蘇立碩 ，畢穎斐 ，田詠 ，馬兆潤(rùn) ，趙國(guó)元 ，孫宏源 ，王賢良 ，劉新橋 ，毛靜遠(yuǎn)

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；2.天津市海河醫(yī)院，天津 300350）

2020年1月21日天津市確診了首例輸入性新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎）患者。為有效應(yīng)對(duì)疫情，天津市衛(wèi)生健康委員會(huì)第一時(shí)間建立定點(diǎn)醫(yī)院市級(jí)中醫(yī)專(zhuān)家會(huì)診制度，采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療新冠肺炎患者，明顯改善患者臨床癥狀及生活質(zhì)量，促進(jìn)了核酸轉(zhuǎn)陰及痊愈出院[1]。截至3月15日，天津地區(qū)共確診新冠肺炎患者136例，其中痊愈出院133例。截至4月8日，133例出院患者中有13例復(fù)陽(yáng)。文章總結(jié)了復(fù)陽(yáng)病例的中醫(yī)病證特點(diǎn)，并與天津地區(qū)整體證候特征進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 2020年2月27日—2020年4月8日收治于天津市海河醫(yī)院的新冠肺炎復(fù)陽(yáng)患者。

1.2 西醫(yī)診斷和分型標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型標(biāo)準(zhǔn)參考國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第七版）擬定，將本病分為輕型、普通型、重型、危重型4種分型[2]。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第七版）[2]中醫(yī)部分、《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療天津方案》[3]及《溫病學(xué)》[4]中相關(guān)內(nèi)容制定中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 新冠肺炎住院患者出院后復(fù)查核酸檢測(cè)陽(yáng)性者；患者知情同意。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)法配合采集信息者。

1.6 調(diào)查內(nèi)容 應(yīng)用前期制作的“天津地區(qū)新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)證候調(diào)查表”[5]，調(diào)查內(nèi)容主要包括基本信息、入院時(shí)臨床癥狀以及舌象、西醫(yī)診斷及分型、中醫(yī)辨證、理化檢查、治療用藥等。

1.7 調(diào)查方法 對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查人員在患者入院后第一時(shí)間進(jìn)入隔離病房，針對(duì)新入院復(fù)陽(yáng)病例開(kāi)展中醫(yī)證候調(diào)查，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及現(xiàn)代信息傳輸工具將舌象、信息采集表等內(nèi)容進(jìn)行實(shí)時(shí)傳輸[6]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS 26.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和構(gòu)成比描述。

2 結(jié)果

2.1 一般情況調(diào)查 13例復(fù)陽(yáng)患者一般情況如表1所示。

表1 一般情況調(diào)查T(mén)ab.1 General situation Survey

2.2 入院時(shí)臨床癥狀及舌象調(diào)查 復(fù)陽(yáng)患者入院時(shí)中醫(yī)癥狀分布，見(jiàn)表2。復(fù)陽(yáng)患者入院時(shí)舌象情況，見(jiàn)表3。

表2 復(fù)陽(yáng)患者入院時(shí)中醫(yī)癥狀分布Tab.2 Distribution of traditional Chinese medicine symptoms of patients with re-positive at admission

表3 復(fù)陽(yáng)患者入院時(shí)舌象情況Tab.3 Tongue picture of patients with re-positiveat admission

3 典型病案

患者女性，35歲，2020年2月2日首次感染新冠肺炎，經(jīng)積極中西醫(yī)結(jié)合治療，體溫恢復(fù)正常，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）提示雙肺上下葉及右肺中葉磨玻璃密度影范圍均縮小，且密度淺淡，兩次（2.8及2.10）咽拭子核酸檢測(cè)均陰性，請(qǐng)專(zhuān)家組評(píng)估后于2021年2月11日出院。出院后隔離觀(guān)察，2020年2月27日復(fù)檢咽拭子核酸陽(yáng)性，再次收入院。入院時(shí)不發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)明顯不適，納可，寐安，二便調(diào)，舌暗淡胖大，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。參考《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療天津方案》，考慮為濕溫病，辨證分型為恢復(fù)期氣陰兩虛證，治以益氣養(yǎng)陰、和中化濕，處方如下：太子參 10 g，白術(shù) 12 g，茯苓 12 g，陳皮 12 g，當(dāng)歸12 g，山藥 10 g，桔梗 12 g，生黃芪 15 g，枳殼 10 g，茵陳 10 g，荷葉 10 g，酸棗仁 15 g，水煎，每次 100 mL，每日2次，5劑。服用4劑后，患者兩次核酸檢測(cè)陰性，2020年3月2日痊愈出院。

