林 杰，黎 鵬，葉飛飛

(邵武市立醫(yī)院心血管內科，福建 南平 354000)

冠狀動脈慢性完全閉塞(CTO)是冠心病的常見類型，其病理演變過程尚未清楚，被認為是冠狀動脈側支循環(huán)形成的決定因素之一，該病動脈管腔100%閉塞，且閉塞的病程超過3個月，占全部診斷性冠狀動脈造影的18%～25%[1-2]。CTO病變是介入治療最大的難點和挑戰(zhàn)，且對患者遠期預后均有重大影響，已成為廣發(fā)臨床心血管介入工作者的研究熱點。CTO患者冠狀動脈慢性缺血后側支循環(huán)逐漸建立起來，可增加患者心肌供血供氧而出現(xiàn)心絞痛，心臟事件發(fā)生率明顯高于非CTO患者。但目前對于CTO病變的形成原因、發(fā)病機制等尚未研究得十分明了，其臨床處理仍是介入心臟病學研究的熱點及難點，且對于CTO病變形成特點及相關危險因素同樣尚未明確，為此，本研究擬從臨床資料、病變影像學特征、生化指標方面回顧性分析CTO病變形成特點及相關影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究經醫(yī)院倫理委員會批準進行。選取2018年1月～2020年6月邵武市立醫(yī)院收治的經冠狀動脈造影確診為冠心病的104例患者，其中男70例，女34例，年齡(66.77±10.98)歲。根據(jù)冠狀動脈造影檢查結果將患者分為CTO組52例和冠狀動脈單支病變組52例。入組標準：①CTO組患者均經冠狀動脈造影證實為CTO，且均符合2009年ACCF /A H A/心血管介入和造影聯(lián)合會制定的相關診斷標準[2]；②對造影劑不過敏者；③冠狀動脈單支病變組經冠狀動脈造影提示單支血管狹窄直徑大于等于70%，其他血管直徑小于50%者，同時不合并左主干病變者；④CTO組患者閉塞血管直徑≥2.5 mm，閉塞時間≥3個月；⑤臨床病歷資料完整；⑥患者及家屬均知情本研究，并簽署同意書。排除標準：①左主干狹窄≥30%；②年齡<18歲；③兩支或多支血管病變；④急性ST段抬高型心肌梗死；⑤存在肝腎功能障礙等疾病者；⑥合并重型感染或感染未控制者。

1.2方法：經皮冠狀動脈造影檢查方法：采用Judkins造影導管技術，采用多個體位造影，記錄時間在6～8個心動周期。造影結果判斷標準：采取直徑法，左主干狹窄>30%、其他三支冠狀動脈狹窄≥50%為陽性，記錄為右冠狀動脈、左主干、左前降支、左回旋支病變，同時根據(jù)陽性冠狀動脈血管數(shù)目及狹窄嚴重程度分為：單支病變、雙支病變、三支病變、CTO病變。本研究冠狀動脈單支病變組僅入選單支血管狹窄≥70%(不包含左主干)，同時其他血管狹窄小于50%，主干小于30%的病例。

資料收集：一般資料包括年齡、性別、身高、體重，計算體重指數(shù)(BMI)，檢測所有患者三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白A、載脂蛋白B、D-二聚體、纖維蛋白原(FIB)濃度、尿酸、肌酐(Cr)、同型半胱氨酸(Hcy)、總膽紅素、白細胞計數(shù)(WBC)、血小板計數(shù)(PLT)、血小板平均分布寬度、血小板壓積，同時記錄患者是否有高血壓、糖尿病、吸煙等病史。

2 結果

2.1CTO病變血管的臨床特點：經冠狀動脈造影檢查有52例存在CTO病變的患者，其中主要累及右冠狀動脈25支(48.08%)、回旋支9例(17.31%)、前降支17例(32.69%)，PLV開口1例(1.92)，CTO閉塞段刀切狀16例(30.77)，橋狀側支循環(huán)形成18例(34.62)，病變近端彎曲>45° 20例(38.46)，鈣化9例(17.31)，CTO病變>15 mm 30例(57.69)，CTO在血管遠端12例(23.08)，CTO在血管開口24例(42.11)。

2.2單因素分析CTO形成的相關因素：單因素分析結果顯示，兩組在載脂蛋白A、載脂蛋白B、FIB、WBC水平比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析CTO形成的相關因素[M(P25，P75)，n=52]

續(xù)表1 單因素分析CTO形成的相關因素[M(P25，P75)，n=52]

