黃玉清，張 良，魏勝紅

(九江學院附屬醫(yī)院泌尿外科，江西 九江 332000)

上尿路結石是泌尿系統(tǒng)常見疾病，極易造成上尿路感染，一旦發(fā)病嚴重影響患者身心健康[1]。術前留置雙J管能使輸尿管有效擴張，提高輸尿管順應性，降低腎盂壓力，提高結石清除率[2]。但留置雙J管會增加膀胱刺激征、血尿、尿液反流等癥狀風險[3]。因此，確定留置雙J管時間十分必要?；诖耍疚倪x取78例上尿路結石患者，觀察術前留置雙J管及留置時間對結石清楚率及術后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：將九江學院附屬醫(yī)院2018年9月～2021年1月78例上尿路結石患者列為研究對象。納入標準：①經(jīng)CT、B超及靜脈腎盂造影確診為上尿路結石；②體外碎石失??；③簽署知情同意書。排除標準：①伴嚴重心肺功能、凝血功能障礙者；②伴意識障礙、精神類疾病者；③患側腎既往接受輸尿管鏡手術；④伴患側腎臟腫瘤者；⑤伴輸尿管狹窄者。隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各39例，其中觀察組依據(jù)留觀時間分為A組(留置時間為術前2 w)20例與B組(留置時間為術前1 w)19例。對照組男27例，女12例；年齡29～61歲，平均(44.53±4.21)歲；結石部位：輸尿管結石10例，左腎結石14例，右腎結石15例；結石直徑1.5～5.1 cm，平均(3.46±0.39)cm。觀察組男25例，女14例；年齡32～62歲，平均(44.48±4.18)歲；結石部位：輸尿管結石11例，左腎結石15例，右腎結石13例；結石直徑1.4～4.9 cm，平均(3.41±0.36)cm，兩組一般資料分布均衡，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2方法：兩組患者入院后均完善相關檢查，確定結石大小、位置，伴尿路感染者進行抗生素治療3 d后，尿培養(yǎng)為陰性后進行碎石治療。

1.2.1觀察組：采用局部麻醉，取截石位，將輸尿管進至膀胱，經(jīng)輸尿管鏡找到患者輸尿管開口處，沿輸尿管口置斑馬導絲于輸尿管內，在斑馬導絲帶領下進鏡至患處，確保導絲越過結石后，使用石蠟油涂于雙J管上潤滑，將雙J管及推管套于導絲上，利用推管將雙J管置于患處，緩慢退鏡，于膀胱頸口見雙J管推管結合部時停止退鏡，拔出斑馬導絲。A組患者于留置2 w后行碎石治療，B組患者于留置1 w后行碎石治療。

1.2.2對照組：術前不留置雙J管，直接行碎石治療。

1.3觀察指標:①結石清除率：分別比較術后3 d及術后30 d 三組結石清除效果。患者臨床癥狀完全消失，經(jīng)CT檢查未見結石或結石直徑<3 mm為完全清除；殘留結石≥3 mm為殘留結石。②記錄三組間手術用時、住院時間并進行比較；③分別于術后即刻(T1)、術后12 h(T2)及術后24 h(T3)采用疼痛視覺模擬評分量表(VAS)[4]評估患者疼痛狀況。使用10 cm的軟尺，囑患者如實標記，1～3分為疼痛可以忍受，4～6分為疼痛加強，影響睡眠；7～10分為疼痛強烈，難以忍受。④采用Clavien分級[5]評估三組患者術后并發(fā)癥：Ⅰ級：出現(xiàn)暫時性發(fā)熱、一過性血尿、血肌酐升高或血尿；Ⅱ級：出現(xiàn)尿路感染、輸血；Ⅲ級：形成尿液囊腫、輸尿管穿孔、石街、支架管脫落；Ⅳ級：出現(xiàn)尿膿毒血癥、心肌梗死；Ⅴ級：死亡。⑤日常生活能力：對患者拔管前與拔管后3 d、30 d日常生活質量評估，使用日常生活活動能力量表(ADL)評估，滿分為100分，最終得分越高代表患者的日常生活質量更好。⑥生活質量：使用日常生活能力評分量表(SF-36)評分，評估內容：整體健康、心理健康、情緒角色等，每項范圍在0分到100分間，分值高則生活質量高；

2 結果

2.1術后不同時間三組結石清除率比較：術后3 d，觀察組完全清除35例，結石清除率為89.74%，明顯高于對照組69.23%(χ2=5.032，P=0.025<0.05)，術后30 d，觀察組完全清除37例，結石清除率為94.87%，明顯高于對照組的79.49%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.129，P=0.042 <0.05)；術后3 d、術后30 d A組與B組結石清除率均高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且A組與B組組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 術后不同時間三組結石清除率比較[n(%)]

