姜楠 ，王凱 ，李曉丹 ，李亞東 ，鄭文科 ，田盈 ，劉曉敏 ，薛曉雪 ，倪道艷 ，張碩 ，周勝元 ，封繼宏 ，雒明池

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

新型冠狀病毒（以下簡稱新冠病毒）的奧密克戎變異株自2021年11月首次被檢測出后，在世界各地傳播迅速，使全球新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情再次加劇，感染及病死人數(shù)居高不下。既往的研究表明新冠病毒在侵入人體后可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥和后遺癥，至今仍有數(shù)以百萬計的新冠病毒感染者持續(xù)受到各種慢性病癥的困擾[1]。2021年1月，奧密克戎變異株肆虐津城，因此，天津在開展新冠肺炎患者救治工作的同時，為促進新冠肺炎出院患者生理與心理的全面康復(fù)，啟用天津市第一中心醫(yī)院（水西院區(qū)）作為定點康復(fù)醫(yī)院，2022年1月26日天津市衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《天津市新冠肺炎恢復(fù)期中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)方案（試行）》[2]，派遣專業(yè)的中醫(yī)康復(fù)團隊，指導(dǎo)新冠肺炎出院患者進行集中康復(fù)[3]。研究通過流行病學(xué)調(diào)查的方法，收集天津首輪奧密克戎疫情全部430例感染者核酸轉(zhuǎn)陰后的臨床癥狀、舌象、理化檢查等，從證素及證候方面入手，對核酸轉(zhuǎn)陰后患者證素、證候的分布情況及演變規(guī)律進行歸納總結(jié)，旨在明確奧密克戎變異株感染者核酸轉(zhuǎn)陰后的中醫(yī)證候特點，為規(guī)范開展中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)，實現(xiàn)“早期康復(fù)、綜合康復(fù)、自我康復(fù)”的目標(biāo)而提供重要的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入天津在2022年1月8日—2022年2月7日期間感染奧密克戎變異株治愈后進入定點康復(fù)醫(yī)院進行康復(fù)的全部新冠肺炎患者共計430例。其中男191例（占比44.4%），女239例（占比55.6%）?；颊咧形荒挲g為36歲，0～17歲的未成年人114例（占比26.5%），18歲及以上的成年人316例（占比73.5%）。原新冠肺炎疾病分型參照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[4]，有無癥狀感染者7例（占比1.6%），輕型205例（占比47.7%），普通型216例（占比50.2%），重癥2例（占比0.5%）。本研究已通過天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理審查批件號：2020-026-01），對患者臨床證候進行觀察前均已征得患者或其法定監(jiān)護人的同意，全部430例患者均完成至少14 d的隨訪，觀察過程中無脫落。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[4]，結(jié)合流行病學(xué)史及臨床表現(xiàn)，具備病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)者確診為新冠肺炎。經(jīng)治療后復(fù)查至少兩次核酸陰性，符合定點救治醫(yī)院出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 中醫(yī)臨床癥狀收集 結(jié)合新冠肺炎急性期癥狀和文獻報道的臨床后遺癥[5-6]，制定中醫(yī)證候調(diào)查表，包括發(fā)熱、咳嗽、咯痰、咽部不適（咽癢、咽痛、咽部發(fā)緊等）、口干、氣短、胸悶、心慌、心煩、胸痛、身痛、頭暈、肢體麻木、頭痛、納差、腹脹、不寐、汗出、便秘、便溏、味覺異常、嗅覺異常、皮疹、瘙癢共計25個癥狀，由中級職稱及以上的中醫(yī)醫(yī)師完成對患者的中醫(yī)臨床癥狀收集，對于不具備表述能力的兒童及存在意識障礙患者的癥狀采集，按照其法定監(jiān)護人及責(zé)任醫(yī)護觀察記錄的癥狀為準(zhǔn)。

1.4 舌象采集 在靜息狀態(tài)下，患者取坐位或平臥位，將下頜放在固定位置上伸舌，舌尖略向下，使舌面充分暴露，由兩位高級職稱的中醫(yī)專家對舌象進行判讀，在中醫(yī)證候調(diào)查表中記錄舌色（淡、淡暗、淡紅、紅、暗紅、絳、絳紫），舌形（胖、瘦、瘀點或瘀斑、齒痕、裂紋），苔色（白、黃、焦黃、灰黑、焦黑），苔質(zhì)（薄苔、厚苔、膩苔、剝苔、少苔、無苔），津液（滑苔、燥苔）等情況，并在征求患者同意后拍照存檔。

1.5 實驗室指標(biāo)檢測 采集患者外周血，進行血常規(guī)、肝腎功能等檢查，由天津市第一中心醫(yī)院（水西院區(qū)）完成。

1.6 證素診斷標(biāo)準(zhǔn) 以臟腑辨證、氣血津液辨證等中醫(yī)辨證診治體系進行證候的綜合辨證，證素診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《證素辨證學(xué)》[7]制定。

