黃金廣

(達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院普通外科，四川 達州 635000)

甲狀腺癌是臨床頭頸部最為常見的惡性腫瘤，其中分化型最為常見。據(jù)流行病學統(tǒng)計，甲狀腺癌在我國的發(fā)病率正以20%的速率增長[1]。大部分甲狀腺癌患者在疾病早期多無明顯癥狀表現(xiàn)，僅部分會出現(xiàn)無痛性腫塊或結節(jié)；而隨著腫瘤的日益增長，可對附近的器官及組織造成壓迫，導致出現(xiàn)呼吸、吞咽困難、心動過速等癥狀，嚴重影響患者的正常生活質量。目前，臨床針對甲狀腺癌的治療仍以根治性手術方式為主，但現(xiàn)代人們不僅重視手術的治療效果還對術后美觀程度要求較高[2]。傳統(tǒng)頸前正中入路的方式雖具有操作簡單、安全性高等優(yōu)勢，但該方式距甲狀腺近且瘢痕隱蔽性較差、會改變頸前的原本結構，影響手術效果。經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路方式雖存在手術路徑較長、術區(qū)疼痛、手術難度較大等問題，但可滿足臨床美容及手術效果。臨床已有研究證實，經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路方式不僅具有微創(chuàng)、術后恢復快等優(yōu)勢，且可達到頸部完全無瘢痕從而滿足患者的美觀需求[3]。本探究將探討經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路方式治療單側分化型甲狀腺癌的手術效果，為手術的入路方式提供參考意見。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2020年7月～2021年7月于達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院就診治療的單側分化型甲狀腺癌患者86例作為研究對象，按照簡單隨機化法分為兩組，各43例。對照組男29例，女14例；年齡28～71歲，平均(47.24±8.55)歲；腫瘤直徑1.1～5.0 mm，平均(2.48±0.33)mm；部位：左側21例，右側22例。觀察組男30例，女13例；年齡29～72歲，平均(46.89±8.41)歲；腫瘤直徑1.2～5.1 mm，平均(2.45±0.35)mm；部位：左側19例，右側24例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2入選標準：納入標準：均符合《中國臨床腫瘤學會(CSCO)持續(xù)/復發(fā)及轉移性分化型甲狀腺癌診療指南-2019》[4]中分化型甲狀腺癌診斷標準；均為單側甲狀腺結節(jié)；患者及家屬均知情并簽署探究同意書。排除標準：近期內接受過相關手術治療者；存在手術禁忌證者；患有凝血功能障礙者；合并嚴重心肝腎等臟器功能障礙者。

1.3方法：對照組接受傳統(tǒng)入路方式：氣管插管全身麻醉下進行手術，患者取仰臥位。于胸骨上方2～3 cm處取5 cm左右切口，切口長度可根據(jù)具體情況進行調節(jié)。將皮膚、皮下組織及肌肉切開后打開頸白線，對甲狀腺外被膜進行游離后充分暴露甲狀腺，并對甲狀腺上極、血管進行游離，使用超聲刀凝固血管。向內下翻轉腺體側葉，尋找喉返神經(jīng)。之后，將甲狀腺下極及靜脈進行離斷，對靜脈斷端進行結扎，并將腺體及峽部切除干凈、清掃淋巴結。觀察組接受經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路方式，具體如下：麻醉方式及體位與對照組一致。于胸骨切跡上側1～2 cm處取切口，從胸鎖乳突肌骨頭外側向外延伸5 cm左右，將皮膚及頸闊肌依次切開，將皮瓣上下分離，使用電刀將胸鎖乳突肌胸骨與鎖骨間隙分離，于頸內靜脈內側提起頸前帶狀肌，使用拉鉤對肩胛舌骨肌向外上牽拉并將甲狀腺進行游離，對甲狀腺下極血管離斷后再次使用超聲刀將甲狀腺峽部與對側腺葉連接處進行離斷，向外側牽拉甲狀腺上極，脫帽法對甲狀腺上極進行游離并將腺葉向下翻轉；暴露喉返神經(jīng)并對甲狀腺腺體進行切除，清掃淋巴結。

