李國鋒，李秀艷，劉 穎，曹文理

(1.天津市北辰醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津 300400；2.武警特色醫(yī)學(xué)中心呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，天津 300162)

任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過多或吸收過少，出現(xiàn)胸膜腔內(nèi)液體增多超出正常水平，即為胸腔積液(簡稱胸水，PE)，按病因分為感染性、腫瘤性、自身免疫相關(guān)、理化損傷等，其中，結(jié)核性胸腔積液在我國發(fā)病率較高[1]。胸腔鏡下行胸膜活檢是診斷結(jié)核性胸腔積液的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于活檢有創(chuàng)、昂貴、且對操作者技術(shù)水平有較高要求，該檢查較難在基層廣泛開展。病原學(xué)檢驗(yàn)則存在結(jié)核桿菌培養(yǎng)周期長、假陰性率高的問題，容易延誤治療。近年來，結(jié)核免疫相關(guān)酶類及免疫分子，如腺苷脫氨酶(ADA)和干擾素-γ(IFN-γ)對結(jié)核性胸腔積液的診斷價(jià)值逐漸受到重視[2-3]，而兩者聯(lián)合檢驗(yàn)?zāi)芊裉岣邔Y(jié)核性胸腔積液診斷的敏感度及特異度尚不明確?，F(xiàn)通過分析近年來行胸腔鏡活檢明確病因的胸腔積液病例，探討兩者分別及聯(lián)合檢測在結(jié)核性胸腔積液診斷中的價(jià)值，為結(jié)核性胸腔積液的臨床診斷提供新的思路。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年1月～2021年12月天津市北辰醫(yī)院115例胸腔積液患者的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn):初發(fā)胸腔積液患者；利用胸腔鏡明確病理學(xué)診斷結(jié)果；結(jié)核性胸腔積液患者符合《WS 288-2017肺結(jié)核診斷》中的病原學(xué)、病理學(xué)確診標(biāo)準(zhǔn)[2]。②排除標(biāo)準(zhǔn):胸腔積液常規(guī)、生化等資料不齊；合并兩種及以上病因的胸腔積液患者；創(chuàng)傷性、醫(yī)源性胸腔積液患者。根據(jù)診斷結(jié)果分為結(jié)核性胸腔積液組(病例組)和非結(jié)核性胸腔積液組(對照組)，其中病例組52例，對照組63例。收集患者的年齡、性別；胸腔積液常規(guī)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審議通過，取得所有患者知情同意并簽署同意書。

1.2標(biāo)本收集方法：所有患者均在入院48 h內(nèi)行胸腔穿刺術(shù)，抽取胸腔積液5 ml，置于離心機(jī)中，以2 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心5 min，留取上清液，置于-20℃凍存，備測。

1.3主要試劑及檢測方法:ADA活性檢測采用酶顯色法，試劑盒由上海雅吉生物科技有限公司提供;IFN-γ含量檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法，試劑盒由武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司提供。按試劑盒要求進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般狀況比較：與對照組比較，病例組胸腔積液淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、ADA、IFN-γ高于對照組，兩組平均年齡、性別比例、胸水白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胸水生化等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床特征比較

2.2結(jié)核性胸腔積液的多因素Logistic回歸分析：以結(jié)核性胸腔積液為因變量，以胸腔積液淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、ADA水平、IFN-γ水平為自變量，使用多因素Logistic回歸分析探索結(jié)核性胸腔積液的危險(xiǎn)因素。結(jié)果可見，胸水ADA水平(OR=2.148，P<0.001)、IFN-γ水平(OR=1.976，P<0.001)是結(jié)核性胸腔積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 結(jié)核性胸腔積液的多因素Logistic回歸分析

2.3ADA、IFN-γ及二者聯(lián)合檢測對診斷結(jié)核性胸腔積液的效能及ROC曲線分析:將不同ADA值、IFN-γ值作為臨界指標(biāo)，分別計(jì)算診斷結(jié)核性胸腔積液的敏感度及特異度，以1-特異度為X軸，敏感度為Y軸，繪制ROC曲線。見圖1 。ADA檢測的ROC曲線下面積最大為0.853(95%CI為0.785～0.922)，最佳臨界值為41.005 U/L，敏感性為0.725，特異性為0.889;IFN-γ檢測的ROC曲線下面積最大為0.869(95%CI為0.805～0.932)，最佳臨界值為109.969 ng/L，敏感性為0.647，特異性為0.905。兩者聯(lián)合檢測的ROC曲線下面積最大為0.980(95%CI為0.961～0.999)。

