張子欽 郭曉婷 梁權(quán)海 陳欽龍 譚仲倫

1.江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院放射科 (廣東 江門 529000)

2.廣東江門中醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院影像教研室 (廣東 江門 529000)

卵巢癌是一種臨床常見惡性腫瘤，在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中發(fā)病率僅次于子宮癌。流行病學(xué)調(diào)查顯示：近年來，我國卵巢癌發(fā)病率顯著增高，且發(fā)病人群有年輕化、低齡化趨勢(shì)[1-2]。手術(shù)是目前臨床治療卵巢癌的主要手段，但術(shù)后極易發(fā)生種植轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率較高，種植轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致卵巢癌患者死亡率居高不下的重要原因之一。因此，及早對(duì)卵巢癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)、種植轉(zhuǎn)移作出明確的診斷是當(dāng)前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容。MRI(磁共振成像)是臨床診斷卵巢癌患者術(shù)后恢復(fù)情況的常用影像學(xué)技術(shù)，常規(guī)MRI對(duì)種植轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的檢出率較低，存在一定的局限性。DWI(彌散加權(quán)技術(shù))通過檢測(cè)水分子運(yùn)動(dòng)情況，評(píng)估腫瘤細(xì)胞構(gòu)成、細(xì)胞膜完整性、細(xì)胞水平組織改變等，定量分析ROC(感興趣區(qū)域)，在腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移診斷中具有一定價(jià)值[3-4]。基于此，為探究卵巢癌復(fù)發(fā)及種植轉(zhuǎn)移診斷中DWI的應(yīng)用價(jià)值，本文對(duì)本院2019年1月至2022年1月收治的64例卵巢癌手術(shù)患者研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本次研究對(duì)象來源于本院2019年1月至2022年1月收治的64例卵巢癌手術(shù)患者，醫(yī)院倫理委員會(huì)已審批，年齡在23-70歲，平均(46.52±3.62)歲；病程在2～7個(gè)月，平均(4.52±1.67)個(gè)月；病灶直徑在1.5～4.9cm，平均(3.25±0.67)cm；分化程度：32例高分化、20例中分化、12例低分化；手術(shù)方式：30例開腹手術(shù)、34例腹腔鏡手術(shù)；ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì))分級(jí)：38例I級(jí)、26例Ⅱ級(jí)；TNM分期：12例Ⅱa期、30例Ⅱb期、22例Ⅲa期；病理類型：16例內(nèi)膜樣腺癌、20例透明細(xì)胞癌、14例黏液性癌、14例漿液性乳頭狀囊腺癌；BMI(體質(zhì)量指數(shù))23～30kg/m2，平均(26.52±4.14)kg/m2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>20周歲。意識(shí)清醒、對(duì)答切題。均知情此研究目的，已在同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)生存期短于3月者。中途轉(zhuǎn)院、退出者。合并其他生殖道、婦科疾病者。合并帕金森、幽閉恐懼癥、抑郁癥等疾病者。重大臟器衰竭、功能障礙者。置入心臟起搏器或支架者。合并免疫、血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法采用Siemens Avanto 1.5T 超導(dǎo)型磁共振掃描儀檢查，采用6通道腹部相控陣表面線圈。(1)常規(guī)MRI平掃，通過TSE序列行常規(guī)橫斷位T2W1、矢狀位T2W1掃描。其中T2W1參數(shù)為TR4240ms，TE94ms，采集矩陣256×230。層厚為5mm、層間距為0.6mm、掃描野(FOV)300mm×225mm。(2)增強(qiáng)掃描采用，對(duì)比劑選擇釓噴酸葡甲胺(Gd-DTPA)注射液(廣州康臣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H0950270)，用藥量為0.1mmoL/kg，據(jù)患者體重給藥。經(jīng)肘靜脈以3mL/s速率盡可能勻速團(tuán)注，推注完畢后加注無菌生理鹽水10mL，后行增強(qiáng)掃描。DCE-MRI掃描參數(shù)：TR4.65ms，TE1.55ms，矩陣192×146，層厚3.60mm，F(xiàn)OV為260mm×260mm，NEX為1。MRI平掃后進(jìn)行三期增強(qiáng)掃描，包括行矢狀位及冠狀位延遲掃描。(3)MRI-DWI序列掃描。通過單次激發(fā)平面回波序列(SS-EPI)進(jìn)行橫軸位掃描。參數(shù)為TR3900ms，TE79ms，層厚5mm，F(xiàn)OV為300mm×234mm，采集矩陣192×192，b值依次選擇為50s/mm2、400s/mm2、800s/mm2。以自由呼吸掃描，在ADC(表觀擴(kuò)散系數(shù))圖像上測(cè)量ADC值，將連續(xù)測(cè)量3次的平均值作為最終結(jié)果。所有患者檢查操作均由同2名磁共振醫(yī)生完成診斷，以雙盲法分析影像學(xué)資料，得出最終診斷結(jié)果。存在異議的地方，應(yīng)再次討論，確定最終診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)將手術(shù)病理診斷結(jié)果作為本次研究的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)比常規(guī)MRI、DWI診斷準(zhǔn)確率、特異度、靈敏度，對(duì)比復(fù)發(fā)、種植轉(zhuǎn)移組與未復(fù)發(fā)、未種植轉(zhuǎn)移組ADC值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS 26.0 軟件檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料(ADC值)，不同組間數(shù)據(jù)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，通過“M±s”表示，計(jì)數(shù)資料(準(zhǔn)確率、特異度、靈敏度)采用Pearsonχ2檢驗(yàn)，頻數(shù)<5，以校正檢驗(yàn)為主，形式為“[n/(%)]”，Kappa檢驗(yàn)常規(guī)MRI、DWI與“金標(biāo)準(zhǔn)”的一致性，Kappa值≥0.75，表示一致性較好，≤0.4Kappa值<0.75表示一致性一般，Kappa值<0.4表示一致性較差，P<0.05，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)MRI、DWI診斷效能對(duì)比手術(shù)病理診斷確診40例復(fù)發(fā)、種植轉(zhuǎn)移，常規(guī)MRI確診20例復(fù)發(fā)、種植轉(zhuǎn)移，DWI確診37例復(fù)發(fā)、種植轉(zhuǎn)移。DWI診斷準(zhǔn)確率(92.50%)、特異度(62.50%)、靈敏度(55.00%)高于常規(guī)MRI(50.00%、16.67%、40.00%)，P<0.05，常規(guī)MRI與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性一般(Kappa值=0.513)，DWI與“金標(biāo)準(zhǔn)”的一致性較好(Kappa值=0.707)，見表1～表2。

