梁振林，黃星華

(1.九江市修水縣第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江西 九江 332400；2.江門市新會區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)風(fēng)濕科，廣東 江門 529100)

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的不斷加快，一些慢性病的患病與發(fā)病率不斷上升，其中慢性腎臟病(CKD)的發(fā)生發(fā)展已成為世界公認(rèn)的重大衛(wèi)生問題。有數(shù)據(jù)調(diào)查顯示[1]，CKD的患病率約為11.7%～15.1%，隨著病情的不斷發(fā)展，CKD患者的腎臟功能不斷呈下降趨勢，最終成為慢性腎衰竭(CRF)。CRF在最終階段時(shí)會發(fā)展為終末期CRF(ESRD)，臨床上也被稱為尿毒癥[2]。以往對于尿毒癥的治療通常采用持續(xù)性血液透析治療，可提升患者生存率，延長患者壽命，但長期進(jìn)行血液透析會使患者機(jī)體的分子產(chǎn)物包括：同型半胱氨酸(Hcy)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、胱抑素C(CysC)等得到提升，導(dǎo)致機(jī)體存在微炎性反應(yīng)狀態(tài)[3]。而導(dǎo)致機(jī)體炎性反應(yīng)的中分子或大分子物質(zhì)不能被血液透析清除體外不僅影響患者治療效果而且會增加患者心血管事件發(fā)生概率，阻礙治療進(jìn)程。血液灌流可通過血液體外循環(huán)將血液中積累的物質(zhì)(包括中分子、大分子物質(zhì))進(jìn)行清除[4]，因此，現(xiàn)階段常采用血液灌流聯(lián)合血液透析對尿毒癥患者進(jìn)行治療。但兩者聯(lián)合對于患者血清Hcy、iPTH、CysC水平的影響如何尚待研究。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取九江市修水縣第一人民醫(yī)院于2020年1月～2021年1月收治的86例尿毒癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》中[5]尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者年滿18歲；未行腎移植手術(shù)；入組前3個(gè)月為有感染、出血等情況；近期未參與過相關(guān)試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對所需藥物過敏或?qū)χ委煼绞讲荒褪苷撸换加芯窦膊』蛞庾R不清醒，無法配合治療者；處于哺乳或妊娠期者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和試驗(yàn)組，每組各43例，其中對照組男23例，女20例；年齡34～68歲；透析時(shí)間12～25個(gè)月；病因：高血壓腎小動脈硬化8例，梗死性腎病5例，原發(fā)性腎小球腎炎20例，慢性間質(zhì)腎炎7例，多囊腎3例。試驗(yàn)組男24例，女19例；年齡33～70歲；透析時(shí)間12～24個(gè)月；病因：高血壓腎小動脈硬化11例，梗死性腎病7例，原發(fā)性腎小球腎炎19例，慢性間質(zhì)腎炎2例，高血壓腎損害1例，多囊腎1例，痛風(fēng)性腎病2例。兩組患者性別、透析時(shí)間等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1?；颊呋蚣覍倭私獗驹囼?yàn)并簽署同意書，研究經(jīng)本院倫理委員會審核。

1.2方法：對照組采用常規(guī)血液透析治療，采用費(fèi)森尤斯4008S血液透析機(jī)，3 000～5 000 IU低分子肝素進(jìn)行抗凝，濃度為1.5%的含鈣透析液，血流量與透析液流量分別為200～250 ml/min、500 ml/min，治療頻率與時(shí)間為：4 h/次，3次/w；試驗(yàn)組采用血液透析聯(lián)合血液灌流進(jìn)行治療，采用HA130型一次性樹脂血液灌流器，具體操作為：采用無菌葡萄糖溶液沖洗灌流器，沖洗完畢后將灌流器與透析機(jī)進(jìn)行串聯(lián)并采用肝素生理鹽水(1 000 ml)對灌流器、透析機(jī)與管路進(jìn)行沖洗(沖洗速度為100 ml～200 ml/min)，沖洗完畢后采用無菌生理鹽水將灌流器充滿進(jìn)行沖洗，直至灌流器中的液體剩余250 ml；連接動靜脈管路進(jìn)行2 h治療，灌流器達(dá)吸附能力飽和后取下灌流器進(jìn)行2 h血液透析。

1.3觀察指標(biāo)：①血清Hcy、iPTH、CysC水平：對治療前后患者血清Hcy、iPTH、CysC水平進(jìn)行監(jiān)測，清晨采集患者5 ml空腹外周靜脈血送檢，其中Hcy采用免疫比濁法進(jìn)行檢測，iPTH采用iPTH放射免疫試劑盒進(jìn)行測定，CysC采用全自動生化分析進(jìn)行檢測；②不良反應(yīng)：觀察并記錄兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較：兩組性別、年齡、透析時(shí)間、病因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n=43)

