黃利紅，鄧志敏，王順濤

(河源市中醫(yī)院康復(fù)科，廣東 河源 517000)

腦卒中是指腦部血液循環(huán)障礙引起的一類突發(fā)疾病，多見于老年群體，患者能伴隨失語、偏癱和感覺障礙等中樞神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重影響其身心狀態(tài)[1]。伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)提升，卒中患者死亡概率大大下降，患者存活之后多伴隨程度不一吞咽障礙，會(huì)增加其心理負(fù)擔(dān)，不利于其預(yù)后，甚至威脅患者生命?；诖耍_展有效合理康復(fù)治療有著重要意義。據(jù)有關(guān)研究顯示[2]，綜合康復(fù)訓(xùn)練治療能協(xié)助患者恢復(fù)其吞咽功能和肢體功能，當(dāng)前有關(guān)該干預(yù)方式在臨床中的應(yīng)用效果已經(jīng)獲得了一致性認(rèn)可。

1 資料與方法

1.1一般資料：2020年1月～2020年12月河源市中醫(yī)院收入的腦卒中伴吞咽障礙患者78例，隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組，每組39例，對(duì)照組男22例，女17例；年齡54～78歲，平均(63.45±4.36)歲；出血性腦卒中12例，缺血性腦卒中27例；吞咽障礙病程2～8 d，平均(5.10±1.60)d。觀察組男23例，女16例；年齡55～76歲，平均(63.50±4.25)歲；出血性腦卒中11例，缺血性腦卒中28例；吞咽障礙病程2～10 d，平均(5.24±1.56)d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)及患者知情及同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：與《內(nèi)科學(xué)》第9版[3]內(nèi)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，同時(shí)開展頭顱CT或者M(jìn)RI檢查確診；結(jié)合反復(fù)吞咽唾液測(cè)試、飲水試驗(yàn)和攝氏-吞咽功能結(jié)果確定是腦卒中伴吞咽障礙；均是首次發(fā)??；無意識(shí)或者認(rèn)知障礙以及精神病，能配合治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在惡性腫瘤者；近期應(yīng)用過鎮(zhèn)靜藥或者利尿藥者；生命體征波動(dòng)者；咽喉部存在病變者；伴其他可影響到吞咽功能的疾病者。

1.2方法：對(duì)照組依據(jù)常規(guī)用藥方案進(jìn)行治療，包括阿司匹林(貴州信邦制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051971)，初始劑量為0.3 g，后改為0.1 g，1次/d，口服；氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130007]，75 mg/次，1次/d，口服。觀察組除以上措施之外加以綜合康復(fù)訓(xùn)練療法，具體如下：①唇部訓(xùn)練：于每日清晨起床后與午睡后引導(dǎo)患者正確進(jìn)行“wu”“yu”等發(fā)聲練習(xí)，單次發(fā)音5 s，單個(gè)音需要重復(fù)大約10次，2次/d；此外，采取冰塊對(duì)患者唇部以及面部開展摩擦，10 min/次，3次/d。②舌部訓(xùn)練：引導(dǎo)患者盡量將舌頭伸至嘴外后縮回，伸出舌頭的同時(shí)舌尖往上方用力，采取舌壓板將患者舌頭下壓；舌尖從抵下齒轉(zhuǎn)到上齒，同時(shí)開展發(fā)音訓(xùn)練。上述動(dòng)作單次需持續(xù)約8 s時(shí)間，后重復(fù)開展10次練習(xí)。③頰部肌肉和口輪匝肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行吸吮和張口閉口以及鼓腮吐氣動(dòng)作，單個(gè)動(dòng)作維持5 s，各動(dòng)作訓(xùn)練時(shí)間為5 min，2～3次/d。④喉抬高訓(xùn)練：指導(dǎo)患者將手指放在訓(xùn)練者的甲狀軟骨上緣位置，進(jìn)行吞咽時(shí)感覺到甲狀軟骨朝上方運(yùn)動(dòng)，后讓患者將手指放于自身甲狀軟骨上，模仿以上動(dòng)作20下，2次/d。⑤進(jìn)食訓(xùn)練：指導(dǎo)患者采用坐位或半臥位，稍微往前彎曲頭部，采取易吞咽食物對(duì)患者開展進(jìn)食訓(xùn)練，同時(shí)訓(xùn)練需盡量于患者咳嗽之后開展。于吞咽功能顯著改善后采取少量的米糊狀食物，指導(dǎo)患者反復(fù)咀嚼后吞咽。⑥咽部冰刺激：采取冰棉棒蘸少量的冷水后，指導(dǎo)患者張開口部，后經(jīng)冰凍后的棉棒不斷刺激舌根、軟腭以及咽喉壁等位置，指導(dǎo)患者吞咽，開展訓(xùn)練2次/d，20 min/次。⑦電刺激療法：指導(dǎo)患者選擇坐位或半坐位，上肢放于身旁或者平放在桌面上，后選擇低頻電刺激治療儀開展治療，具體刺激部位應(yīng)結(jié)合神經(jīng)受損情況確定，強(qiáng)度以患者能感覺到針刺感較為合適，治療時(shí)間是30 min/次，2～3次/d。⑧其他康復(fù)訓(xùn)練方式：可聯(lián)合中醫(yī)針灸取穴，選取穴位包含三陰交、解溪穴、陽陵泉以及涌泉穴等，結(jié)合患者的恢復(fù)情況每日開展1次針灸。兩組開展1個(gè)月的治療。

