查曉亮

(九江市共青城市新市醫(yī)院麻醉科，江西 九江 332020)

自然分娩是孕產(chǎn)婦的生理過程，但分娩期間孕產(chǎn)婦往往伴隨著劇烈的疼痛，尤其是初產(chǎn)婦，因其缺少經(jīng)驗，且分娩痛易使孕產(chǎn)婦發(fā)生宮縮乏力，增加剖宮產(chǎn)發(fā)生率[1]，因此臨床上可采用連續(xù)輸注硬膜外麻醉進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，其通過設(shè)定參數(shù)，在第一和第二產(chǎn)程連續(xù)向患者輸注鎮(zhèn)痛藥物，可有效緩解初產(chǎn)婦分娩疼痛，使其在無痛或輕度疼痛中分娩，促進(jìn)自然分娩，減少剖宮產(chǎn)發(fā)生率。但連續(xù)輸注硬膜外麻醉中鎮(zhèn)痛藥物的使用會影響正常排尿反射機(jī)制，增加產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率，影響產(chǎn)后子宮收縮，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險[2]。研究表明，程控間歇脈沖注射是一種新型的給藥方式，在減少藥物用量方面有優(yōu)勢[3]，期望可以通過改變給藥方式減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，達(dá)到緩解分娩疼痛，降低產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率，加快孕產(chǎn)婦康復(fù)的目的。基于此，本文探討程控硬膜外間歇脈沖注射分娩鎮(zhèn)痛對初產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：按照隨機(jī)數(shù)字表法將九江市共青城市新市醫(yī)院2019年1月～2021年9月收治的151例初產(chǎn)婦分為兩組。對照組75例,年齡22～35歲，平均(27.45±3.56)歲；孕周37～42 w，平均孕周(39.57±1.35)w；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級[4]：Ⅰ級45例，Ⅱ級30例。觀察組76例，年齡22～35歲，平均年齡(28.16±3.42)歲；孕周37～42 w，平均孕周(39.66±1.40)w；ASA分級：Ⅰ級46例，Ⅱ級30例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究已取得我院倫理委員會批準(zhǔn)，獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)婦；②孕周為37～42 w；③ASA分級為Ⅰ級～Ⅱ級；④單胎頭位；⑤均行硬膜外麻醉；⑥麻醉前均具有中重度疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①分娩前使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物；②排尿功能異常；③高危妊娠；④嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.2方法：兩組孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)后均予以開放靜脈通道，胎心監(jiān)測儀監(jiān)測胎心即宮縮情況。孕產(chǎn)婦宮口開至1 cm時取側(cè)臥位，予L2、L3間隙進(jìn)行硬膜外穿刺置管，成功后予以2%利多卡因(山東華魯制藥，國藥準(zhǔn)字H37022147，規(guī)格：0.1 g/5 ml)3 ml，觀察5 min,待患者不存在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯癥狀后，注入0.5%～0.75%10 ml鹽酸左布比卡因(江蘇恒瑞，國藥準(zhǔn)字H20020570，規(guī)格37.5 mg/5 ml)+0.5 μg/ml舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格1 mg)混合液10 ml，等待30 min無異常后接入產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)鎮(zhèn)痛泵，藥液配方為0.5%～0.75% 10 ml鹽酸左布比卡因+0.5 μg/ml芬太尼混合液100 ml。

對照組予以硬膜外連續(xù)輸注模式，接入鎮(zhèn)痛泵后,參數(shù)設(shè)置：背景輸注速度8 ml/h，PCEA劑量8 ml,注射速度為8 ml/h，鎖定時間為30 min,胎兒娩出后停止給藥。

觀察組予以程控硬膜外間歇脈沖注射模式，接入鎮(zhèn)痛泵后，參數(shù)設(shè)置：脈沖頻率為1次/h，劑量為8 ml,輸注速度8 ml/min，PCEA劑量8 ml,注射速度為8 ml/h，鎖定時間為30 min，胎兒娩出后停止給藥。

兩組孕產(chǎn)婦均觀察至出院。

1.3觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn):觀察兩組孕產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果、麻醉用藥情況、產(chǎn)程時間、產(chǎn)后尿潴留發(fā)生以及出血情況。①鎮(zhèn)痛效果：采用世界衛(wèi)生組織(WHO)疼痛相關(guān)分級標(biāo)準(zhǔn)[5]評估兩組孕產(chǎn)婦麻醉后的鎮(zhèn)痛效果。無痛:不存在疼痛癥狀；輕度疼痛:存在輕微的疼痛癥狀；中度疼痛:存在明顯的腰酸痛伴有出汗現(xiàn)象；重度疼痛:存在強烈的腰腹疼痛癥狀伴明顯出汗現(xiàn)象。鎮(zhèn)痛有效率=(無痛例數(shù)+輕度疼痛例數(shù))/總例數(shù)×100%。②麻醉用藥情況：記錄兩組孕產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵藥液用量、PCEA追加次數(shù)以及有效次數(shù)。③產(chǎn)程時間：記錄兩組孕產(chǎn)婦第一、第二及總產(chǎn)程時間。④產(chǎn)后尿潴留發(fā)生情況：觀察兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后留置尿管例數(shù)、第1次自主排尿時間，排尿后復(fù)查B超檢測膀胱殘余尿量，記錄尿潴留發(fā)生率。⑤產(chǎn)后出血情況：觀察兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h及24 h出血量。

