王全亮

(泗洪縣中醫(yī)院，江蘇 泗洪 223900)

開腹手術(shù)廣泛應(yīng)用于普外科及婦產(chǎn)科，尤其腹部惡性腫瘤時(shí)患者營養(yǎng)被大量消耗掉，會表現(xiàn)為明顯消瘦伴隨體重顯著降低[1]。開腹手術(shù)是基層醫(yī)院首要治療方式，但是開腹手術(shù)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，因此良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理可以有效緩解患者疼痛，使得并發(fā)癥降低，改善預(yù)后并加速術(shù)后快速康復(fù)[2]。隨著超聲引導(dǎo)下的阻滯在麻醉科領(lǐng)域的發(fā)展，腰方肌阻滯(QLB)是一種新型的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，適用于腹部、髖部及下肢手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛；腹橫肌平面阻滯(TAPB)也可以有效阻斷經(jīng)過腹橫平面的感覺神經(jīng)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[3]?；诖?，本研究將對超聲引導(dǎo)下QLB和TAPB對開腹手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年3月～2021年3月在泗洪縣中醫(yī)院行開腹手術(shù)的60例患者，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

表1 兩組一般資料比較(n=30)

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18歲以上者，ASA分級為Ⅰ級～Ⅲ級；②患者和家屬知情同意，并簽字；③患者能夠有效溝通，且對隨訪配合程度高。排除標(biāo)準(zhǔn):①有藥物(阿片類)過敏史；②患者對PCIA的使用不能接受；③患者血液凝血功能障礙；④穿刺部位有感染；⑤不能正確理解VAS評分。

1.2方法：所有患者術(shù)前常規(guī)外科腸道準(zhǔn)備，禁食禁飲?；颊呷胧中g(shù)室后開放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，局部麻醉下橈動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)測壓。全身麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.03～0.05 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg，阿曲庫銨0.3～0.5 mg/kg。術(shù)中麻醉維持：丙泊酚及瑞芬太尼持續(xù)泵注，根據(jù)血壓、心率調(diào)節(jié)泵速，間斷靜脈推注阿曲庫銨維持肌松。術(shù)后采用靜脈可控式的鎮(zhèn)痛泵(PCIA),舒芬太尼2 μg/kg，帕洛諾司瓊0.15 mg加生理鹽水至100 ml配制，調(diào)節(jié)流速為2 ml/h，鎖定時(shí)間為15 min，當(dāng)患者感覺疼痛加重時(shí)，自行按壓鎮(zhèn)痛泵。神經(jīng)阻滯在麻醉誘導(dǎo)前完成，使用Sonosite M-Turbo彩色多普勒超聲儀。戴無菌手套，患者穿刺部位進(jìn)行消毒，鋪好無菌洞巾，超聲的探頭放于無菌鏡頭套內(nèi)。觀察組采用QLB：取側(cè)臥位，在第12肋下緣腋中線水平向后進(jìn)行超聲掃描，直至顯示腰方肌、腰大肌、豎脊肌平面(三葉草征)，局部麻醉后平面內(nèi)進(jìn)針，超聲下見針尖到達(dá)腰方肌后側(cè)的筋膜三角(LIFT)內(nèi)，回抽注射器無氣無血液后，注射1 ml生理鹽水，見梭形的低回聲圖像，提示注射位置正確，注入0.3%的羅哌卡因20 ml。對側(cè)穿刺同上。對照組采用TAPB：取平臥位，超聲探頭放置于患者髂嵴和肋緣之間，前后移動(dòng)探頭，顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，平面內(nèi)進(jìn)針由前到后，見針尖到達(dá)腹橫肌后，回抽注射器無氣泡無血后，注入0.3%羅哌卡因20 ml，在超聲儀上可見腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間出現(xiàn)低回聲的梭形低回聲的影像。對側(cè)穿刺同上。

1.3觀察指標(biāo)及評判標(biāo)準(zhǔn)：①比較兩組患者各時(shí)段按壓PCIA的次數(shù)(0～6 h,6～12 h,12～24 h)；②采用視覺疼痛模擬評分(VAS)量表對兩組疼痛情況進(jìn)行評分；③兩組的鎮(zhèn)痛滿意度和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率(惡心，嘔吐)比較，鎮(zhèn)痛滿意度評分標(biāo)準(zhǔn):0為不滿意，10為非常滿意；④免疫功能指標(biāo)(CD4+、CD8+)檢測：在患者神經(jīng)阻滯前，用流式細(xì)胞儀(型號：DxFLEX)檢測，繼而計(jì)算出CD4+/CD8+。所有觀察指標(biāo)由另一位沒有參與麻醉的醫(yī)生進(jìn)行記錄和評估。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，采用χ2及t檢驗(yàn)，利用重復(fù)測量分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組各時(shí)段PCIA次數(shù)按壓比較：觀察組在 0～6 h，6～12 h，12～24 h PCIA的按壓次數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各時(shí)段PCIA次數(shù)按壓比較(n=30)