1.3統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：①總有效率：結(jié)束治療后，將癥狀得到緩解，吞咽功能基本恢復(fù)，能自主進(jìn)食，且未出現(xiàn)誤吸和嗆咳歸為顯效；將癥狀部分減輕，吞咽障礙改善，能自主進(jìn)食，但偶爾產(chǎn)生嗆咳或者誤吸歸為好轉(zhuǎn)；將癥狀及吞咽功能無任何改善歸為無效[4]?？傆行?(顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

②吞咽功能分級(jí)：于治療前后選擇洼田飲水試驗(yàn)開展判斷，于端坐位下攝入溫開水30 ml。1級(jí)：能1次將溫開水完全咽下，未出現(xiàn)任何嗆咳；2級(jí)：分2次以上飲下溫開水，未觀察到有嗆咳現(xiàn)象存在；3級(jí)：能1次將水完全咽下，但能觀察到嗆咳現(xiàn)象；4級(jí)：分成超過2次將水咽下，能觀察到嗆咳現(xiàn)象；5級(jí)：不能將水咽下，有多次嗆咳出現(xiàn)[5]。

③神經(jīng)功能缺損及生活質(zhì)量評(píng)分：分別在治療前后采取美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[6]、吞咽生存質(zhì)量問卷(SWAL-QOL)[7]對(duì)兩組開展評(píng)估，其中NIHSS評(píng)分包括意識(shí)、語言、感覺缺失、運(yùn)動(dòng)功能、眼球活動(dòng)、視野缺損、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、忽視以及構(gòu)音等方面，總分0～42分，≤4分定義為小或者輕型卒中，≥21分重度重卒中，得分高，即神經(jīng)功能有越為嚴(yán)重的受損；SWAL-QOL評(píng)分涉及進(jìn)食時(shí)間、疲憊、睡眠、吞咽負(fù)擔(dān)、進(jìn)食意愿、心理健康、言語交流、社會(huì)功能、吞咽癥狀、飲食恐懼、食物選擇共11個(gè)維度和44個(gè)條目，總分0～100分，評(píng)分越高，即生活質(zhì)量越佳。

④吞咽X線電視透視檢查(VFSS)評(píng)分：分別在治療前后于X線透視下使兩組患者吞咽造影劑，開展VFSS評(píng)分，0分為存在重度吞咽障礙，2～3分為存在中度吞咽障礙，4～9分為存在輕度吞咽障礙，10分為正常[8]。

2 結(jié)果

2.1兩組有效率比較：觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組有效率比較[n(%)，n=39]

