李文錦，林高鷗，周孫章

(福建省福州兒童醫(yī)院，福建 福州 350005)

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折類型之一，占肘關(guān)節(jié)損傷的55%～80%，高峰年齡為3～6歲[1-2]。按照創(chuàng)傷機(jī)制可以分為伸直型肱骨髁上骨折和屈曲型肱骨髁上骨折，伸直型骨折占95%～98%[3]。臨床根據(jù)Gartland[4]分型分為3型，Gartland Ⅰ型建議保守治療，Ⅱ型肱骨髁上骨折根據(jù)情況選擇保守治療或者手術(shù)治療，Ⅲ型肱骨髁上骨折則需要手術(shù)治療，手術(shù)采取閉合復(fù)位及經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定[5-6]，術(shù)后可能發(fā)生神經(jīng)血管損傷、針道感染、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肘關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥。目前兒童肱骨髁上骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇存在爭議，在臨床實(shí)踐中，有些小兒骨科醫(yī)生認(rèn)為肱骨髁上骨折需要緊急手術(shù)，延遲手術(shù)會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)腫脹加劇[7]，增加手術(shù)復(fù)位的難度、神經(jīng)血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和切開復(fù)位的概率[8-9]。但有的醫(yī)生不建議外科醫(yī)生在沒有緊急適應(yīng)證的情況下于深夜進(jìn)行手術(shù)，并認(rèn)為將手術(shù)推遲到辦公時(shí)間通常是安全的[9-11]，因?yàn)橛醒芯勘砻餮舆t時(shí)間在24 h內(nèi)手術(shù)的患者在并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)切開復(fù)位方面與早期治療的患者沒有差異[12-13]，而夜間手術(shù)容易導(dǎo)致失誤，增加并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。因此在本研究中，將比較兒童肱骨髁上骨折在深夜(23∶00～次日6∶00)和次日早晨(6∶00～8∶00)這兩個(gè)不同時(shí)段的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：本文回顧性分析了2017年9月～2021年3月福建省福州兒童醫(yī)院手術(shù)的肱骨髁上骨折患兒。排除入院后等待手術(shù)時(shí)間超過24 h、Gartland Ⅰ型和Ⅱ型骨折、開放性骨折、合并同側(cè)肢體其他部位的骨折、合并神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征或失去隨訪的患者。最后，納入141例年齡在1～12歲的Gartland Ⅲ型骨折患兒。在23∶00～次日6∶00之間治療的77例患者被定義為深夜組，在次日6∶00～8∶00之間治療的64例患者被定義為次日凌晨組。研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2入院后的處理及監(jiān)測：所有患兒入院后于石膏間進(jìn)行牽引后予以70°～90°的石膏固定，以解除可能因骨折移位存在的神經(jīng)、血管卡壓，并監(jiān)測患肢血運(yùn)情況、神經(jīng)損傷狀態(tài)，直到手術(shù)開始。

1.3術(shù)中操作：手術(shù)均由高年資主治及以上職稱的小兒骨科醫(yī)生進(jìn)行。所有患兒均行全身麻醉，采取仰臥位，患肢置于C型臂機(jī)一端的平臺上，便于術(shù)中獲取透視圖像。從肩部以下對患肢進(jìn)行消毒、鋪巾。術(shù)者位于患側(cè)，雙手抓住前臂，屈肘20°～30°進(jìn)行牽引。助手位于對側(cè)，雙手握住上臂予以對抗?fàn)恳?。以拇指推?dòng)骨折遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)以糾正側(cè)方移位，再用拇指向前推擠鷹嘴并緩慢屈曲肘關(guān)節(jié)以糾正前后移位。C型臂透視正位、側(cè)位及斜位，評估復(fù)位位置滿意，分別于肱骨遠(yuǎn)端橈側(cè)與尺側(cè)向近端交叉植入2枚、1枚克氏針，術(shù)中透視再次評估骨折復(fù)位位置滿意后，屈肘中立位長臂石膏托固定。必要時(shí)術(shù)中行外側(cè)小切口輔助復(fù)位，以骨折線為中心，取肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)約2 cm切口，切開皮膚筋膜層，鈍性分離肱三頭肌與肱橈肌間隙，顯露并清理骨折端的血腫及嵌頓的軟組織后，予以復(fù)位。

1.4術(shù)后處理：術(shù)后注意患肢血運(yùn)情況及神經(jīng)損傷情況，術(shù)后第1天、第2周、第4周、必要時(shí)第6周復(fù)查患肢肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片評估骨折愈合情況，待骨折骨性愈合后去除石膏外固定并拔除克氏針，患肢功能鍛煉。

1.5評價(jià)指標(biāo)