表1 常規(guī)MRI診斷結(jié)果

表2 DWI診斷結(jié)果

2.2 復(fù)發(fā)、種植轉(zhuǎn)移組與未復(fù)發(fā)、未種植轉(zhuǎn)移組ADC值對(duì)比復(fù)發(fā)、種植轉(zhuǎn)移組ADC值低于未復(fù)發(fā)、未種植轉(zhuǎn)移組，P<0.05，見表3。

表3 復(fù)發(fā)、種植轉(zhuǎn)移組與未復(fù)發(fā)、未種植轉(zhuǎn)移組ADC值對(duì)比

2.3 DWI掃描下復(fù)發(fā)、種植轉(zhuǎn)移情況DWI確診37例復(fù)發(fā)、種植轉(zhuǎn)移患者中，4例種植轉(zhuǎn)移至系膜，占10.81%(4/37)；8例種植轉(zhuǎn)移至網(wǎng)膜，占21.62%(8/37)；6例種植轉(zhuǎn)移至左結(jié)腸旁溝，占16.22%(6/37)；5例種植轉(zhuǎn)移至右結(jié)腸旁溝，占13.51%(5/37)；10例種植轉(zhuǎn)移至道格拉斯窩，占27.03%(10/37)；4例種植轉(zhuǎn)移至膈下，占10.81%。

3 討 論

卵巢癌是指發(fā)生在卵巢的一種惡性腫瘤，以上皮癌最為常見。據(jù)調(diào)查顯示：卵巢癌多發(fā)生于50歲以上的女性，在女性生殖道惡性腫瘤中卵巢癌占到了23%[5]。大部分卵巢癌患者早期臨床癥狀不典型，容易被患者忽視，隨著病情的進(jìn)展、加重，患者會(huì)出現(xiàn)食欲減退、腹脹、下腹部不適等癥狀，對(duì)其身心健康造成嚴(yán)重不良影響[6-7]。高脂飲食、肥胖、子宮內(nèi)膜異位癥、內(nèi)分泌異常等均為誘發(fā)卵巢癌的危險(xiǎn)因素。將近70%的卵巢癌患者病情在確診時(shí)基本發(fā)展到了晚期，5年內(nèi)的生存率極低，不足20%。手術(shù)雖然可切除卵巢癌患者腫瘤病灶，延長生存時(shí)間，但術(shù)后癌細(xì)胞容易脫落至腹腔，在腹腔種植轉(zhuǎn)移，增加復(fù)發(fā)率，影響治療效果及預(yù)后。大部分卵巢癌患者術(shù)后病灶種植轉(zhuǎn)移臨床癥狀不明顯，容易被患者忽視，當(dāng)出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)，癌細(xì)胞已經(jīng)發(fā)生大面積轉(zhuǎn)移，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)[8-9]。因此，及早對(duì)卵巢癌術(shù)后病灶復(fù)發(fā)、種植轉(zhuǎn)移作出準(zhǔn)確的診斷，是改善患者預(yù)后、提高生存率的關(guān)鍵。

