陳文超 柴旭斌 于國(guó)軍,*

1.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科 (河南 洛陽(yáng) 471002)

2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)脊柱外科 (河南 洛陽(yáng) 471002)

近年來隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展和患者對(duì)快速康復(fù)的需求，單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡(unilateral biportal endoscopy，UBE)手術(shù)由于其具有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低等諸多優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為除傳統(tǒng)的開放外科手術(shù)之外治療腰椎間盤突出、腰椎管狹窄和腰椎滑脫的有效治療方式[1-2]。然而術(shù)中使用生理鹽水持續(xù)灌溉以保持清晰的內(nèi)鏡視野的同時(shí)，大量的沖洗液會(huì)降低手術(shù)過程中患者的核心體溫。盡管在一定程度上，亞低溫可以降低新陳代謝率和耗氧量，但長(zhǎng)時(shí)間低溫會(huì)反而會(huì)增加機(jī)體耗氧量，導(dǎo)致酸中毒，增加代謝率，影響治療效果和患者預(yù)后[3-4]。目前國(guó)內(nèi)外尚沒有提高灌洗液溫度以減少單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中低體溫事件發(fā)生的相關(guān)研究。本研究的目的是探討在UBE手術(shù)過程中，使用等溫灌洗液對(duì)患者核心體溫及炎性細(xì)胞因子水平的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究獲得河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院河南省骨科醫(yī)院的倫理審查委員會(huì)審查批準(zhǔn)。選取2021年9月至2021年12月收住脊柱外科的患者共計(jì)80例，所有患者均為自愿入組，并簽署了知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲，男女均可，CT、MRI 明確診斷為腰椎間盤突出癥，影像學(xué)提示無鈣化或輕度鈣化；保守治療無效，臨床資料完整；術(shù)前體溫正常；擬在全身麻醉下行單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腰椎不穩(wěn)或腰椎畸形的患者、腰椎管狹窄患者、脊柱腫瘤患者；合并凝血功能障礙、主要器官功能障礙、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和代謝性骨病的患者；孕產(chǎn)婦或哺乳期患者；精神病患者。依照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為2組(每組40例患者)，觀察組使用等溫37℃生理鹽水灌洗，對(duì)照組使用手術(shù)室室溫 23℃生理鹽水灌洗。

1.2 方法所有患者均未使用麻醉前用藥，術(shù)前體溫監(jiān)測(cè)正常。入手術(shù)室后患者全身皆覆蓋一層棉被。手術(shù)室室溫設(shè)置為恒定23℃。術(shù)中常規(guī)靜脈輸入液體升溫儀加熱至37℃的液體。標(biāo)準(zhǔn)化靜脈全麻誘導(dǎo)可視喉鏡引導(dǎo)下氣管插管，患者取俯臥位，手術(shù)床上放置電熱毯，設(shè)定溫度為37℃。常規(guī)消毒后鋪蓋4層消毒巾。所有患者術(shù)中均采用標(biāo)準(zhǔn)化靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，同時(shí)控制性降壓，將平均動(dòng)脈壓降低到不低于基礎(chǔ)血壓的80%。所有手術(shù)均由同一名脊柱內(nèi)鏡專家及其助手完成，所有手術(shù)入路及手術(shù)操作過程均標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施。逐層切開皮膚、皮下組織和筋膜層，之后放置軟組織擴(kuò)張管，建立工作通道。觀察通道內(nèi)置入關(guān)節(jié)鏡后啟動(dòng)灌注系統(tǒng)。灌洗液使用3L的生理鹽水，灌洗液加熱至規(guī)定溫度后置于手術(shù)室內(nèi)恒溫箱中。觀察組使用等溫37℃生理鹽水灌洗，對(duì)照組使用室溫23℃生理鹽水灌洗。灌注液壓力由壓力泵控制，保持在50mmHg，手術(shù)開始時(shí)流速為0.8L/min。如果出血影響手術(shù)視野并且無法通過電灼控制，則增加灌注壓力(每次調(diào)高10mmHg)。解剖標(biāo)志為棘突椎板交界處，沿其向外分離直至顯露完整的椎板窗后，處理關(guān)節(jié)突內(nèi)緣及椎板上下邊緣，咬除部分黃韌帶，暴露神經(jīng)根硬膜，隨之摘除突出的髓核。最后探查神經(jīng)根及硬膜囊的松弛情況，硬膜囊搏動(dòng)的恢復(fù)意味著減壓徹底結(jié)束。撤除手術(shù)器械和內(nèi)鏡，縫合切口并留置引流。術(shù)畢患者同樣覆蓋棉被送入復(fù)蘇室，復(fù)蘇室室溫為26℃?；颊邼M足轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室標(biāo)準(zhǔn)后覆蓋棉被送回骨科普通病房，普通病房室溫為26℃。