按語(yǔ)：患者初次罹患新冠肺炎時(shí)多屬濕溫，多投以化濕燥濕之品，因前期多用溫燥傷陰之品，且隨著疾病的進(jìn)展，恢復(fù)期常見(jiàn)氣陰兩虛之證。該患者即在恢復(fù)期出現(xiàn)復(fù)陽(yáng)，初診體溫正常，未訴明顯不適，舌暗淡胖大，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)，證屬氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)陰，同時(shí)予以和中化濕之法以清余邪，后病情穩(wěn)定、核酸轉(zhuǎn)陰出院。

4 討論

前期中醫(yī)證候調(diào)查初步把握了天津地區(qū)新冠肺炎中醫(yī)病證特征及動(dòng)態(tài)演變規(guī)律，考慮病情特點(diǎn)符合中醫(yī)學(xué)濕毒疫范疇，疾病初起，濕邪較重，阻滯氣機(jī)，肺氣宣肅失職，可導(dǎo)致咳嗽等上焦肺系病癥。至入院時(shí)，疾病多向濕蘊(yùn)肺脾演變，以中焦脾胃病癥為主。隨著病情進(jìn)展，濕邪膠固，郁而化熱，煉液成痰，可出現(xiàn)以痰熱壅肺為主要表現(xiàn)的重癥期。濕邪黏膩，邪正斗爭(zhēng)日久，邪退正復(fù)，后期轉(zhuǎn)陰后仍可見(jiàn)氣陰兩虛等證[5，7]。濕邪是新冠肺炎致病重要因素，其性黏滯難祛，即使核酸轉(zhuǎn)陰，但若正氣已虛，余邪未凈，或可出現(xiàn)病情反復(fù)甚至再次感染。

連續(xù)兩次核酸檢測(cè)陰性是患者出院標(biāo)準(zhǔn)之一，有些患者出院后核酸再次檢測(cè)陽(yáng)性，即所謂的“復(fù)陽(yáng)”。有學(xué)者分析復(fù)陽(yáng)的可能原因：1）患者免疫功能缺陷或降低，導(dǎo)致病毒在體內(nèi)增殖而引起復(fù)發(fā)，即真陽(yáng)性。2）出院前核酸檢測(cè)采樣方法、檢驗(yàn)方法等原因?qū)е录訇幮浴?）出院前沒(méi)有進(jìn)行糞便標(biāo)本的核酸檢測(cè)[8]。在13例復(fù)陽(yáng)患者中，核酸檢測(cè)標(biāo)本包括痰、咽拭子、大便、肛拭子等，其中大便陽(yáng)性6例（46.1%），咽拭子陽(yáng)性5例（38.5%），痰陽(yáng)性1例（7.7%），肛拭子陽(yáng)性1例（7.7%），檢測(cè)陽(yáng)性最多的為大便，符合疾病由上焦、中焦往下焦發(fā)展的病勢(shì)特點(diǎn)。對(duì)于糞便檢測(cè)陽(yáng)性患者是否具有傳染性還無(wú)定論，多個(gè)疫區(qū)都在確診患者糞便中檢測(cè)到了新冠病毒，說(shuō)明病毒可以在消化道復(fù)制并且存在。

相比較天津地區(qū)新冠肺炎病例整體的病證特征[5]，13例復(fù)陽(yáng)患者特點(diǎn)分析如下：1）男性更多見(jiàn)，平均年齡較小，輕型或普通型患者居多。2）首次住院時(shí)間平均為18.3 d，明顯高于整體的住院時(shí)間。3）復(fù)陽(yáng)患者出院后平均9.8 d復(fù)查核酸提示陽(yáng)性。4）接近半數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，癥狀種類(lèi)較首次發(fā)病時(shí)明顯減少，程度明顯減輕。5）舌苔厚膩等濕濁之象明顯改善，但出現(xiàn)了咳嗽、咽干等氣陰兩虛之征。首次住院時(shí)間較長(zhǎng)，提示濕邪黏滯，反復(fù)難祛，且較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用化濕藥物，濕濁之象雖較發(fā)病時(shí)明顯減輕，但燥濕藥難免傷陰之弊，故出院時(shí)即使核酸轉(zhuǎn)陰，但余邪未凈、正氣已虛、肺陰損傷、津不上乘，仍出現(xiàn)咳嗽、咽干、舌紅苔薄白或苔少等肺陰虧耗之征。復(fù)陽(yáng)患者近半數(shù)無(wú)明顯癥狀，臨床往往會(huì)遇到“無(wú)證可辨”或“無(wú)癥可辨”情況。如臨床遇到“無(wú)證可辨”或“無(wú)癥可辨”情況，考慮濕邪黏滯纏綿，易于反復(fù)，即使已有陰傷之象，仍不可完全放棄化濕之法。此外，復(fù)陽(yáng)患者多為具有多種基礎(chǔ)疾病的老年患者，久病入絡(luò)，其中有38.5%患者出現(xiàn)暗舌，所以在治法上多采用益氣養(yǎng)陰配合化濕祛濁、活血通絡(luò)，可取得良好療效。