劉鴻燕

(天津市靜海區(qū)醫(yī)院放射科，天津 301600)

結(jié)直腸癌(CRC)是臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，75%～95%的結(jié)直腸癌病例發(fā)生在遺傳風險很小或沒有遺傳風險的人群中[1]。來自全球腫瘤流行病學研究的數(shù)據(jù)顯示，近十年全球CRC發(fā)病率呈現(xiàn)上升態(tài)勢，尤其是我國及東南亞等發(fā)展中國家，其發(fā)病人數(shù)明顯增多[2-3]。風險因素包括高齡、男性、脂肪、糖、酒精、紅肉、加工肉、肥胖、吸煙和缺乏體育鍛煉[4-5]。早期診斷的CRC可接受根治性手術(shù)治療，遠期生存率高預后好，可明顯提高此類患者的生存期。而晚期則失去手術(shù)機會，放化療為主的綜合治療效果有限，且需要反復住院，占用了大量醫(yī)療資源。因此，無論從改善患者預后亦或節(jié)約醫(yī)療資源較多考慮，CRC早期診斷十分必要。CRC早期診斷并手術(shù)治療預后較好，而晚期轉(zhuǎn)移患者5年生存率較低[6]。增強CT被廣泛用于CRC的早期診斷并具有無創(chuàng)快速等特點[7-8]。但其在診斷結(jié)直腸腫瘤的臨床價值方面各家報道不一，其敏感性和特異性存在一定的差異。本研究采用循證醫(yī)學的方法對增強CT結(jié)直腸成像診斷結(jié)直腸腫瘤臨床價值進行了系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準：①研究類型：增強CT成像診斷結(jié)直腸癌的診斷性試驗,原文獻可提取四個表資料，年齡大于18歲、無性別、種族等限制。②診斷試驗方法：靜脈注射造影劑和口服造影劑增強CT成像技術(shù)。③測量指標：敏感度(SEN)、特異度(SPE)和診斷優(yōu)勢比(OR)。

1.2文獻檢索：以Computed tomography,colorectal tumors,diagnosis,sensitivity and specificity檢索Medline 、EMBASE、Cochrane Library 英文數(shù)據(jù)庫。以“增強CT、結(jié)直腸腫瘤、敏感度、特異度、診斷等”檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫。

1.3文獻納入和數(shù)據(jù)提取：文獻評價及納入采用交叉核對方式，根據(jù)相關(guān)納入排除標準對文獻進行題目、摘要及全文的逐次閱讀，并最終決定是否納入。對納入的文獻進行數(shù)據(jù)提取，包括基本數(shù)據(jù)如作者信息、研究地點、發(fā)表雜志、研究人群等。對診斷學數(shù)據(jù)進行四個表提取，并雙人交叉核對。

1.4統(tǒng)計學分析：閱讀文獻、整理數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)進行定量合成。如果I2>50%，認為各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)，采用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)分析。計算增強CT掃描診斷結(jié)直腸腫瘤診斷方法的敏感度、特異度和SROC曲線下面積。按靜脈注射造影劑和口服造影劑分為兩個亞組，分別計算兩個亞組的敏感性、特異性，并比較兩個亞組診斷試驗敏感度和特異度有無差別。所有統(tǒng)計應(yīng)用Meta-DiSc 1.4 和SPSS16.0統(tǒng)計軟件包完成。

2 結(jié)果

2.1文獻納入結(jié)果：通過初步電子檢索2 036篇相關(guān)文獻，進一步通過摘要和標題排除明顯不符合要求的文獻1 956篇。閱讀全文排除72篇不符合要求的研究。最終納入8個研究[9-16]，共4 737例受試者(表1)。發(fā)表時間為2000年～2008年，8篇文獻中4個研究采用的增強方法為靜脈注射造影劑，另外4個研究[6-9]所采用的增強方法為口服造影劑。

表1 納入研究的基本特征

2.2獨立研究結(jié)果異質(zhì)性檢驗:分別以增CT成像的敏感度、特異度為效應(yīng)指標，I2統(tǒng)計量分別為：94.0%和88.7%。敏感度和特異度I2>50%，均存在不同程度的統(tǒng)計學異質(zhì)性，合并分析采用隨機效應(yīng)模型。

2.3數(shù)據(jù)定量合成:采用隨機效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進行定量合成，結(jié)果顯示：增強CT成像診斷結(jié)直腸腫瘤的敏感度、特異度分別為73%(95%CI:69%～76%)(圖1)和 86%(95%CI:85%～87%)(圖2)，診斷試驗的曲線下面積為0.89(95%CI:0.86～0.91)(圖3)。按造影方法的不同將納入研究分為兩個亞組，靜脈注射造影劑增強CT掃描的敏感度為0.53(95CI:0.46～0.61)，特異度為0.89(95%CI:0.86～0.92)；口服造影劑增強CT掃描的敏感度為0.78(95%CI:0.74～0.81)，特異度為0.86(95%CI:0.84～0.87)。兩種造影方法比較敏感度(P=0.13)和特異度(P=0.10)差異無統(tǒng)計學意義。