2.2兩組各時(shí)點(diǎn)VAS評分比較：術(shù)后2 h，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后8 h,12 h，24 h，觀察組VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)VAS評分比較分)

2.3兩組鎮(zhèn)痛滿意度、首次下床時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率比較：觀察組鎮(zhèn)痛滿意度高于對照組，首次下床時(shí)間早于對照組，惡心、嘔吐的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組鎮(zhèn)痛滿意度、首次下床時(shí)間及不良反應(yīng)率比較[n(%)，n=30]

2.4兩組免疫功能指標(biāo)比較：術(shù)前，兩組免疫功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h，兩組CD4+、CD8+和CD4+/CD8+雖都有所下降，但是觀察組仍高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組免疫功能比較

3 討論

快速康復(fù)外科(FTS)于2001年由丹麥外科醫(yī)生 Kehlet首次提出，指圍手術(shù)期應(yīng)用各種優(yōu)化處理措施，以期加速患者術(shù)后的康復(fù)。FTS 主要包括術(shù)前完善相關(guān)準(zhǔn)備，個(gè)體化管理方案等；術(shù)中優(yōu)化外科及麻醉技術(shù)，減輕患者手術(shù)應(yīng)激；術(shù)后強(qiáng)化康復(fù)治療，多模式鎮(zhèn)痛，減輕患者不適。為減少術(shù)后阿片類藥物的應(yīng)用，區(qū)域神經(jīng)阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，廣泛應(yīng)用于開腹手術(shù)，其中超聲引導(dǎo)下TAPB及QLB近年來被廣泛應(yīng)用于臨床[4-5]。

有研究顯示，超聲引導(dǎo)下腹橫平面阻滯為開腹手術(shù)提供了有效的鎮(zhèn)痛，包括對腹壁皮膚，肌肉層，壁層腹膜[6]。超聲引導(dǎo)下TAPB ，操作簡單，并發(fā)癥少，但無法有效緩解內(nèi)臟疼痛，且阻滯范圍和作用時(shí)間無法滿足患者鎮(zhèn)痛需求。QLB作為TAPB的一種延伸式方法，其注射點(diǎn)在腰方肌和豎直肌之間，穿刺的路徑比較淺，不會損傷腹腔或腸管，鎮(zhèn)痛效果較理想[7-8]。本研究結(jié)果表明，運(yùn)用QLB的患者，就不需要繼續(xù)加大鎮(zhèn)痛泵劑量的使用，能夠有效減少患者的疼痛程度，這與姜慧穎等[9]研究提出腰方肌阻滯的鎮(zhèn)痛效果更好，能夠明顯減少阿片類藥物使用量的研究結(jié)果相同。這可能與兩種方法阻滯平面不同有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)TAPB的局部麻醉藥僅局限于腹橫肌以內(nèi)擴(kuò)散范圍，所以只對切口的疼痛具有抑制的效果。一項(xiàng)尸體研究和一項(xiàng)磁共振顯像研究顯示，TAPB的阻滯平面為 T10～L1[10-11]；而QLB的局部麻醉藥能局沿著胸腰筋膜和胸內(nèi)筋膜擴(kuò)散到椎旁間隙，形成間接的椎旁阻滯，從而起到腹壁鎮(zhèn)痛和內(nèi)臟鎮(zhèn)痛的雙重鎮(zhèn)痛作用[12]，阻滯平面能達(dá)到T5～L1[13]，所以QLB比TAPB的鎮(zhèn)痛作用持久、有效。本研究顯示，相比于TAPB，QLB更能改善患者的免疫功能，使機(jī)體免疫功能穩(wěn)定。

綜上所述，本研究比較分析了QLB和TAPB在開腹手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)QLB較TAPB阻滯更能提供完善的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，減少PCIA按壓次數(shù)，降低不良反應(yīng)，加速患者術(shù)后康復(fù)，提高患者鎮(zhèn)痛滿意度，改善術(shù)后免疫功能。