1.7 證候分布及演變規(guī)律分析 將首次采集到感染者癥狀、舌象等中醫(yī)證候資料作為觀察第1天，并在第7、14天再次收集中醫(yī)證候資料，統(tǒng)計第1、7、14天各中醫(yī)臨床癥狀、舌象因子、病位證素、病性證素的頻數(shù)和頻率，分析證候分布特征及變化情況。應(yīng)用聚類分析方法對430例感染者核酸轉(zhuǎn)陰后首診觀察到的證素進行歸納，再由兩位主任醫(yī)師對聚類分析結(jié)果進行分析確認(rèn)其是否符合臨床實際。根據(jù)感染者恢復(fù)期應(yīng)用中藥情況，分為用藥組（178例）和非用藥組（252例），兩組均給予基礎(chǔ)康復(fù)治療包括對癥處理、呼吸訓(xùn)練、心理干預(yù)、康復(fù)功鍛煉等，用藥組在此基礎(chǔ)上給予清金益氣顆粒（備案號：津制藥備字Z20210029000）治療，由天津中新藥業(yè)集團股份有限公司樂仁堂制藥廠提供，連續(xù)服用2周，成人每日2次，每次15g口服，兒童每日2次，每次7.5 g口服，統(tǒng)計兩組第7、14天各證素的轉(zhuǎn)變情況。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistics 26進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）進行統(tǒng)計描述，應(yīng)用系統(tǒng)聚類法對中醫(yī)證素進行聚類分析。計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)臨床癥狀分布及演變情況 將出現(xiàn)頻率小于10次的癥狀舍去，最后得到核酸轉(zhuǎn)陰后14個主要臨床癥狀，如表1所示。其中第1天最為常見的癥狀依次為：咳嗽、咽部不適、咯痰、乏力、口干、氣短、便秘、不寐、腹脹、納差、胸悶、心煩、汗出和頭暈；第7天時，14個主要臨床癥狀出現(xiàn)頻率均較前有所下降，咳嗽、咽部不適、咯痰等呼吸系統(tǒng)癥狀仍為最主要的癥狀；第14天時，乏力成為出現(xiàn)頻率最高的癥狀，隨后依次為咳嗽、咽部不適、咯痰、不寐、便秘、口干、氣短、納差、腹脹、心煩、胸悶等。

表1 430例新冠肺炎患者核酸轉(zhuǎn)陰后中醫(yī)臨床癥狀分布及演變情況Tab.1 Distribution and evolution of traditional Chinese medicine clinical symptoms in 430 patients with COVID-19 after nucleic acid turned negative 例（%）

2.2 舌象因子分布及演變情況 將出現(xiàn)頻率小于10次的舌象因子舍去，最后得到17個主要舌象因子，如表2所示。其中第1天最為常見的舌象因子依次為：苔白、舌淡紅、厚苔、薄苔、舌邊有齒痕、舌胖、苔黃、膩苔、舌紅、燥苔、舌有裂紋、舌淡暗、舌淡、舌暗紅、舌瘦、舌絳；除外舌淡紅、苔白、薄苔這3項正常的舌象因子，在第7天時厚苔、膩苔、舌胖、舌邊有齒痕、苔黃、舌有裂紋出現(xiàn)頻率均較前有所上升；在第14天時舌淡紅、苔白、薄苔成為最主要的舌象因子，其次是舌胖、舌邊有齒痕，而厚苔、膩苔、苔黃、舌有裂紋、燥苔等出現(xiàn)頻率均較第7天時明顯下降。

表2 430例新冠肺炎患者核酸轉(zhuǎn)陰后舌象因子分布及演變情況Tab.2 Distribution and evolution of tongue image factors in 430 patients with COVID-19 after nucleic acid turned negative 例（%）

2.3 中醫(yī)證素分布及變化情況 將430例感染者核酸轉(zhuǎn)陰后的中醫(yī)臨床癥狀、舌象、實驗室指標(biāo)等進行綜合分析，判斷其病位及病性證素，將出現(xiàn)頻率小于10次的證素（包括肌膚、筋骨、經(jīng)絡(luò)、腎、陽虛、風(fēng)、燥等）舍去，如表3及表4所示。病位證素方面，第1、7、14天時按照頻率由高到低依次均為：脾、肺、心、大腸、胃、肝，第7天及第14天時各病位證素出現(xiàn)的頻率均較前有所下降。病性證素方面，第1天時按照頻率由高到低依次為：氣虛、熱、濕、痰、陰虛、氣滯、血虛、血瘀，第7天時熱和濕的頻率有所上升，余病性證素頻率均較前下降，第14天時濕的頻率較第1天有所上升，余病性證素頻率均較前下降，由高到低依次為：氣虛、濕、熱、痰、陰虛、氣滯、血瘀、血虛。