2.2兩組血清Hcy、iPTH、CysC水平比較：兩組治療前血清Hcy、iPTH、CysC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組治療后血清Hcy、iPTH比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CysC較治療前有顯著上升；試驗(yàn)組治療后血清Hcy、iPTH、CysC均有顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清Hcy、iPTH、CysC水平比較

2.3兩組不良反應(yīng)比較:治療期間，兩組患者出現(xiàn)惡心嘔吐、出血、凝血等不良反應(yīng)，經(jīng)及時(shí)治療后癥狀穩(wěn)定，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率(6.99%)與對照組(13.95%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[n(%),n=43]

3 討論

尿毒癥患者代謝功能與腎臟排泄功能會出現(xiàn)衰退，電解質(zhì)、酸堿失衡，給患者生存造成嚴(yán)重困擾[6]。對于大多數(shù)尿毒癥患者而言，采用血液透析是維持生命的主要手段。血液透析是臨床上的一種替代療法，其作用原理為幫助患者清除或減少體內(nèi)毒素，過濾體內(nèi)多于水分，對治療尿毒癥具有重要意義[7]。但隨著血液透析頻率與時(shí)間的不斷增加，不斷產(chǎn)生的并發(fā)癥對患者生存質(zhì)量和生存時(shí)間造成嚴(yán)重影響。有研究表明，我國血液透析患者的1年生存率為84%，5年生存率卻不到60%[8]。另外，長時(shí)間血液透析會使尿毒癥患者出現(xiàn)微炎性狀態(tài)，微炎性狀態(tài)具有持續(xù)、隱匿等特點(diǎn)，有調(diào)查顯示，尿毒癥患者骨異常、代謝異常等并發(fā)癥的發(fā)生與微炎性反應(yīng)狀態(tài)密切相關(guān)，而血液透析無法濾過與微炎性反應(yīng)狀態(tài)相關(guān)的大分子物質(zhì)或毒素，反而使機(jī)體中毒素不斷增加，治療難度增大[9]。血液透析與血液灌流聯(lián)合治療是臨床上常見的治療方式，本研究結(jié)果顯示，CysC是一種堿性非糖化蛋白質(zhì)，尿毒癥患者大部分腎實(shí)質(zhì)被破壞導(dǎo)致腎小球?yàn)V過功能受損，CysC在體內(nèi)潴留，因此患者體內(nèi)CysC水平升高[10]。CysC分子量大，不能通過彌散方式通過透析膜，透析脫水后血液濃縮從而使CysC水平升高。另外，CysC受腎外因素影響小，可作為判定大分子毒素清除效果的指標(biāo)。血液透析與血液灌流結(jié)合治療可顯著減少患者體內(nèi)大分子毒素物質(zhì)。Hcy是反映機(jī)體微炎性反應(yīng)的重要指標(biāo)，Hcy的增加會導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)食欲不振等癥狀[11]；研究顯示，尿毒癥患者惡病質(zhì)的發(fā)生與iPTH的升高有關(guān)，iPTH升高會導(dǎo)致脂肪組織褐變、機(jī)體能量消耗增加、患者體質(zhì)量下降進(jìn)一步發(fā)展為惡液質(zhì)[12]，雖然進(jìn)行血液透析可清除多數(shù)有害物質(zhì)，但現(xiàn)階段仍無法將大分子物質(zhì)排出體外甚至在患者進(jìn)行血液透析時(shí)血液與透析機(jī)接觸后會對炎性因子造成刺激促使其進(jìn)一步分泌，最終導(dǎo)致炎性反應(yīng)更加嚴(yán)重。血液灌流將患者血液引入裝有特定吸附功能的固態(tài)吸附劑的灌流器中，以此凈化患者血液，吸附患者血液中的代謝廢物與毒素，凈化后送回患者體內(nèi)[13]。血液灌流不僅可以吸附小分子物質(zhì)，還能吸附透析機(jī)表面的介質(zhì)與中分子、大分子毒素物質(zhì)。采用血液透析與血液灌流聯(lián)合可顯著提升血液透析治療效果，清除患者體內(nèi)大分子物質(zhì)，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，血液透析聯(lián)合血液灌流可顯著減少尿毒癥患者體內(nèi)血清Hcy、iPTH與CysC，可提升治療效果，值得臨床推廣。