2 結(jié)果

2.1兩組孕產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較：觀察組鎮(zhèn)痛有效率(84.21%)高于對照組(70.67%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較[n(%)]

2.2兩組孕產(chǎn)婦麻醉用藥情況比較：觀察組鎮(zhèn)痛泵藥液用量、PCEA追加次數(shù)以及有效次數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦麻醉用藥情況比較

2.3兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較：觀察組孕產(chǎn)婦第一、第二及總產(chǎn)程時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較

2.4兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留發(fā)生情況比較：觀察組孕產(chǎn)婦留置尿管例數(shù)、膀胱殘余尿量少于對照組，第1次自主排尿時間短于對照組，尿潴留發(fā)生率(7.89%)低于對照組(20.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留發(fā)生情況比較

2.5兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況比較：觀察組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量及24 h出血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況比較

3 討論

分娩疼痛對于絕大多數(shù)女性而言，是一生中經(jīng)歷過的最劇烈的疼痛，主要是由子宮收縮、宮頸擴(kuò)張等原因造成，而劇烈的疼痛引起體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，子宮收縮紊亂，影響胎兒宮內(nèi)供血供氧，威脅母嬰安全[6]。針對此類情況，臨床提出分娩鎮(zhèn)痛概念，目前常用硬膜外連續(xù)輸注進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，此方式給藥平穩(wěn)，可以得到滿意的鎮(zhèn)痛療效，但隨著麻醉藥物用量增大，易產(chǎn)生痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，減弱便意，發(fā)生產(chǎn)后尿潴留[7]。因此，需尋找更佳的硬膜外給藥方式，盡量減少鎮(zhèn)痛藥物使用量。程控硬膜外間歇脈沖注射通過規(guī)律間歇給藥，脈沖速度可達(dá)到8～10 ml/min，在短時間內(nèi)將藥物快速釋放至穿刺部位起到鎮(zhèn)痛效果，故這種給藥方式可能可以減少藥液釋放，降低產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率。

本研究說明程控硬膜外間歇脈沖注射應(yīng)用初產(chǎn)婦可以提高鎮(zhèn)痛有效率，減少鎮(zhèn)痛泵藥物用量?？赡艿脑蚴沁B續(xù)輸注模式下，藥液在硬膜外導(dǎo)管流速緩慢，繼而流出硬膜外導(dǎo)管孔不均勻，使藥液呈不均勻的圓球狀進(jìn)入硬膜外腔，從而出現(xiàn)神經(jīng)阻滯不全，鎮(zhèn)痛不全的現(xiàn)象，故若要達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果需多次追加鎮(zhèn)痛藥物[8]。而程控硬膜外間歇脈沖注射模式下，鎮(zhèn)痛泵可通過程序參數(shù)設(shè)置自動間歇脈沖注射給藥，8～10 ml/min的脈沖速度可使鎮(zhèn)痛藥物快速通過硬膜外導(dǎo)管側(cè)孔及前端到達(dá)硬膜外腔，藥物可均勻、廣泛分散，同時予首劑鎮(zhèn)痛藥物相連，防止藥物延遲出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不銜接，可有效減輕疼痛程度，提高鎮(zhèn)痛有效率，減少鎮(zhèn)痛泵藥物用量[9]。

產(chǎn)后尿潴留是指孕產(chǎn)婦生產(chǎn)后排尿困難或膀胱殘余尿增多，臨床上膀胱殘余尿量≥100 ml需留置尿管，膀胱殘余尿量≥150 ml可診斷為產(chǎn)后尿潴留[10]。產(chǎn)后尿潴留易導(dǎo)致子宮收縮乏力，引起產(chǎn)后出血增多，影響產(chǎn)后恢復(fù)。本研究說明程控硬膜外間歇脈沖注射應(yīng)用初產(chǎn)婦可以縮短產(chǎn)程時間，降低產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率，減少產(chǎn)后出血。可能的原因是程控硬膜外間歇脈沖注射模式通過減少鎮(zhèn)痛泵藥物用量，以減緩麻醉藥物對交感神經(jīng)的阻滯，使產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程中規(guī)律宮縮加強，宮口擴(kuò)張加快，從而縮短第一產(chǎn)程[11]；同時鎮(zhèn)痛泵藥物用量的減少可以減輕痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)的抑制作用，產(chǎn)生劇烈便意，使產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程中主動用力，加快胎兒娩出[12]。此外,程控硬膜外間歇脈沖注射模式可以降低鎮(zhèn)痛泵藥物抑制排尿反射的作用，加強膀胱逼尿肌和尿道括約肌收縮能力，使尿液順利排出，從而降低產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率，減少對產(chǎn)后子宮收縮的影響，從而減少產(chǎn)后出血。

綜上所述，程控硬膜外間歇脈沖注射應(yīng)用初產(chǎn)婦可以提高鎮(zhèn)痛有效率，減少鎮(zhèn)痛泵藥物用量，縮短產(chǎn)程時間，降低產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率，減少產(chǎn)后出血。