1.5.1復(fù)位質(zhì)量的評估：參考Lee等[16]的評價(jià)體系，Baumann角評估正位復(fù)位質(zhì)量，肱骨前緣前線評估側(cè)位復(fù)位質(zhì)量，肱骨前線未穿過肱骨小頭前中1/3部、遠(yuǎn)端骨折塊旋轉(zhuǎn)不良或Baumann角超出正常范圍(64°～81°)被認(rèn)為是復(fù)位不成功的反映。①Baumann角:經(jīng)過外側(cè)髁骺板的斜線與肱骨干中軸線的夾角稱為Baumann角,平均72°(64°～81°),Baumann角增減5°,臨床上提攜角減少2°，角度小于81°時(shí)預(yù)測肘內(nèi)翻的風(fēng)險(xiǎn)小。Silva[17]、Moraleda等[18]報(bào)道了Baumann角的高度可靠性，當(dāng)Baumann角超出正常范圍(64°～81°)，則為復(fù)位欠佳[19]。②肱骨皮質(zhì)前緣線：在健康兒童中肱骨皮質(zhì)前緣延長線通過肱骨小頭的中1/3，若未穿過肱骨小頭前中1/3部則被認(rèn)為復(fù)位欠佳[19-21]。

1.5.2固定質(zhì)量的評估：①布針位置：相互分離距離13mm或分開距離為1/3的肱骨寬度，復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)無差別。如果分散小于9 mm與復(fù)位丟失呈正相關(guān)，則被認(rèn)為固定不良。②克氏針穿對側(cè)皮質(zhì)情況：穿過骨折線的克氏針，均應(yīng)穿出對側(cè)骨皮質(zhì)2～3 mm。如果不是雙皮質(zhì)放置的，被認(rèn)為是固定不良[22]。

1.5.3術(shù)后并發(fā)癥：①醫(yī)源性神經(jīng)損傷：在肱骨髁上骨折交叉置針手術(shù)中醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷最常見、其次是正中神經(jīng)和橈神經(jīng)[23]。尺神經(jīng)損傷可表現(xiàn)出手部尺側(cè)半和尺側(cè)手指感覺障礙，特別是小指感覺消失以及環(huán)、小指末節(jié)屈曲功能受限，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及手指活動(dòng)檢查可診斷，必要時(shí)可行肌電圖檢查以明確。②骨折畸形愈合：肱骨髁上骨折術(shù)后肘內(nèi)翻畸形最常見[24]，正常肘關(guān)節(jié)有10°～15°的提攜角，超過15°的提攜角喪失或提攜角小于0°被認(rèn)為是畸形。③其他:針道感染、骨筋膜室綜合征、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等。

1.5.4其他：①切開復(fù)位：因軟組織嵌入等原因?qū)е麻]合復(fù)位失敗則采用外側(cè)小切口輔助復(fù)位顯露并清理骨折端的血腫及嵌頓的軟組織后，予以復(fù)位。②手術(shù)時(shí)間：全身麻醉開始到麻醉結(jié)束的時(shí)間。③手術(shù)前等待時(shí)間：入院開始到手術(shù)開始的時(shí)間。

1.6回顧性資料的收集 ：檢索X線影像學(xué)資料以及年齡、性別、創(chuàng)傷時(shí)間、骨折類型、手術(shù)日期和時(shí)間等數(shù)據(jù)。資料的由第1名住院醫(yī)師根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收集，并由第2名住院醫(yī)師進(jìn)行核對。由第1名高年資主治以上醫(yī)師進(jìn)行全面評價(jià)，第2名高年資主治及以上醫(yī)師進(jìn)行核對評價(jià)。當(dāng)有分歧時(shí)討論解決，討論不能決定的由選定的1名主任醫(yī)師擔(dān)任評審員進(jìn)行最終評定。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較：兩組在年齡、性別、術(shù)中切開復(fù)位情況組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在手術(shù)時(shí)間和手術(shù)前等待時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組術(shù)后第1天X線質(zhì)量比較：兩組術(shù)后第1天復(fù)查X線評估復(fù)位質(zhì)量，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。深夜組的固定不良率明顯高于凌晨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后第1天X線質(zhì)量比較(n)

2.3兩組并發(fā)癥情況比較：兩組在術(shù)后并發(fā)癥如骨筋膜室綜合征、神經(jīng)損傷、針道感染、肘關(guān)節(jié)畸形發(fā)生情況組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。所有神經(jīng)損傷類型均為尺神經(jīng)損傷，深夜組3例，凌晨組1例。針道感染在兩組中各發(fā)生1例。兩組未發(fā)生血管并發(fā)癥，術(shù)后4～6 w拔除克氏針復(fù)查X線均未發(fā)現(xiàn)肘內(nèi)、外翻畸形。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

