林布雷，陳秀杯

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤放療科，福建 廈門 361003)

食管癌是發(fā)生在食管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，鱗狀細(xì)胞癌是我國食管癌的主要病理分型[1]。但食管癌比較隱匿，早期診斷率較低，大多數(shù)患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)已是中晚期，錯(cuò)過最佳手術(shù)治療期[2]。由于鱗癌對(duì)放療敏感，因此放療是食管鱗癌非手術(shù)治療的主要治療方法[3]。容積弧形旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射技術(shù)(VMAT)是一種新型放療方法，其通過給予腫瘤靶區(qū)一定量照射劑量，從而殺滅腫瘤細(xì)胞[4]。臨床上治療食管癌的常用化療方案是順鉑聯(lián)合多西紫杉醇，單用效果亦不理想[5]。熱休克蛋白90α(HSP90α)是一種在多種惡性腫瘤中能被檢出的腫瘤特異性抗原，其表達(dá)水平與腫瘤惡性程度及轉(zhuǎn)移水平有關(guān)[6]。細(xì)胞角蛋白片段19抗原21-1(Cyfra21-1)及癌胚抗原(CEA)在食管癌中高表達(dá)，對(duì)食管癌有重要的輔助診斷價(jià)值[7]。研究表明，血清HSP90α、Cyfra21-1及CEA與食管癌的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有關(guān)，可作為食管癌的腫瘤標(biāo)注物[8]。臨床上單一放射治療或化學(xué)治療中晚期食管癌的療效不夠理想，國內(nèi)外普遍認(rèn)為兩種方式聯(lián)合是最佳的治療方式[9]，但目前關(guān)于VMAT聯(lián)合化療治療食管癌的研究較少?；诖耍狙芯恐饕接慥MAT聯(lián)合化療對(duì)中晚期食管癌的近期療效及對(duì)血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：回顧性分析2018年3月～2020年2月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的116例食管鱗癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為中晚期食管鱗癌，無轉(zhuǎn)移；②確定無法進(jìn)行手術(shù)治療或患者拒絕手術(shù)治療；③首次接受放化療；④治療期間能進(jìn)行半流質(zhì)以上飲食；⑤卡氏評(píng)分[10]≥70，預(yù)計(jì)生存周期大于1年；⑥外周血白細(xì)胞>4.0×109/L，血小板≥100×109/L，血紅蛋白≥100 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①食管非鱗癌或轉(zhuǎn)移癌；②食管有明顯潰瘍、糜爛、出血者；③合并其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾?。虎芗韧衅渌课粣盒阅[瘤史；⑤惡液質(zhì)者。按照不同的治療方法分為對(duì)照組(n=66)和觀察組(n=50)，對(duì)照組實(shí)施單純VMAT治療，觀察組采取VMAT聯(lián)合化療。對(duì)照組男52例，女14例，年齡30～78歲，平均(56.47±12.23)歲；TNM分期[11]：Ⅱ期16例，Ⅲ期32例，Ⅳ期18例；病變部位：頸段5例，胸上段14例，胸中段41例，胸下段6例。觀察組男39例，女11例，年齡32～79歲，平均(57.65±13.17)歲；TNM分期：Ⅱ期13例，Ⅲ期28例，Ⅳ期9例；病變部位：頸段5例，胸上段10例，中段31例，下段4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2治療方法：對(duì)照組采取單純VMAT治療。所有患者均采用相同的體位進(jìn)行CT模擬定位、CT掃描，在CT圖像上勾畫出大體腫瘤區(qū)，臨床靶區(qū)、計(jì)劃靶區(qū)及鄰近組織和器官。采用瓦里安trumbeam三維放射治療計(jì)劃系統(tǒng)，對(duì)VMAT治療的患者行逆時(shí)針358°單弧VMAT計(jì)劃(179°～181°)，最大劑量率600 MU/min，子野間隔4°。5次/w，21 d為1個(gè)周期，共進(jìn)行2個(gè)周期。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合同步化療，化療藥物采用食管癌的常用藥物，順鉑聯(lián)合紫杉醇。治療第1天，給予紫杉醇(國藥準(zhǔn)字H20064300，江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司)65 mg/m2，靜脈滴注3 h。治療第1～5天，給予順鉑(國藥準(zhǔn)字H53021740，云南植物藥業(yè)有限公司)20 mg/m2，靜脈滴注3 h。進(jìn)行2個(gè)周期的治療。

兩組術(shù)后均隨訪半年，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月均進(jìn)行門診復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo)：①近期療效：參考WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]，分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、進(jìn)展?？傆行?(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。②血清HSP90α、Cyfra21-1、CEA水平：分別于治療前后采集兩組空腹靜脈血5 ml，離心后取上層清液2 ml分裝。HSP90α檢測使用普羅吉生物科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的試劑盒進(jìn)行，通過酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)試驗(yàn)測定。Cyfra21-1和CEA檢測使用德國羅氏公司生產(chǎn)的試劑盒進(jìn)行，應(yīng)用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀進(jìn)行。③不良反應(yīng)：④生活質(zhì)量：分別于治療前、治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行癌癥患者生活質(zhì)量(QOL)[12]評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1近期療效比較：觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1 。