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄兩組患者的一般情況，麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、灌洗液總量和靜脈補(bǔ)液總量。(2)體溫監(jiān)測(cè)：耳內(nèi)插入帶有溫度傳感器的鼓膜溫度探頭(HPT104，哈爾濱鉑云醫(yī)療器械有限公司)監(jiān)測(cè)體溫。手術(shù)開始時(shí)，術(shù)中每隔15min及手術(shù)結(jié)束時(shí)記錄1次核心體溫。術(shù)后3h，6h各記錄1次核心體溫。同時(shí)記錄術(shù)后低體溫(核心溫度低于36℃)、寒戰(zhàn)及其他低體溫相關(guān)不良事件(包括蘇醒延遲、手術(shù)部位感染、凝血障礙及心血管不良事件)的發(fā)生例數(shù)。(3)術(shù)后0h、3h、6h引流液中TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index, BMI)，麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、灌洗液總量、靜脈補(bǔ)液總量組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料對(duì)比(*P<0.05)

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)核心體溫比較手術(shù)開始時(shí)和術(shù)中60 min內(nèi)兩組患者的核心體溫組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)進(jìn)行60 min后，手術(shù)結(jié)束時(shí)，術(shù)后3 h時(shí)兩組患者的核心體溫組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6 h兩組患者的核心體溫組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組有2例患者術(shù)中發(fā)生低體溫，對(duì)照組有19例患者發(fā)生低體溫，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組有4例患者發(fā)生術(shù)后寒戰(zhàn)，觀察組沒有患者發(fā)生此類不良事件，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者均未發(fā)生其他低體溫相關(guān)不良事件(包括蘇醒延遲、手術(shù)部位感染、凝血障礙及心血管不良事件)。見表2、圖1。

表2 2組患者不同時(shí)點(diǎn)核心體溫比較

表3 2組患者引流液中炎癥細(xì)胞因子的比較(*P<0.05)

圖1 2組患者不同時(shí)點(diǎn)核心體溫比較。

2.3 兩組患者引流液中炎癥因子的比較兩組患者術(shù)后0h、3h、6h引流液中TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10 水平比較，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

實(shí)施外科手術(shù)的患者在圍手術(shù)期會(huì)發(fā)生不同程度的體溫下降事件[5]，發(fā)生率在4%～90%之間[6]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，由于較低的手術(shù)室環(huán)境溫度、麻醉因素以及手術(shù)暴露等非醫(yī)療計(jì)劃導(dǎo)致的患者核心溫度低于36℃[7]，被定義為圍手術(shù)期低體溫。圍手術(shù)期低體溫與各種并發(fā)癥的發(fā)生都密切相關(guān)，如增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)致凝血功能異常、蘇醒延遲、寒戰(zhàn)、不良心血管事件的發(fā)生等[8-10]。目前，脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中大都常規(guī)使用室溫灌洗液，溫度為23℃左右。然而，在日常的臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中持續(xù)的大量的室溫灌洗液沖洗會(huì)導(dǎo)致患者的核心體溫不斷下降，可能與其持續(xù)的寒冷刺激相關(guān)。