2.2兩組吞咽功能分級(jí)比較：治療開始前，兩組吞咽功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個(gè)月，觀察組吞咽功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組吞咽功能分級(jí)比較[n(%)，n=39]

2.3兩組NIHSS、SWAL-QOL和VFSS得分比較：治療前，兩組NIHSS和SWAL-QOL得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個(gè)月，觀察組NIHSS得分低于對(duì)照組，SWAL-QOL和VFSS得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組NIHSS、SWAL-QOL和VFSS得分比較分，n=39)

3 討論

腦卒中作為人類致殘致死重要病因，近年來患病人數(shù)不斷增多，增加了患者家庭乃至整個(gè)社會(huì)的負(fù)擔(dān)。吞咽障礙屬于腦卒中患者一類常見的后遺癥，長(zhǎng)時(shí)間吞咽障礙會(huì)使患者出現(xiàn)進(jìn)食困難，易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良等現(xiàn)象，甚至使患者因窒息而死亡。因此，積極開展有效康復(fù)治療措施十分必要。以往采取常規(guī)治療方案雖能緩解患者病情，但對(duì)吞咽障礙的改善效果不佳，積極探索出一類有效治療方式逐漸成為臨床探討的熱門話題。

綜合康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合神經(jīng)可塑性的原理對(duì)患者吞咽功能開展開發(fā)性訓(xùn)練，其經(jīng)唇部訓(xùn)練、舌部訓(xùn)練、頰部肌肉和口輪匝肌訓(xùn)練、喉抬高訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練、針灸和電刺激治療等一系列康復(fù)訓(xùn)練措施，能提升腦卒中患者的康復(fù)效果，改善其吞咽功能。胡婷婷分析了123例腦卒中吞咽障礙患者，一組行常規(guī)治療是對(duì)照組，一組加以綜合性的康復(fù)訓(xùn)練是觀察組，最終發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率是93.55%高于對(duì)照組77.05%[9]。本次研究與胡婷婷研究所得結(jié)果有著良好一致性，說明綜合康復(fù)訓(xùn)練療法效果更佳。經(jīng)唇部及舌部訓(xùn)練能防止咽下肌群出現(xiàn)廢用性萎縮，有助于舌部和咀嚼肌運(yùn)動(dòng)，提升吞咽反射的靈活程度，從而改善吞咽功能；開展頰部肌肉、口輪匝肌及喉抬高訓(xùn)練，能強(qiáng)化口腔肌群活動(dòng)能力，進(jìn)而提升吞咽功能和進(jìn)食能力；開展進(jìn)食訓(xùn)練，喉部冰刺激能對(duì)舌根知覺產(chǎn)生刺激作用，引起吞咽反射。除此之外，予以中醫(yī)針灸治療，能促進(jìn)細(xì)胞代謝，使機(jī)體有效清除氧自由基，緩解患者的腦部組織受損，加快神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)功能恢復(fù)，對(duì)損傷腦組織起到良好修復(fù)作用[10]。經(jīng)多類康復(fù)療法能起到良好的協(xié)調(diào)作用，提升患者康復(fù)效果和吞咽功能[11-12]。此外，綜合康復(fù)療法能促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)?？紤]原因是經(jīng)電刺激療法能提升神經(jīng)肌肉組織、腦部神經(jīng)的興奮性，對(duì)腦部皮質(zhì)功能起到改善作用，進(jìn)而減輕患者的神經(jīng)缺損程度，強(qiáng)化其咽喉部位的無力肌肉，恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)控制能力[13-15]。

綜上所述，對(duì)腦卒中吞咽障礙患者開展綜合康復(fù)訓(xùn)練療效顯著，能改善其吞咽功能，促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)，提升其生活質(zhì)量。但研究中還有一定缺陷，如樣本數(shù)少，受研究時(shí)長(zhǎng)影響未進(jìn)行深入隨訪等，還需在未來進(jìn)行大樣本、多中心研究，統(tǒng)計(jì)兩組的遠(yuǎn)期療效指標(biāo)，得到更為客觀全面的研究結(jié)果，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。