付裕雯

商丘市第一人民醫(yī)院小兒外科 (河南 商丘 476100)

隱睪是臨床上常見(jiàn)的小兒泌尿系統(tǒng)疾病，男嬰臨床發(fā)病率約為5%，其中高位隱睪占患者總數(shù)的20%左右[1-2]。相對(duì)于中低位隱睪而言，高位隱睪由于精索血管短，正常的睪丸引降有一定的難度[3-4]，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，以此為基礎(chǔ)進(jìn)行手術(shù)是現(xiàn)階段治療高位隱睪的最佳方案，但具體術(shù)式臨床上并未形成統(tǒng)一，多根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)靈活選擇。Fowler-Stephens手術(shù)已被臨床廣泛使用并取得了理想的效果[5]，但關(guān)于該術(shù)式對(duì)于睪丸體積和性激素水平影響的研究數(shù)據(jù)相對(duì)較少。本次研究將以我院2019年12月至2020年10月收治的64例高位隱睪患兒進(jìn)行分組研究，通過(guò)與腹腔鏡下睪丸固定術(shù)比較的形式，剖析Fowler-Stephens一期手術(shù)的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年12月至2020年10月在我院接受腹腔鏡手術(shù)治療的64例高位隱睪患兒作為研究對(duì)象。根據(jù)手術(shù)方法將對(duì)象分為試驗(yàn)組(n=35)年齡11～24月，平均年齡(15.6±2.2)月；左側(cè)：8例，右側(cè)27例。對(duì)照組(n=29)年齡8-23月，平均年齡(14.9±2.7)月；左側(cè)5例，右側(cè)24例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患兒的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：泌尿醫(yī)師查體診斷為單側(cè)隱睪；年齡介于6～24月之間；超聲檢查結(jié)果顯示睪丸位于腹腔或腹股溝上極內(nèi)環(huán)口；個(gè)人資料齊全；家屬對(duì)于研究知情并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性疾病；不耐受手術(shù)者；合并凝血功能障礙或出血性疾病者；既往腹、盆腔手術(shù)史者；臨床發(fā)育異常者。

1.2 方法兩組患兒術(shù)前均嚴(yán)格執(zhí)行8h禁食，6h禁飲。對(duì)照組行腹腔鏡下睪丸固定術(shù)，行全身麻醉后氣管插管，對(duì)局部皮膚作常規(guī)消毒鋪巾處理，臍部正中作0.5cm縱行切口，于直視條件下置入5mmTroca，注入CO2建立氣腹(10～12mmHg)，確定睪丸位置及精索情況。于平臍兩側(cè)、腹直肌外緣作0.5cm橫切口，分別植入5mmTroca。完成上述操作后，于睪丸上側(cè)不低于2cm的位置將后腹膜剪開(kāi)，游離精縮血管；由內(nèi)環(huán)口向膀胱后方游離精索管周圍腹膜；作1cm陰囊橫切口，借助血管鉗經(jīng)陰囊建立腹腔通道，并在直視條件下將睪丸牽至陰囊，常規(guī)固定睪丸白膜、陰囊肉膜并縫合內(nèi)環(huán)口和皮膚切口。試驗(yàn)組行Fowler-Stephens一期手術(shù)，行全身麻醉后氣管插管，對(duì)局部皮膚作常規(guī)消毒鋪巾處理，臍部正中作0.5cm縱行切口，于直視條件下置入5mmTroca，注入CO2建立氣腹(10～12mmHg)，確定睪丸位置及精索情況。于平臍兩側(cè)、腹直肌外緣作0.5cm橫切口，分別植入5mmTroca。于睪丸上側(cè)約5cm的位置切開(kāi)后腹膜，游離出精縮血管2cm；行精索血管阻斷試驗(yàn)，觀測(cè)睪丸血運(yùn)，10min后若睪丸顏色未見(jiàn)明顯變化，提示血運(yùn)良好，采用Hemo-lock于精索血管近端2道、遠(yuǎn)端1道結(jié)扎精索血管，并借助腹腔鏡剪刀予離斷處理。由內(nèi)環(huán)口向膀胱后方游離輸精管周圍腹膜，作1cm陰囊橫切口，借助血管鉗經(jīng)陰囊建立腹腔通道，并在直視條件下將睪丸牽至陰囊；常規(guī)固定睪丸白膜、陰囊肉膜并縫合內(nèi)環(huán)口和皮膚切口。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)比較兩組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。②比較兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的睪丸體積，以B超檢查結(jié)果為準(zhǔn)。③比較兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的性激素水平，包括：促卵泡素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)睪酮(testosterone，T)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。百分比(%)表示計(jì)數(shù)資料，樣本結(jié)果作卡方檢驗(yàn)。(±s)表示計(jì)量資料，樣本結(jié)果作t檢驗(yàn)。P<0.05表示結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)效果比較兩組未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)病例，均于術(shù)后第一天出院，治療效果均達(dá)到臨床預(yù)期。兩組手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后未見(jiàn)睪丸回縮和睪丸萎縮的情況，試驗(yàn)組并發(fā)癥率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥對(duì)比

2.2 睪丸體積比較兩組手術(shù)前、后的睪丸體積組內(nèi)及組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組睪丸體積對(duì)比(cm3)

2.3 性激素水平比較兩組患兒治療前、后的睪酮、雌二醇、黃體生成素水平無(wú)明顯變化，兩組術(shù)前促卵泡激素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3～表4。

表3 兩組睪酮、雌二醇、黃體生成素水平對(duì)比

表4 兩組促卵泡激素水平對(duì)比(IU/L)