1.4觀察指標：①圍術期指標：記錄兩組手術時間、術中出血量、切口長度及住院時間等圍術期相關指標。②疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)評估術后不同時間段兩組疼痛程度情況，0分表示無疼痛；1～3分表示輕度疼痛，日常生活與工作輕微受影響；4～6分表示重度疼痛，已影響到部分日常生活與工作；7～10分表示無法忍受，日常生活與工作嚴重受到影響。③生活質量：采用生活質量核心問卷(QLQC-30)評估術前及術后3個月的生活質量，量表包含5個維度，共15個條目，分別為軀體功能(5個)、角色功能(2個)、情緒功能(4個)、認知功能(2個)、社會功能(2個)，采用線性變換方法轉化分值，各項分值為0～100分，分數(shù)越高生活質量越高。④并發(fā)癥：記錄兩組術后切口感染、頸部緊縮、吞咽不適等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1圍術期相關指標比較：兩組切口長度、術中出血量及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組手術時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期相關指標比較

2.2兩組干預前后VAS評分比較：觀察組術后12 h、24 h及48 h的VAS評分均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后VAS評分比較分，n=43)

2.3QLQC-30評分比較：兩組術前QLQC-30各項評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后3個月的QLQC-30評分均較術前高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 QLQC-30評分比較分)

2.4兩組并發(fā)癥比較:對照組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%),n=43]

3 討論

分化型甲狀腺癌作為甲狀腺癌中最為常見的病理分型，主要包括乳頭狀及濾泡狀癌，雖可較早出現(xiàn)頸部淋巴結轉移但經(jīng)手術治療預后較好，且術后5年內的生存率可高達90%[5]。因此，盡早予以患者手術治療對改善預后，提高生存率具有重要意義。

目前，臨床針對甲狀腺癌的治療仍以手術為主，傳統(tǒng)的頸前正中入路方式作為應用最多的方式之一，具有操作簡單、手術視野清晰，易處理甲狀腺血管等優(yōu)勢，但缺點也相對較多，如頸前切口下易對顯露位置處造成明顯疤痕影響美觀，且頸前入路需要廣泛對皮瓣進行游離，術后可造成術區(qū)粘連從而增加了頸部緊縮、吞咽不適等并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路方式是從傳統(tǒng)入路方式改良而來，其不僅保留傳統(tǒng)正中入路術式操作簡便性、微創(chuàng)性及安全性，還具有從側方入路不會對頸前帶狀肌及解剖結構造成破壞等優(yōu)勢。經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路方式可將甲狀腺腺體暴露，但操作器械無法跨過氣管進行手術，故對于單側甲狀腺癌患者更為適用[7]。本次研究結果顯示，經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路方式與傳統(tǒng)頸前入路方式均有較佳的手術效果。分析原因可能是由于經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路相比傳統(tǒng)入路方式學習曲線時間較短，且經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路在術畢后無需對頸白線進行縫合還可縮短手術時間，故隨著學習曲線的延長可在之后縮短手術時間[8]。結果還顯示，經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路可明顯降低術后疼痛程度并提高患者的生活質量。分析原因如下：經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路可利用胸鎖乳突的間隙不需將頸白線切開，減少手術的創(chuàng)傷故疼痛程度輕于傳統(tǒng)入路方式；該術式還能夠減少術中粘連的發(fā)生，從而減少頸部吞咽時皮膚互相牽拉，減少并發(fā)癥的發(fā)生；同時，頸部運動張力對側方切口影響較小，有利于術后的恢復[9]。此外，經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路方式的切口相對隱蔽，不易留下疤痕，故術后美觀效果較好。陳敏龍等對行甲狀腺癌根治術的60例研究發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路方式手術不僅具備傳統(tǒng)入路的簡便性、微創(chuàng)性及安全性，且美容效果較佳，能夠保護頸前區(qū)軟組織的功能，與上述總結一致[10]。本次研究仍存在研究例數(shù)較少、回訪時間較短及未對美容效果進行分析等不足之處，故仍需要臨床進一步開展類似研究加以證實。

綜上所述，經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路方式與傳統(tǒng)頸前入路方式均有較佳的手術效果，但經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路可明顯降低術后疼痛程度并提高患者的生活質量，且安全性較高。