我們?cè)赨BE手術(shù)過程中，在減少暴露、維持手術(shù)室恒定室溫、使用靜脈輸液升溫儀、手術(shù)床上鋪設(shè)電熱毯等措施的基礎(chǔ)上，使用了等溫灌洗液，觀測(cè)了兩組患者核心體溫的變化趨勢(shì)。體溫監(jiān)測(cè)期間，觀察組2例(2/40，5.0 %)患者發(fā)生了圍手術(shù)期低體溫事件，明顯低于對(duì)照組(19/40，47.5%)，寒戰(zhàn)的發(fā)生亦明顯低于對(duì)照組(0/40，0% vs 4/40，10%)。兩組患者的核心體溫均隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)持續(xù)下降，尤其是手術(shù)60min 后，對(duì)照組患者體溫下降趨勢(shì)顯著，明顯低于觀察組。觀察組患者在手術(shù)開始60min 后體溫保持在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，105min 后基本穩(wěn)定在36.5℃。這證明了等溫灌洗液可以有效降低低體溫事件的發(fā)生率，平緩圍手術(shù)期患者的體溫波動(dòng)。術(shù)后3h兩組患者的核心體溫雖然明顯回升，但是組間差異仍然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，6h后兩組患者的體溫水平大概持平。

大量的研究表明，當(dāng)人體受到寒冷刺激時(shí)，TNF-α、IL-1、IL-6 、IL-10 等炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)會(huì)明顯增加[11-13]。Lin[13]等的研究發(fā)現(xiàn)血清中 TNF-α 和 IL-6 水平,可以作為評(píng)估手術(shù)創(chuàng)傷大小的指標(biāo)。室溫灌洗液作為一種急性的應(yīng)激源，會(huì)引起人體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的明顯變化，同時(shí)嚴(yán)重影響機(jī)體免疫和炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)[14]?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)局部引流液的炎性細(xì)胞因子的檢測(cè)在臨床研究中更有意義，炎癥細(xì)胞因子主要由于局部的刺激而產(chǎn)生，血液循環(huán)中的炎性細(xì)胞因子絕大部分都來自手術(shù)刺激區(qū)域[15-16]。因此，為探討灌洗液溫度對(duì)炎性細(xì)胞因子水平的影響，我們測(cè)量了術(shù)后即刻、術(shù)后 3 h 和 6 h 引流液中的炎性細(xì)胞因子水平并對(duì)其進(jìn)行了比較。以TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10 為觀察指標(biāo)，術(shù)后6h之內(nèi)以上指標(biāo)的觀察值均全過程升高。與此同時(shí)，組間比較發(fā)現(xiàn)觀察組炎癥因子各項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，說明等溫灌洗液可以有效減少寒冷刺激引起的炎癥反應(yīng)，從而對(duì)局部組織起到有效的保護(hù)作用。

圍手術(shù)期核心體溫的保持對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率具有重大意義，也是加速康復(fù)外科(ERAS，enhanced recovery after surgery)24個(gè)核心臨床路徑中的要素之一[17]。既往大量的 Meta 分析研究表明，維持圍手術(shù)期正常范圍核心體溫可以明顯改善手術(shù)患者的預(yù)后，對(duì)促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)具有顯著意義[18-19]。隨著 ERAS理念的持續(xù)推廣，我們建議圍手術(shù)期應(yīng)當(dāng)把患者的核心體溫作為常規(guī)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，使之維持在正常水平范圍之內(nèi)。連續(xù)的核心體溫監(jiān)測(cè)也為計(jì)算時(shí)間加權(quán)平均溫度提供了相應(yīng)契機(jī)，未來的研究也可以考慮以這一指標(biāo)來判斷導(dǎo)致不良后果的低體溫事件是否發(fā)生。

本研究有一定的局限性：(1)由于受臨床條件影響和圍手術(shù)期舒適化醫(yī)療的需求，本研究中采取了鼓膜溫度作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，然而插入深度不同可能導(dǎo)致核心溫度測(cè)量誤差，對(duì)最終統(tǒng)計(jì)結(jié)果造成一定的偏差。(2)本研究排除了較復(fù)雜的手術(shù)類型、較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)和術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的患者(如高齡患者)，接受更復(fù)雜、更冗長(zhǎng)手術(shù)的特殊患者需要進(jìn)一步的對(duì)照研究。

綜上所述，等溫灌洗液可以顯著降低脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中低體溫、寒顫等不良事件的發(fā)生率，有效的減弱局部炎癥反應(yīng)。