表3 430例新冠肺炎患者核酸轉(zhuǎn)陰后病位證素分布及演變情況Tab.3 Distribution and evolution of disease locaton syndrome elements in 430 patients with COVID-19 after nucleic acid turned negative 例（%）

表4 430例新冠肺炎患者核酸轉(zhuǎn)陰后病性證素分布及演變情況Tab.4 Distribution and evolution of disease nature syndrome elements in 430 patients with COVID-19 after nucleic acid turned negative 例（%）

2.4 證素聚類分析結(jié)果 對首診觀察到的頻率大于10次的病位及病性證素進行系統(tǒng)聚類分析，聚類方法選擇瓦爾德法，距離測度方法選擇二值變量的平方歐氏距離，圖1所示為聚二類結(jié)果，聚類分析結(jié)果經(jīng)本研究團隊專家討論，其中1類所列病位為脾、肺，病性為氣虛、陰虛、痰、濕、熱，體現(xiàn)了核酸轉(zhuǎn)陰后普遍存在的核心證候，2類所列病位為心、大腸、胃、肝，病性為氣滯、血瘀、血虛，體現(xiàn)了核酸轉(zhuǎn)陰后較為常見的兼證。

圖1 中醫(yī)證素聚類情況Fig.1 Cluster of traditional Chinese medicine syndrome elements

2.5 中藥干預(yù)對核酸轉(zhuǎn)陰后中醫(yī)證候演變的影響根據(jù)患者是否服用清金益氣顆粒，分為用藥組和非用藥組，統(tǒng)計兩組第7、14天各證素轉(zhuǎn)變情況（即該證素與第1天比較的新增例數(shù)、不變例數(shù)、減少例數(shù)），采用卡方檢驗進行比較，結(jié)果如表5及表6所示。第7天時與非用藥組比較，用藥組病位證素脾、肺，病性證素?zé)?、濕、痰、陰虛、氣滯、血虛的頻數(shù)明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或 P＜0.01）。第14天時與非用藥組比較，用藥組病位證素脾、肺，病性證素氣虛、熱、濕、痰、陰虛的頻數(shù)明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或 P＜0.01）。

表5 430例新冠肺炎患者核酸轉(zhuǎn)陰后應(yīng)用中藥治療對病位證素演變的影響Tab.5 Effects of traditional Chinese medicine treatment on the evolution of disease locaton syndrome elements in 430 patients with COVID-19 after nucleic acid turned negative 例

表6 430例新冠肺炎患者核酸轉(zhuǎn)陰后應(yīng)用中藥治療對病性證素演變的影響Tab.6 Effects of traditional Chinese medicine treatment on the evolution of disease nature syndrome elements in 430 patients with COVID-19 after nucleic acid turned negative 例

3 討論

天津本輪疫情是新冠病毒奧密克戎變異株首次在中國本土社區(qū)傳播，與之前的幾種變異株相比，奧密克戎引起的急性疾病的嚴(yán)重程度較低。然而，奧密克戎感染引起新冠肺炎長期癥狀的問題仍不能被忽視。新冠肺炎長期癥狀非常廣泛，主要包括呼吸系統(tǒng)癥狀、心理健康和認(rèn)知問題、以及其他癥狀，女性、年輕人和少數(shù)族裔群體更容易有新型冠狀病毒肺炎長期癥狀[8]。已有研究顯示奧密克戎感染病例中有4.5%的患者會出現(xiàn)長期癥狀[9]，即在急性新冠肺炎開始4周或更長時間后出現(xiàn)新癥狀或癥狀持續(xù)存在。本研究結(jié)果顯示，在感染者剛進入恢復(fù)期后，咳嗽、咽部不適、咯痰等呼吸道癥狀仍是最主要的癥狀，其次如乏力等軀體功能表現(xiàn)，便秘、腹脹、納差等消化系統(tǒng)表現(xiàn)，胸悶、氣短等心臟功能表現(xiàn)，不寐、心煩、頭暈等精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)也較為多見；至第14天，各臨床癥狀出現(xiàn)頻率均較前明顯下降，乏力（21.2%）成為出現(xiàn)頻率最高的癥狀，仍有超過10%的感染者遺留咳嗽、咽部不適、咯痰等呼吸道癥狀以及便秘、腹脹、納差等消化系統(tǒng)癥狀。因此，奧密克戎變異株感染者的病癥值得長期關(guān)注，早期開展中西醫(yī)綜合康復(fù)促進其痊愈是非常必要的。