本文回顧性分析了肱骨髁上骨折深夜手術(shù)相比于次日凌晨進(jìn)行手術(shù)的情況，延遲至凌晨手術(shù)等待時(shí)間[(7.66±2.08)h]明顯長于深夜組[(4.43±1.28)h]，平均延遲了3 h，深夜組為23∶00～次日6∶00進(jìn)行手術(shù)，但實(shí)際均在23∶00～次日2∶00進(jìn)行，次日2∶00～次日6∶00這個(gè)時(shí)間段未收集到符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的病例，值班醫(yī)生負(fù)責(zé)當(dāng)日8∶00～次日8∶00的急診手術(shù)，并在次日8∶00后進(jìn)行換班，因此大部分值班醫(yī)生會(huì)選擇在換班前完成班內(nèi)的急診手術(shù)。特別是對于可能超過24 h等待時(shí)間，會(huì)選擇盡可能快為患兒進(jìn)行手術(shù),因?yàn)橛醒芯勘砻鞒^24 h的延遲手術(shù)會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)腫脹加劇[7]，增加手術(shù)復(fù)位的難度、神經(jīng)血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和切開復(fù)位的概率[8-9]，為了減少這種情況帶來的偏倚本研究排除了少數(shù)等待時(shí)間超過24 h的病例。

本研究與相關(guān)研究[12,26-28]結(jié)果一致，他們研究表明，延遲8 h、12 h、21 h和24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者在切開復(fù)位發(fā)生率方面與早期治療的患者沒有差異。Okkaoglu等[11]研究發(fā)現(xiàn)在8∶00～17∶00，17∶00～24∶00，24∶00～8∶00不同時(shí)段手術(shù)切開復(fù)位率沒有顯著差異。但Walmsley[29]報(bào)道了不同情況,Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折在8 h前后的手術(shù)切開復(fù)位率分別為33.3%、11.2%，有明顯差異，Loizou等[30]研究也提出了類似觀點(diǎn)，他們發(fā)現(xiàn)延遲超過12 h的手術(shù)較早期手術(shù)切開復(fù)位率高。綜合這些研究的觀點(diǎn)，目前對于手術(shù)時(shí)機(jī)是否影響切開復(fù)位率尚沒有明確的論斷，需要更加確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，基于本研究結(jié)果，傾向于認(rèn)為24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者在切開復(fù)位發(fā)生率方面沒有差異。

并發(fā)癥發(fā)生差異的情況在其他一些研究中有見報(bào)告，Wendling等[8]發(fā)現(xiàn)，22∶00～2∶00組(33.3%，3/9)的感覺異常發(fā)生率明顯高于7∶30～16∶40組(11.5%，6/52)，但沒有發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥發(fā)生率的差異。Paci等[9]發(fā)現(xiàn)平均隨訪135 d后日間組(6∶00～16∶00)、傍晚組(16∶00～23∶00)與深夜組(23∶00～6∶00)畸形愈合率存在差異，“非深夜”組為0.9%(2/236)，“深夜”組為9%(2/26)，認(rèn)為這與外科醫(yī)生的疲勞、手術(shù)人員的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。這在其他領(lǐng)域研究也有相類似的結(jié)論，一項(xiàng)研究表明睡眠剝奪使住院醫(yī)師在腹腔鏡手術(shù)中更容易犯錯(cuò)誤[31]。Rothshild等[32]報(bào)道醫(yī)生在睡眠不足后進(jìn)行手術(shù)并發(fā)癥更常見。Sugden等[15]認(rèn)為睡眠剝奪和疲勞一直與高危行業(yè)的事故和醫(yī)療行業(yè)的嚴(yán)重失誤有關(guān)。但目前研究并沒有直接、客觀地測量睡眠量[33]，睡眠剝奪對于手術(shù)質(zhì)量的影響需要進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，對于沒有神經(jīng)血管損傷、開放性骨折和嚴(yán)重骨折移位等需要緊急干預(yù)的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，急診班內(nèi)時(shí)間將手術(shù)推遲到次日凌晨并在24 h內(nèi)手術(shù)并不會(huì)增加手術(shù)復(fù)位的難度、神經(jīng)血管等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和切開復(fù)位的概率，因此，可以根據(jù)外科醫(yī)生的精神狀態(tài)和手術(shù)室情況等實(shí)際情況更合理的安排手術(shù)時(shí)間，有可能在手術(shù)固定質(zhì)量方面獲益，但無法確定能否縮短手術(shù)時(shí)間及降低術(shù)后肘關(guān)節(jié)畸形概率。如果要推遲手術(shù)到次日，還要注意監(jiān)測患肢神經(jīng)、血管情況，必要時(shí)進(jìn)行緊急干預(yù)。本研究是回顧性設(shè)計(jì)，因此沒有將患者進(jìn)行隨機(jī)分組。其次，所有的外科手術(shù)都不是由同一位外科醫(yī)生而是由當(dāng)天值班的醫(yī)師進(jìn)行的?；仡櫺苑治鰰r(shí)間截至到術(shù)后4～6 w骨性愈合拆除克氏針，需要進(jìn)一步的對照研究來評估長期結(jié)果，以評價(jià)兒童肱骨髁上骨折的最佳時(shí)機(jī)。