3 討 論

隱睪是臨床上比較常見(jiàn)的一種小兒泌尿外科疾病，高位隱睪由于位置更高且精索血管短，是隱睪治療的難點(diǎn)。1957年在一項(xiàng)關(guān)于睪丸血供的解剖研究中，F(xiàn)olwer與Stephens發(fā)現(xiàn)，睪丸的血供除了源自精縮血管外，腹壁下動(dòng)脈、睪丸引帶和輸精管血管組成的側(cè)支循環(huán)也是血供的主要來(lái)源，并以此提出了關(guān)于高位隱睪的新型術(shù)式，即在進(jìn)行游離精縮血管的操作時(shí)，在距內(nèi)環(huán)口4cm以上的位置進(jìn)行操作，這樣最大程度的規(guī)避了手術(shù)操作對(duì)睪丸引帶和輸精管血管造成的不利影響[6]；同時(shí)，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用更好的提供了手術(shù)視野，能夠更加清晰的觀察輸精管血管和精縮血管的交通支，以確保不影響輸精管血管對(duì)睪丸的血液供應(yīng)[7-8]。從本次研究來(lái)看，F(xiàn)owler-Stephens一期睪丸固定術(shù)，在操作中離斷精縮血管，實(shí)現(xiàn)了睪丸的無(wú)張力固定，最大程度的避免了睪丸回縮和遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)。研究中，兩組患兒均未見(jiàn)睪丸回縮和睪丸萎縮，試驗(yàn)組陰囊血腫發(fā)生率2.86%，低于對(duì)照組的13.79%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組的手術(shù)效果和手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異。提示兩種術(shù)式治療高位隱睪均能取得符合臨床預(yù)期的效果，但Fowler-Stephens在規(guī)避術(shù)后并發(fā)癥方面效果更好。

本研究中，通過(guò)超聲對(duì)兩組患兒術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的睪丸體積進(jìn)行了比較，兩個(gè)時(shí)間段組間及組內(nèi)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但兩組術(shù)后體積均有細(xì)微的增大，考慮與手術(shù)導(dǎo)致的局部炎癥和瘢痕形成相關(guān)，增加的幅度均在臨床預(yù)期水平內(nèi)。

研究重點(diǎn)分析了兩種術(shù)式對(duì)患兒性激素水平的影響。楊志林[9]等人在一項(xiàng)關(guān)于隱睪患兒血清性激素水平的研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于正?；純?，隱睪患兒的睪酮、雌二醇、促卵泡素及黃體生成素均有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，雙側(cè)隱睪患兒的性激素水平變化幅度大于單側(cè)隱睪患兒。在中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中，以“隱睪”、“性激素”和“內(nèi)分泌”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，生殖系統(tǒng)的發(fā)育及功能維持主要受下丘腦-垂體-性腺軸的控制[10-11]。由于內(nèi)分泌異常造成的睪丸下降動(dòng)力缺乏，也被認(rèn)為是引起隱睪的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。睪酮是男性重要的雄激素，由Ledig細(xì)胞分泌，和睪丸下降之間存在密切的關(guān)聯(lián)[12]；T Raiviv[13]在研究中指出：出生后三個(gè)月的隱睪新生兒，無(wú)法檢測(cè)到雄激素活性，而正常新生兒側(cè)能測(cè)到雄激素生物活性，這也從側(cè)面反映了隱睪患兒下丘腦-垂體-性腺軸異常導(dǎo)致睪酮等性激素水平異常。雌二醇由睪丸支持細(xì)胞和腎上腺合成，當(dāng)下丘腦-垂體-性腺軸異常時(shí)，雌二醇降解降低，導(dǎo)致水平升高，從而抑制睪酮的水平。垂體分泌黃體生成素和促卵泡素；其中黃體生成素直接作用于睪丸間質(zhì)細(xì)胞，促進(jìn)睪酮的生產(chǎn)。促卵泡素直接作用于睪丸生精細(xì)胞、支持細(xì)胞，促進(jìn)精子和抑制素的生成[14]。當(dāng)睪酮的濃度上升至一定水平后，會(huì)反饋抑制下丘腦和腦垂體，從而降低黃體生成素和促卵泡素的分泌[15]。以上四項(xiàng)指標(biāo)的變化，都能客觀反映下丘腦-垂體-性腺功能，也可作為隱睪患兒中遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。本次研究中，兩組患兒治療前、后的睪酮、雌二醇、黃體生成素水平無(wú)明顯變化，兩組術(shù)前促卵泡激素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)分析，促卵泡素直接作用于睪丸曲細(xì)精管，能夠在一定程度上反映睪丸的損傷程度。試驗(yàn)組患兒術(shù)后FSH水平有一定的增高，考慮離斷精索血管對(duì)患兒的睪丸有一定影響，即生精細(xì)胞出現(xiàn)損傷。但從升高的幅度來(lái)看并未超過(guò)正常幅度的上限，表示離斷精索血管的風(fēng)險(xiǎn)尚在可控制的范圍內(nèi)。

綜上所述，研究得出結(jié)論：腹腔鏡下Fowler-Stephens一期睪丸固定術(shù)治療高位隱睪具有良好的效果，同時(shí)在規(guī)避患兒術(shù)后并發(fā)癥方面效果確切。術(shù)中離斷精索血管雖會(huì)導(dǎo)致促卵泡素升高，但風(fēng)險(xiǎn)尚處于可控范圍內(nèi)，不會(huì)對(duì)患兒的中遠(yuǎn)期健康造成影響，值得臨床借鑒。