新冠肺炎屬中醫(yī)“疫病”范疇，既往的研究發(fā)現(xiàn)“濕毒郁肺”為其核心病機，其中醫(yī)證候特點是感染濕毒疫癘之氣，濕毒合邪，“濕、熱、毒、瘀、虛”為主要證候要素[10]。本輪天津疫情仍屬“濕毒疫”范疇，急性感染期多為濕毒郁肺證[11]。而進入恢復(fù)期后，如本研究結(jié)果所示：常見的病位證素包括脾，肺、心、大腸、胃、肝，其中脾所占比例最高，達到74.2%；常見的病性證素包括氣虛、熱、濕、痰、陰虛、氣滯、血虛、血瘀，其中氣虛出現(xiàn)的頻數(shù)最高，占比73.3%，實性證素以熱、濕、痰多見，虛性證素以陰虛和氣虛為主；經(jīng)過聚類分析得到核酸轉(zhuǎn)陰后普遍存在的核心證候，即氣陰兩虛，兼夾痰濕郁熱，臨床多表現(xiàn)為咽部不適，咳嗽少痰，口干，乏力，氣短，舌淡少津，舌胖大，邊有齒痕等癥；至第14天時，病位證素占比最高的仍為脾，濕的頻率較前有所上升，余病性證素頻率均較前下降，脾虛濕盛成為最為主要的證候，臨床上以乏力、舌胖、邊有齒痕等癥最為多見。由此可見，在恢復(fù)期脾為主要的受邪之處，濕邪仍起到了關(guān)鍵的作用。濕為陰邪，脾為濕土之臟，故易傷于濕。脾為后天之本，主司運化、升清降濁、營養(yǎng)四肢。脾失健運，氣血生化不足，四肢肌肉失于濡養(yǎng)，水谷精微不能上輸于肺，故見乏力、氣短之癥。同時脾虛則運化水濕無力，痰濕內(nèi)生，濕性重濁，阻遏清陽，故致乏力倦怠加重。濕性纏綿黏膩，易與其他邪氣雜合而為毒，膠結(jié)日久，極易郁而化熱，傷津耗氣，出現(xiàn)咳嗽少痰、口干、氣短等肺陰虧耗，脾虛氣弱之證。

根據(jù)上述觀察到的感染者核酸轉(zhuǎn)陰后的中醫(yī)證候特點，康復(fù)團隊將中藥制劑清金益氣顆粒作為主要的藥物康復(fù)方法。清金益氣顆粒是由張伯禮院士團隊在總結(jié)武漢、石家莊、天津抗疫康復(fù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上研制而成。該方由人參、麥冬、五味子、茯苓、半夏、玄參、蒼術(shù)、陳皮、甘草片、柴胡、升麻、黃芩片、馬鞭草、蘆根等組成，以培補中氣，養(yǎng)陰生津之藥為君，其后又以升散、芳香、淡滲、溫燥之藥，因勢利導(dǎo)，發(fā)越郁閉之邪，具有益氣養(yǎng)陰，健脾和中，清熱祛濕的功效[12]，在既往的新冠肺炎康復(fù)研究中展現(xiàn)了確切的療效及良好的安全性[13]，已在《天津市新冠肺炎恢復(fù)期中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)方案（試行）》中針對新冠肺炎恢復(fù)期被推薦使用。在集中康復(fù)期間，根據(jù)病情處方用藥，共有178例感染者自愿服用了清金益氣顆粒進行康復(fù)，結(jié)果顯示第7天時與非用藥組比較，用藥組病位證素脾、肺，病性證素?zé)?、濕、痰、陰虛、氣滯、血虛的頻數(shù)下降，證素轉(zhuǎn)變情況進行組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），第14天時與非用藥組比較，用藥組病位證素脾、肺，病性證素氣虛、熱、濕、痰、陰虛的頻數(shù)下降，證素轉(zhuǎn)變情況進行組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），表明清金益氣顆粒十分契合新冠肺炎患者核酸轉(zhuǎn)陰后之病機，能夠顯著改善氣陰不足，痰濕郁熱之證候，并且能夠加快對氣滯、血虛等兼證的改善。反觀非用藥組病位證素脾及病性證素濕的頻率均有所上升，提示在自然病程演變過程中濕邪重濁黏膩，如油入面，最難盡祛，可能是導(dǎo)致后遺癥狀持續(xù)的重要病機，后期持續(xù)給予健脾化濕治療可能對于減少后遺癥狀、促進患者痊愈具有重要的意義。

綜上所述，奧密克戎變異株感染者雖然臨床癥狀較輕，但后遺癥狀仍值得被長期關(guān)注。氣陰兩虛，兼夾痰濕郁熱是感染者核酸轉(zhuǎn)陰后普遍存在的核心證候。清金益氣顆粒能夠顯著改善氣陰兩虛、脾虛失運、余邪未盡之證候，在核酸轉(zhuǎn)陰后及時應(yīng)用可以促進患者的康復(fù)。