2.2三組住院時間、手術用時及疼痛狀況比較：A組、B組手術用時、術后住院時間均明顯短于對照組；術后T1、T2、T3VAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且A組手術用時、術后住院時間均短于B組，術后T1、T2、T3VAS評分均低于B組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組住院時間、手術時間及疼痛狀況比較

2.3三組術后并發(fā)癥狀況比較：術后，觀察組共發(fā)生并發(fā)癥4例，總發(fā)生率為10.06%，明顯低于對照組的28.21%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.044，P=0.044<0.05)；A組、B組總發(fā)生率均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且A組總發(fā)生率高于B組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組術后并發(fā)癥狀況比較[n(%)]

2.4三組日常生活能力及生活質量比較：B組術后3 d、術后30 d ADL評分明顯高于A組、對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。B組患者軀體健康、心理健康等SF-36各項評分明顯高于對照組、A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表4 三組不同時間日常生活能力比較分)

表5 三組生活質量評分比較分)

3 討論

上尿路結石可造成上尿路梗阻，隨著病情發(fā)展可繼發(fā)感染，繼而引發(fā)膿毒血癥，甚至引發(fā)感染性休克，出現(xiàn)死亡[6]。魯向陽[7]等研究表明，術前留置雙J管有利于減少手術時間，降低術后并發(fā)癥。但雙J管對機體而言仍屬于異物，留置體內可引發(fā)腰痛、血尿、膀胱刺激征等癥狀，甚至臨床有患者難以忍受需立立刻拔除[8]。

本研究表明術前留置雙J管有利于提升上尿路結石療效。上尿路結石治療關鍵在于進行抗感染治療同時解除因結石引起的梗阻，降低腎盂壓力，控制感染，隨后進行碎石治療。Hsu等[9]研究表明，術前留置雙J管與經(jīng)皮腎造瘺可有效解除因上尿路結石引起的梗阻。雙J管有利于擴張輸尿管，從而提升術中軟鏡鏡鞘進入成功率，從而提高碎石成功率。而A組、B組碎石清除率均高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，這可能與樣本量較小有關。本研究還表明術前留置雙J管可縮短手術時間，提高療效且減輕患者疼痛。分析原因在于術前留置雙J管擴張輸尿管，使儲存尿液順利流出，減輕了腎盂內壓力，進而降低術中因輸尿管口狹窄而使用球囊擴張器的頻率，從而縮短了手術時間。本研究提示術前留置雙J管具有較高的安全性。這可能與術中球囊擴張器使用頻率降低有關。史振雷等[10]研究表明，術中使用球囊擴張器可出現(xiàn)出血、漏尿等癥狀，且費用較高，同時對操作技術要求極高。本研究表明縮短留置時間有利于減輕患者疼痛，且更具安全性。與此同時，雙J管有著極好的支架和內引流作用，能夠將輸尿管拓寬，可使身體當中所殘余的結石更加順暢的經(jīng)輸尿管將其排出到體外，促進排石作用非常好；但是因為雙J管針對人體來說是異物，長在身體當中留置雙J管會使得身體產(chǎn)生一定的應激反應，如免疫反應、炎性反應等，可使得患者的留置部位組織和附件組織受到一定損傷，從而引起出血、感染等。近些年來，伴隨尿路結石術技術日益提升，對患者身體所產(chǎn)生的損傷也慢慢下降，進而使得患者身體恢復速度明顯變快，留置1 w時間就可以幫助患者術后維持輸尿管的通暢性，使得患者可以穩(wěn)定的度過體內碎石排出期和炎性反應水腫期，并且也不會影響到臨床治療效果。同時，在確保治療效果的基礎上，將留置雙J管時間縮短能夠幫助患者將膀胱三角區(qū)、輸尿管壁異物刺激減少，且也可將黏膜感染、出血、水腫發(fā)生概率降低，從而降低由于留置尿管引起的并發(fā)癥出現(xiàn)，進一步幫助患者加快身體恢復。因為，術后留置雙J管的時間明顯縮短了，能夠幫助患者減少下尿路刺激，從而可以幫助將疼痛及不適感減輕，使患者排尿功能恢復快速恢復，使其對醫(yī)護人員所開展的相關工作更加信任，從而將患者護理依從性提升，確保術后護理干預工作可順利開展，創(chuàng)建極好的護理氛圍，加快患者身體與心理健康恢復正常，最終達到幫助患者提升生活質量及日常生活能力的效果。

綜上所述，對上尿路結石患者予以術前留置雙J管可提高碎石清除率，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，且短時間留置與長時間留置療效無明顯差異，但短時間留置更能降低患者疼痛，減少術后并發(fā)癥發(fā)生率，且可以幫助患者提升日常生活能力及生活質量，因此術后短時間留置具有可行性。