2.3多因素Logistic回歸分析影響CTO形成的危險因素：將表2中P<0.3的指標性別、是否有糖尿病、BMI、TC、LDL-C、H-DLC、載脂蛋白A、載脂蛋白B、血肌酐、TBIL、同型半胱氨酸、FIB、WBC作為自變量，以是否發(fā)生CTO作為因變量納入Logistic回歸分析模型，結果顯示LDL-C、WBC為影響CTO形成的危險因素，載脂蛋白A為保護因素(P<0.05)，模型決定系數(shù)Nagelkerke R2=0.298。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析影響CTO形成的危險因素

3 討論

3.1CTO的病理特點：CTO病變病情復雜，大部分患者存在明顯的穩(wěn)定性或進展性心絞痛等癥狀，臨床醫(yī)師在判斷病變時間時通常通過患者臨床癥狀進行診斷，但仍有部分患者無心肌缺血癥狀或輕微癥狀。相關資料[3-4]顯示，行冠狀動脈造影的患者中約有三分之一患者存在CTO，其存在是再血管化失敗的主要因素，進一步增加患者死亡率。相關資料顯示CTO影像學特點與其病理演變過程密切相關[5-6]，本研究結果顯示，經冠狀動脈造影檢查有52例存在CTO病變的患者，其中主要累及右冠狀動脈25支(48.08%)、回旋支9例(17.31%)、前降支17例(32.69%)，從CTO分布來看，右冠狀動脈所占比例最高，接近大多數(shù)國內外統(tǒng)計資料CTO病變分布比例。

3.2CTO危險因素分析

3.2.1LDL-C：LDL-C已被許多流行病學研究、孟德爾隨機化研究和RCTs一致地證明了其絕對變化與ASCVD風險之間的對數(shù)線性關系，同時，LDL-C對ASCVD風險的影響似乎取決于暴露于LDL-C的絕對大小和總持續(xù)時間[7]。LDL-C是富含膽固醇及其酯的脂蛋白，已被證實是導致動脈粥樣硬化形成的危險因素，其可促進單核細胞的黏附和泡沫細胞產生，引起血栓形成；還可同促進中性白細胞黏附，促進血小板黏附、聚集，引起血管痙攣和血栓形成；此外LDL-C還可增加血管內皮通透性及炎性細胞反應，進而導致內皮損傷。本研究中LDL-C同樣證實對CTO發(fā)展起到促進作用，故而對于預防單支病變向CTO病變進展而言控制血漿LDL-C的意義不言而喻。2019 年歐洲心臟病學會(ESC)和歐洲動脈粥樣硬化學會(EAS)血脂異常管理指南堅持“膽固醇理論”與“LDL-C定律”，強調LDL-C為首要干預靶點[8]。所以，預防CTO病變發(fā)生控制LDL-C達標尤為重要。

3.2.2WBC：WBC一方面通過蛋白水解和氧化損傷對冠狀動脈造成損傷使冠狀動脈斑塊不穩(wěn)定，另一方面通過阻塞微血管、促使高凝狀態(tài)和梗死區(qū)延展等參與冠心病的發(fā)生[9]。Twig等[10]隨訪了29 120名表面健康的年輕人(平均年齡31.2±5.5歲)，其基線WBC計數(shù)正常(3 000～12 000個細胞/mm3)。這項大規(guī)模的追蹤研究表明，健康男性的WBC測量單項測量可以獨立于其他冠心病危險因素(如血脂升高和家族史陽性)預測冠心病發(fā)生率。高于6 900個細胞/mm3的WBC水平與冠心病風險增加約2倍有關，每增加1 000 WBC/mm3觀察到的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)生率顯著增加17.4%。同時，有學者在研究中發(fā)現(xiàn)，冠心病在無臨床癥狀前的早期形態(tài)學改變與WBC計數(shù)有相關性，且證實WBC總數(shù)與冠心病的類型和嚴重程度有密切關系[11]。本研究同樣顯示出WBC計數(shù)增高可以預測單支冠脈病變患者進展至CTO病變。故監(jiān)測、抑制炎性反應可協(xié)助延緩粥樣硬化進展。

3.2.3載脂蛋白A：血漿HDL-C與動脈粥樣硬化性心血管疾病風險之間的負相關關系是觀察流行病學中最一致和可重現(xiàn)的聯(lián)系之一[7]。載脂蛋白A在分子量，免疫性和代謝上具有多態(tài)性，且在HDL含量最多。載脂蛋白A是構成血漿高密度脂蛋白的重要組分。本研究中同樣證實載脂蛋白A對于CTO病變的形成具有負相關作用。多個臨床研究及動物實驗證實載脂蛋白A-1注射液可顯著降低動脈粥樣硬化負擔，減低心血管事件風險，是一種很有潛力的治療手段[12-17]。

綜上所述，對于預防冠狀動脈單支血管病變進展至CTO病變，除了常見冠心病危險因素預防、控制及生活方式改變之外，需重點控制LDL-C、炎性反應指標，同時提高載脂蛋白A血漿濃度。