當(dāng)前，臨床對(duì)于卵巢癌術(shù)后種植轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)診斷方法有MRI、CT、陰道超聲等，陰道超聲雖然探頭頻率較高，利用不同組織聲抗不同的特點(diǎn)，接收部分反射聲波成像，獲得病灶信息圖像，但由于腹膜面積較大，具有多反折特點(diǎn)，腹腔臟器鄰近的器官信號(hào)、密度差距較小，不容易區(qū)分，因此陰道超聲難以發(fā)現(xiàn)腸道漿膜面、膈下間隙轉(zhuǎn)移瘤，存在一定的局限性[10-12]。CT雖然可以發(fā)現(xiàn)大部分種植轉(zhuǎn)移的腫瘤病灶，但對(duì)于微小的病灶，CT難以掃描檢測(cè)出。本研究顯示：DWI診斷準(zhǔn)確率(92.50%)、特異度(62.50%)、靈敏度(55.00%)高于常規(guī)MRI(50.00%、16.67%、40.00%)，P<0.05。表明DWI在診斷卵巢癌術(shù)后種植轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)方面準(zhǔn)確率較高。分析如下：MRI具有多方位成像、組織分辨率高、無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，例如DWI、T2W1，DWI可以反映組織間質(zhì)子密度的時(shí)間差，種植、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的病灶T2W1掃描下呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后不強(qiáng)化，病灶的邊界清晰。DWI與常規(guī)MRI存在一定的差異，DWI利用水分子的自由擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)成像，水分子的擴(kuò)散幅度、方向等均會(huì)受到組織、生物膜中大分子的影響，當(dāng)運(yùn)動(dòng)質(zhì)子擴(kuò)散程度較強(qiáng)，又從原來的位置離開后，不能完全重聚，則會(huì)導(dǎo)致DWI掃描信號(hào)降低[13]。由此可知，擴(kuò)散程度不同，組織的DWI圖像強(qiáng)度信號(hào)也不同。卵巢癌術(shù)后病灶種植轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)細(xì)胞之間排列緊密，密度相對(duì)較高，會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞的間隙逐漸變小，大分子物質(zhì)對(duì)于水分子的吸附作用也會(huì)增強(qiáng)，這就限制了腫瘤內(nèi)部組織水分子的擴(kuò)散程度，故在DWI掃描上呈高信號(hào)。另外，DWI掃描還可以通過調(diào)節(jié)b值，增強(qiáng)圖像效果，提高DWI權(quán)重，減輕T2W1投射效應(yīng)對(duì)于所獲得影像學(xué)圖像的影響，進(jìn)而準(zhǔn)確、敏感的反映出微小水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，提高DWI診斷效能。DWI掃描也存在一定不足，例如診斷費(fèi)用昂貴，大部分患者、家庭難以接受，因此在具體診斷過程中，臨床醫(yī)師還應(yīng)綜合患者病情、其他診斷結(jié)果、自身工作經(jīng)驗(yàn)，為患者選擇最佳的診斷技術(shù)，在提高診斷準(zhǔn)確率的同時(shí)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]。

本研究顯示：復(fù)發(fā)、種植轉(zhuǎn)移組ADC值低于未復(fù)發(fā)、未種植轉(zhuǎn)移組，P<0.05。表明復(fù)發(fā)、種植轉(zhuǎn)移病灶的ADC值相對(duì)較低。分析如下：復(fù)發(fā)、種植轉(zhuǎn)移病灶由于腫瘤細(xì)胞生長迅速，細(xì)胞核漿的比例較大，密度較高，水分子自由運(yùn)動(dòng)受限，則會(huì)降低細(xì)胞外含量，因此DWI掃描上呈高信號(hào)。復(fù)發(fā)、種植轉(zhuǎn)移病灶由于水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限，ADC值會(huì)逐漸降低。另外，復(fù)發(fā)、種植轉(zhuǎn)移病灶由于腫瘤病灶逐漸增多、增大，癌細(xì)胞生長更加密集，細(xì)胞核的比值明顯增高，癌細(xì)胞的密度明顯增大，細(xì)胞間隙中可以提供水分子運(yùn)動(dòng)的空間更小，因此，ADC值更低[15]。

本研究存在一定不足，例如樣本病例數(shù)較少、地域分布局限、研究時(shí)限較短，影響了結(jié)果的一般性、普遍性、有效性，故仍舊需臨床擴(kuò)大樣本容量、增加不同地域病例數(shù)、延長研究時(shí)限，為評(píng)估DWI掃描在卵巢癌術(shù)后種植轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)診斷中的臨床價(jià)值提供更多參考依據(jù)。

綜上所述，卵巢癌患者術(shù)后采納DWI掃描，可有效提高種植轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)診斷準(zhǔn)確率、特異度、靈敏度，種植轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的病灶A(yù)DC值會(huì)明顯降低，可作為臨床診斷病灶種植轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的參考指標(biāo)，DWI掃描還可以明確診斷出種植轉(zhuǎn)移的位置，為臨床醫(yī)生調(diào)整治療方案提供科學(xué)的參考依據(jù)。