圖1 ADA、IFN-γ及兩者聯(lián)合診斷結(jié)核性胸腔積液的ROC曲線分析

3 討論

世界衛(wèi)生組織2021年全球結(jié)核病報(bào)告指出，2020年全球新發(fā)結(jié)核病例約為580萬例，死亡150萬例[4]。結(jié)核分枝桿菌是我國感染性胸腔積液的主要病原體。結(jié)核性胸腔積液患者臨床癥狀多樣，以低熱、呼吸困難、咳嗽、咯痰等常見，隱匿發(fā)病亦不在少數(shù)[5]，及時(shí)診斷對于改善預(yù)后、減少結(jié)核病傳播具有非常重要的意義。病原學(xué)檢查和病理學(xué)活檢作為確診標(biāo)準(zhǔn)耗時(shí)長、檢出率有限，在基層廣泛開展難度較大[2]。近年來，不斷有研究顯示胸水分子生物學(xué)指標(biāo)檢驗(yàn)是結(jié)核性胸膜炎的有效補(bǔ)充[6-8]。本研究通過比較結(jié)核性胸腔積液和非結(jié)核性胸腔積液患者的一般臨床特點(diǎn)、胸水常規(guī)、胸水生化及胸腔積液中ADA活性和IFN-γ濃度等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)ADA活性和IFN-γ濃度與在結(jié)核性胸腔積液的鑒別診斷中具有重要價(jià)值，二者聯(lián)合檢測是分別檢測的有效補(bǔ)充。

Piras等[9]首次通過比較54例胸腔積液和42例腹腔積液患者漿膜腔積液ADA活性，發(fā)現(xiàn)其在結(jié)核性漿膜腔積液較腫瘤性、肝硬化相關(guān)及肺炎后漿膜腔積液中均明顯升高，具有較高的診斷價(jià)值。隨后此類研究不斷增多，Liang等[10]對63項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析顯示，ADA用于診斷結(jié)核性胸腔積液的敏感度為92%，特異度為 90%。但也有研究顯示將胸腔積液 ADA 作為檢驗(yàn)指標(biāo)診斷結(jié)核性胸腔積液的敏感度不高，與T-spot、TB-DNA等指標(biāo)聯(lián)合診斷能有效彌補(bǔ)這種不足[11]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)以 ADA>40 U/L作為陽性標(biāo)準(zhǔn)，特異性較高[12-13]。ADA是一種在嘌呤核苷代謝中發(fā)揮重要作用的水解酶，廣泛存在于肝臟、脾臟、胸腺等組織器官，在T淋巴細(xì)胞內(nèi)含量尤其高。機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌后，T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)被激活，進(jìn)而引起ADA增加。將ADA同工酶ADA-2作為檢測指標(biāo)能進(jìn)一步提高結(jié)核性胸腔積液的檢出效能[14]。

IFN-γ通過增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核分枝桿菌的能力，在T細(xì)胞介導(dǎo)的肉芽腫性免疫反應(yīng)中起到重要作用，活化T細(xì)胞被認(rèn)為是結(jié)核性胸腔積液中IFN-γ的主要來源。近年來不斷有研究顯示，測定胸腔積液中IFN-γ對診斷結(jié)核性胸腔積液的敏感性及特異性與ADA相當(dāng)、甚至更高[15-16]。國內(nèi)也有研究顯示血清 IFN-γ水平在結(jié)核性胸腔積液患者中明顯升高，且與患者肺功能呈反比，提示IFN-γ作為一項(xiàng)炎性因子，與病情具有相關(guān)性[17]。本研究發(fā)現(xiàn)IFN-γ檢測的最佳臨界值為109.969 ng/L，敏感性為0.647，特異性為0.905，較ADA的敏感性低、特異性高。

不過也有研究顯示淋巴瘤、自身免疫疾病、腫瘤、肺栓塞等疾病也可能引起胸腔積液中ADA與INF-γ升高[14]，二者聯(lián)合檢測時(shí)，對結(jié)核性胸腔積液診斷的敏感度和特異度均有所提高[18-20]，這與本研究結(jié)果一致，但目前尚缺少大樣本、前瞻性研究驗(yàn)證這項(xiàng)結(jié)論。本研究也具有明顯的不足之處。本研究納入樣本量相對較少，可能存在一定選擇偏倚;此外，對照組中引起胸腔積液的病因較多，未進(jìn)一步細(xì)化分組、對比研究。

綜上所述，胸腔積液ADA、IFN-γ檢測對結(jié)核性胸膜炎的診斷具有一定的臨床意義，二者聯(lián)合檢測可進(jìn)一步提高對結(jié)核性胸膜炎診斷的敏感度和特異度，為基層臨床診斷結(jié)核性胸膜炎提供有效補(bǔ)充。