郭 健

(佳木斯骨科醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154004)

小兒短小手術(shù)是臨床上兒外科常見的疾病手術(shù)方式，使用的麻醉藥物均為短效的阿片類受體激動劑，如瑞芬太尼、丙泊酚等，可以有效起到麻醉效果，但是長期臨床實踐和研究發(fā)現(xiàn)，這種麻醉方式對于劑量的控制難度大，對患兒蘇醒或躁動均具有一定的影響，可能直接影響手術(shù)效果。分析發(fā)生蘇醒躁動的主要原因為術(shù)后創(chuàng)口疼痛、術(shù)中藥物刺激等[1-2]，主要臨床表現(xiàn)為情緒興奮、定向障礙等。麻醉后患兒一般出現(xiàn)痛覺過敏，這是一種明顯的過度刺激反應(yīng)，并且術(shù)后因為麻醉效力減退可能會出現(xiàn)急性疼痛，影響術(shù)后康復(fù)[3]。本文分析右美托咪定聯(lián)合小劑量氯胺酮在小兒短小手術(shù)麻醉中應(yīng)用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取佳木斯骨科醫(yī)院2018年1月～2021年10月收治的72例行短小手術(shù)者，將患者按照住院號排序后取隨機數(shù)字分為三組，各24例。三組患兒基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組基本資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象均經(jīng)過診斷符合短小手術(shù)條件；②年齡5～15歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級～Ⅱ級；④本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性疾病或畸形者；②合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或先天性心臟病者；③麻醉藥品過敏者；④肝腎功能障礙者；⑤依從性差及家屬不配合者。

1.2方法：患兒術(shù)前均給予常規(guī)措施，包括建立靜脈通路、監(jiān)測患兒各種生命指標(biāo)，并且三組患兒均注射0.5 mg阿托品，術(shù)前半小時右美托咪定組給予0.5 μg/kg美托咪定、氯胺酮組給予0.5 mg/kg氯胺酮、對照組給予5 ml生理鹽水，均采用靜脈注射。三組均采用瑞芬太尼麻醉維持，密切觀察患兒的意識，等消失后進(jìn)行常規(guī)手術(shù)插管，開始手術(shù)，術(shù)后停止麻醉應(yīng)用，均采用相應(yīng)量表評價患兒麻醉后痛覺過敏及蘇醒躁動情況。

1.3研究指標(biāo)：①躁動出現(xiàn)率：采用Malviya評分法[2]評價，每個項目均采用0～4級評價：嗜睡(0分)、清醒但安靜(1分)、哭鬧需安慰(2分)、躁動哭鬧不止(3分)、定向力喪失(4分)，其中2～4分判斷為躁動陽性；②術(shù)后鎮(zhèn)靜程度：采用Ramsay鎮(zhèn)靜量表[3]評價(1～6分)，評價標(biāo)準(zhǔn)：不安靜、煩躁(1分)、安靜合作(2分)、可聽從指令(3分)、睡眠但可喚醒(4分)、呼吸反應(yīng)遲鈍(5分)、深睡不醒，無法喚醒(6分)，其中鎮(zhèn)靜程度良好(2～4分)，鎮(zhèn)靜過度(5～6分)。③術(shù)后視覺模擬評量表(VAS)變化時間：記錄麻醉藥停止使用至VAS評分≥4分的時間，當(dāng)評分到達(dá)4使用鎮(zhèn)痛藥開始至VAS評分<4分的時間。④VAS評分：術(shù)后3 h、5 h、8 h采用VAS[4]評價，基本方法是使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，>8分為差。

2 結(jié)果

2.1三組術(shù)后躁動出現(xiàn)率：右美托咪定組患兒躁動出現(xiàn)率為4.17%，氯胺酮組為12.50%，對照組為33.33%，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中氯胺酮組和對照組躁動率高于右美托咪定組，對照組高于氯胺酮組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組術(shù)后躁動評分及出現(xiàn)率比較[n(%),n=24]

2.2三組鎮(zhèn)靜評分比較：右美托咪定組患兒Ramasy鎮(zhèn)靜程度評分為(2.35±0.67)分，氯胺酮組為(1.14±0.51)分，對照組為(0.69±0.06)分，三組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3三組VAS變化時間：麻醉結(jié)束至VAS≥4分的時間和鎮(zhèn)痛藥使用至VAS<4分的時間比較，三組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中右美托咪定組麻醉結(jié)束至VAS≥4分的時間長于氯胺酮組和對照組，氯胺酮組長于對照組，右美托咪定組鎮(zhèn)痛藥使用至VAS<4分的時間短于氯胺酮組和對照組，氯胺酮組短于對照組時間，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組VAS變化時間

2.4術(shù)后VAS評分：三組患兒術(shù)后3、5、8 h VAS評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中右美托咪定組患兒VAS評分均低于氯胺酮組和對照組相應(yīng)評分，氯胺酮組VAS評分低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組患者術(shù)后VAS評分比較分，n=24)

3 討論

小兒短小手術(shù)如扁桃體、腺樣體切除等手術(shù)，對于小兒手術(shù)由于配合度的問題，一般均需全身麻醉，并且臨床上對于術(shù)后麻醉躁動是常見麻醉癥狀[5-6]，可能因為術(shù)中導(dǎo)管刺激、切口疼痛等。手術(shù)后躁動表現(xiàn)為嗆咳、嘔吐，部分患兒出現(xiàn)切口破裂、異物反流膽囊等；痛覺過敏現(xiàn)象是短效麻醉藥常見副作用之一，其主要機制為[7]，麻醉劑應(yīng)用后會對患兒手術(shù)疼痛產(chǎn)生抑制，但是術(shù)后麻醉效應(yīng)會逐漸降低，針對不同個體體質(zhì)以及藥物應(yīng)用類型，部分患兒術(shù)后可能消退的快，可能產(chǎn)生急性劇烈疼痛，對于患兒可能出現(xiàn)哭鬧，影響手術(shù)質(zhì)量，因而如何預(yù)防小兒短小手術(shù)麻醉后的痛覺過敏及蘇醒躁動，成為提高患者對手術(shù)評價的重要問題[8]。

氯胺酮在臨床上常作用于丘腦內(nèi)側(cè)核，達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，具有起效、代謝、蘇醒快等優(yōu)點[9]，本文研究結(jié)果與學(xué)者朱毅等[10]的研究一致，該研究通過80例行賁門癌切除術(shù)患者，給予不同劑量氯胺酮麻醉，結(jié)果顯示患兒術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛次數(shù)低于未使用者，認(rèn)為氯胺酮為非競爭性的NMDA拮抗劑，抑制NMDA活性，可以調(diào)高痛閾，減少痛覺感覺[11]；右美托咪定通過大腦藍(lán)斑受體刺激來達(dá)到鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用[12]。有相關(guān)研究顯示，術(shù)前給予右美托咪定對蘇醒期躁動具有明顯影響，且具有一定安全性[13]。本文通過設(shè)立試驗組和對照組的方式，就術(shù)前應(yīng)用右美托咪定或小劑量氯胺酮行短小手術(shù)麻醉后出現(xiàn)的痛覺過敏及蘇醒躁動現(xiàn)象的影響，表明右美托咪定和氯胺酮降低了術(shù)后躁動、VAS評分，抑制了術(shù)后痛覺。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合小劑量氯胺酮應(yīng)用于麻醉后行短小手術(shù)患兒后，能夠顯著降低麻醉后患兒的躁動出現(xiàn)率及痛覺過敏現(xiàn)象，值得進(jìn)行臨床推廣。