圖1 增強CT成像診斷結(jié)直腸腫瘤敏感性的森林圖

圖2 增強CT成像診斷結(jié)直腸腫瘤特異性的森林圖

圖3 增強CT成像診斷結(jié)直腸腫瘤敏感性的SROC曲線

2.4發(fā)表性偏倚的識別：Begg作圖法檢測發(fā)表偏倚，以診斷優(yōu)勢比(DOR) 的對數(shù)(logDOR)為縱坐標，以logDOR的標準誤SElogDOR為橫作標繪制漏斗圖。圖中各點沿中間水平線均勻分布，且均位于預計95%置信區(qū)間內(nèi)，結(jié)果提示不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

來自全球腫瘤流行病學研究的數(shù)據(jù)顯示，近十年全球CRC發(fā)病率呈現(xiàn)上升態(tài)勢，尤其是我國及東南亞等發(fā)展中國家，其發(fā)病人數(shù)明顯增多[17]。究其原因可能與近年來該地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展迅速進而影響該地區(qū)人口的生活(尤其是體力勞動)和飲食習慣(由谷物為主轉(zhuǎn)變?yōu)榈鞍诪橹?改變有關(guān)[18-19]。由于CRC高發(fā)且有年輕化趨勢，因而大規(guī)?；蚱胀ㄈ巳旱脑缙贑RC篩查就顯得尤為重要。早期診斷的CRC可接受根治性手術(shù)治療，遠期生存率高預后好，可明顯提高此類患者的生存期。而晚期則失去手術(shù)機會，放化療為主的綜合治療效果有限，且需要反復住院，占用了大量醫(yī)療資源[20-21]。因此，無論從改善患者預后亦或節(jié)約醫(yī)療資源較多考慮，CRC早期診斷十分必要。

增強CT掃描快速、無創(chuàng)和價格相對低廉的特點成為了CRC早期診斷的重要方法。增強CT掃描可以評估CRC的位置及與周圍組織的關(guān)系，不僅能夠提供診斷信息，同時也為后續(xù)手術(shù)評估提供了豐富的信息內(nèi)容。但不同增強CT診斷CRC的診斷試驗由于試驗設(shè)計本身、人群特點、掃描技術(shù)指標等的不同，各研究結(jié)果間存在一定的差異。因此，本研究對相關(guān)診斷試驗進行了綜合并對P值進行了合并，以為臨床增強CT診斷CRC提供更為可靠的證據(jù)。

本系統(tǒng)評價納入8個研究，共4 737例受試者。研究結(jié)果顯示，增強CT成像診斷結(jié)直腸腫瘤的敏感度為73%，其漏診率為17%，即100個結(jié)直腸腫瘤患者中通過增強CT檢查可能有17個患者被漏診為正常；特異度為86%，誤診率為14%，即100個增強CT診斷為結(jié)直腸腫瘤的患者中可能有14個患者沒有腫瘤而是被誤診的。診斷試驗的SROC曲線下面積為0.90。研究結(jié)果提示增強CT成像診斷結(jié)直腸腫瘤的敏感度和特異度均較高，是臨床上診斷結(jié)直腸腫瘤有效可行的方法[8,22]。該研究也有一定的局限性，首先，對于敏感性和特異性指標由于各個研究間由于診斷方法、金標準、掃描參數(shù)設(shè)置等的差異導致產(chǎn)生一定的異質(zhì)性。本研究雖然采用了隨機效應(yīng)模型對上述異質(zhì)性進行了糾正，但其仍會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。其次，本Meta分析納入的原始研究主要為隊列研究，這種隊列研究較前瞻性診斷而言，臨床證據(jù)級別相對較低[23]。

總之，增強CT掃描診斷結(jié)直腸腫瘤具有較高的敏感性和特異性，可作為臨床上診斷結(jié)直腸腫瘤有效可行的方法；同時研究結(jié)果也提示靜脈注射造影劑與口服造影劑相比在診斷的敏感性和特異性方面無明顯差異，因此在對懷疑結(jié)直腸腫瘤的患者行增強CT掃描時應(yīng)優(yōu)先考慮口服造影劑檢查，該檢查方法可以降低醫(yī)療成本，縮短檢查時間，同時不影響診斷的敏感性和特異性。