：尿毒癥血液凈化患者控磷飲食依從性評分為28～62分，平均(47.24±6.82)分，處于中等水平，其中不依從38例，依從性中等30例，>56分為依從性良好22例，依從率為57.78%(52/90)。

2.2尿毒癥血液凈化患者控磷飲食依從性的單因素分析：單因素分析顯示，控磷飲食依從與不依從患者的性別、文化程度、透析齡、社會支持水平、低磷飲食健康信念占比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 尿毒癥血液凈化患者控磷飲食依從性的單因素分析[n(%)]

2.3尿毒癥血液凈化患者控磷飲食依從性的多元線性回歸分析：多元線性回歸分析顯示，男性、文化程度低、透析齡>5年、社會支持水平低、弱控磷飲食健康信念是尿毒癥血液凈化患者控磷飲食依從性的危險因素(P<0.05)。尿毒癥血液凈化患者控磷飲食依從性的變量賦值：控磷飲食依從性：不依從=0，依從=1；性別：男=1，女=2；文化程度：低=1，中=2，高=3；透析齡：>5年=1，1～5年=2，<1年=3；社會支持水平：低=1，中=2，高=3；控磷飲食健康信念：弱=1，中=2，強(qiáng)=3。見表2。

表2 尿毒癥血液凈化患者控磷飲食依從性的因素分析

3 討論

磷代謝異常是尿毒癥血液凈化患者常見的并發(fā)癥，高磷血癥的發(fā)生率可達(dá)50%以上，且隨著醫(yī)保報銷及技術(shù)發(fā)展，血液凈化患者日益增加，患者預(yù)后及生存質(zhì)量日益受到重視[9-10]。尿毒癥血液凈化患者宜優(yōu)質(zhì)蛋白、低鉀、低磷飲食，但該飲食習(xí)慣改變是一個復(fù)雜的過程，易受多種因素影響而導(dǎo)致依從性欠佳，故分析其影響因素具有重要的臨床意義[11-12]。

本研究結(jié)果表明患者控磷飲食依從性不高，此與高翠翠等[2]研究顯示血液透析患者飲食依從性較低的結(jié)論相似。同時，本研究單因素分析顯示，控磷飲食依從與不依從患者的性別、文化程度、透析齡、社會支持水平、低磷飲食健康信念占比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，多元線性回歸分析顯示，男性、文化程度低、透析齡>5年、社會支持水平低、弱控磷飲食健康信念是危險因素，表明尿毒癥血液凈化患者控磷飲食依從性不高與多因素有關(guān)。①性別：不同性別血液透析患者的飲食依從性存在差異，其原因主要是女性一般比男性更細(xì)心，且多為家庭主要烹飪者，會注重日常飲食食譜，控制食物中的磷量，如避免烹飪高磷調(diào)味品及食物等[1-2]。因此，本研究認(rèn)為更應(yīng)關(guān)注男性尿毒癥血液凈化患者，做好低磷飲食教育，協(xié)助制定日常控磷飲食食譜，同時做好患者家庭成員監(jiān)督指導(dǎo)工作，以提高患者控磷飲食依從性。②文化程度：研究表明，教育水平與個人行為息息相關(guān)，文化程度越高的患者，其健康意識更強(qiáng)，更愿意配合醫(yī)護(hù)工作及康復(fù)治療，具有更高的遵醫(yī)行為和依從性[13-14]。因此，高文化程度患者更易明白控磷飲食的必要性和益處，更愿意依從控磷飲食；低文化程度患者對尿毒癥、血液凈化、控磷飲食等相關(guān)知識了解不深，多不理解為何改變原有飲食，導(dǎo)致依從性較差。故本研究認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)低文化程度患者的健康教育，提高患者對疾病及康復(fù)的認(rèn)知度，以提高患者控磷飲食依從性。③透析齡：相關(guān)研究顯示，血液凈化是一種終身性腎臟替代治療，透析齡越長表示患者受疾病及治療所致的痛苦折磨越長，患者越易產(chǎn)生擔(dān)憂、焦慮、抑郁、消極等負(fù)性情緒，從而影響患者的個人行為[15-16]。因此，透析齡越長的尿毒癥患者較易受負(fù)性情緒而影響其控磷飲食行為，導(dǎo)致依從性欠佳。故本研究認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)透析齡較長患者的心理干預(yù)，協(xié)同患者排解控磷飲食過程中出現(xiàn)的負(fù)性情緒及困難，并指導(dǎo)家庭成員支持和關(guān)心患者，以促進(jìn)患者可積極面對疾病及配合治療，最終改善患者依從性。④社會支持水平[17-18]：研究發(fā)現(xiàn)，社會支持水平與血液凈化患者康復(fù)治療行為有關(guān)，其水平越高則患者越積極地配合治療，而水平較低的患者則多表現(xiàn)消極態(tài)度，不愿意面對疾病及治療。這可能是由于血液凈化時間、經(jīng)濟(jì)成本高，家庭、親友及社會等支持能給予患者經(jīng)濟(jì)、情感等支持，一定程度上滿足了患者身心、物質(zhì)等需求，有利于患者更積極地配合康復(fù)治療。因此，本研究認(rèn)為在指導(dǎo)尿毒癥血液凈化患者控磷飲食中，應(yīng)考慮患者周邊可利用的社會支持，積極調(diào)動其所處的社會支持系統(tǒng)，如家屬、親友及醫(yī)院自身可提供的支持，使患者可獲得的社會支持中轉(zhuǎn)化為控磷飲食行為，以提高依從性。⑤弱控磷飲食健康信念：研究表明，健康信念為感知疾病易感性、嚴(yán)重性的信念，信念越弱則對健康、康復(fù)的信心越低，對疾病、康復(fù)治療的結(jié)局認(rèn)知越消極，反之信念越強(qiáng)則越積極面對疾病及治療，更愿意作出積極行為[19-20]。因此，健康信念弱的尿毒癥血液凈化患者可能對控磷飲食行為較為消極，自覺遵從控磷飲食對疾病無顯著幫助，且對過往因素習(xí)慣的改變也較為消極，導(dǎo)致不愿進(jìn)行控磷飲食改變，從而導(dǎo)致依從性差；而健康信念強(qiáng)的患者則可能會積極地配合康復(fù)治療，如面對控磷飲食中遇到的困難也會積極尋找方法解決，更愿意改變過往飲食習(xí)慣并向控磷飲食改變。故本研究認(rèn)為在促進(jìn)尿毒癥血液凈化患者控磷飲食管理中，需加強(qiáng)健康信念的教育和培養(yǎng)，使患者正確對待疾病及治療，提高患者健康信念水平，以使患者更積極地落實(shí)控磷飲食行為。

綜上所述，尿毒癥血液凈化患者控磷飲食依從性不高，其與多因素有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)危險因素的干預(yù)。而本研究也有局限性，如尿毒癥血液凈化患者控磷飲食行為的影響因素多且復(fù)雜，未全面納入分析，且為小樣本量、單中心研究，今后需進(jìn)行更多因素、更大樣本的多中心研究。