表1 兩組近期療效比較[n(%)]

2.2血清HSP90α、Cyfra21-1、CEA水平：治療后，兩組HSP90α、Cyfra21-1、CEA水平下降，且觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清HSP90α、Cyfra21-1、CEA水平比較

2.3不良反應(yīng)比較：觀察組放射性食管炎、白細(xì)胞減少及消化道反應(yīng)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

2.4生活質(zhì)量比較：治療前、治療后1個(gè)月及治療后3個(gè)月兩組QOL評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后6個(gè)月，兩組QOL評(píng)分均明顯升高(P<0.05)，且觀察組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組QOL評(píng)分比較分)

3 討論

中晚期食管癌多已不適合手術(shù)治療，放化療是其極其主要的治療手段。但目前單純放療并不能達(dá)到較好的臨床效果，患者治療期較長，且易發(fā)生局部性復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致放療失敗，嚴(yán)重影響患者生存期[13]。紫杉醇聯(lián)合順鉑是臨床上治療食管癌的主要化療方案，單用時(shí)療效亦不佳。為提高療效，對(duì)不適宜手術(shù)治療的中晚期食管鱗癌患者一般采取放化療同步方案。國內(nèi)外均有研究表明，對(duì)無法進(jìn)行手術(shù)治療的食管癌患者，實(shí)施放化療同步治療效果優(yōu)于單純放療，兩者能產(chǎn)生增敏作用，顯著提高患者的臨床療效，延長生命周期及生存率[14-15]。

本研究中，觀察組總有效率高于對(duì)照組。臨床上用于食管癌的化療藥物有鉑類、紫杉類、氟尿嘧啶等，順鉑聯(lián)合紫杉醇是臨床上常見的治療食管癌的化療方案，其對(duì)食管癌效果顯著，能有效延長患者生命期，且安全性較高。順鉑是廣譜的抗腫瘤藥，其作用較強(qiáng)，能明顯抑制腫瘤細(xì)胞的DNA復(fù)制過程，從而損傷腫瘤細(xì)胞膜[16]。紫杉醇是一種天然抗癌藥物，通過阻礙細(xì)胞的有絲分裂來發(fā)揮抗癌作用[17]。有資料顯示，順鉑聯(lián)合放療，兩者具有協(xié)同增敏作用[18]?？赡苁且?yàn)轫樸K在抑制腫瘤細(xì)胞DNA的復(fù)制與損傷修復(fù)過程中，使細(xì)胞的通透性改變，從而提高了細(xì)胞對(duì)放療的敏感性，殺滅了更多的腫瘤細(xì)胞，提高了治療效果和有效率。

本研究說明，兩種治療方式均對(duì)食管鱗癌具有較好的治療效果，但放化療聯(lián)合治療效果更佳。HSP90α是存在于細(xì)胞內(nèi)、外的一種腫瘤標(biāo)志物，其表達(dá)水平升高證明腫瘤細(xì)胞具有較好的侵襲性和轉(zhuǎn)移性。有結(jié)果顯示，HSP90α在食管鱗癌中的表達(dá)水平可作為其化療效果的預(yù)測指標(biāo)和獨(dú)立預(yù)后因素。Cyfra21-1是廣泛分布于鱗狀上皮中的一種結(jié)構(gòu)蛋白，在消化道腫瘤中具有一定的陽性表達(dá)率。CEA是在大多數(shù)消化道惡性腫瘤中呈現(xiàn)高表達(dá)。有研究表明，Cyfra21-1和CEA水平能預(yù)測食管鱗癌患者的總生存期[19]。也有研究表明，Cyfra21-1和CEA可預(yù)測食管鱗癌患者對(duì)化療的敏感性，有預(yù)后有一定的預(yù)測價(jià)值[20]。

本研究顯示，化療藥物有一定的細(xì)胞毒性，化療易出現(xiàn)骨髓抑制導(dǎo)致血細(xì)胞減少和消化道惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[21]。紅細(xì)胞減少和血小板減少無差異，分析原因可能是食管癌本身亦會(huì)出現(xiàn)血細(xì)胞減少，化療藥物的毒副作用尚處于可控范圍內(nèi)。研究顯示，放療對(duì)正常組織有一定的照射劑量，從而會(huì)引起患者出現(xiàn)一系列不良后果，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量將低，而聯(lián)合化療時(shí)不良反應(yīng)亦增加，進(jìn)一步影響患者的生活質(zhì)量[22]。但隨著時(shí)間的延長，患者放化療引起的身體不良后果得到改善，且放化療聯(lián)合治療的治療效果更優(yōu)，因此患者的生活質(zhì)量得到明顯提升。

綜上所述，VMAT聯(lián)合化療能明顯提高食管鱗癌患者的總有效率，降低血清中HSP90α、Cyfra21-1、CEA水平，利于患者的預(yù)后，提高了患者的生命質(zhì)量。