周海艷

宜昌市婦幼保健院超聲科 (湖北 宜昌 443000)

胎兒心臟畸形是導致新生兒死亡的重要原因，研究數(shù)據(jù)顯示，我國每年出生新生兒中約8%～11%存在先天性心臟畸形，其在新生兒缺陷疾病中高居首位[1]。常見胎兒心臟畸形有法洛四聯(lián)癥、室間隔缺損、大動脈轉位等，其發(fā)生不僅嚴重危害胎兒正常生長發(fā)育，且還會對孕婦生命安全構成威脅，甚至造成巨大的家庭及社會負擔，影響我國出生人口質量。因此，開展產前篩查及診斷對保障胎兒及孕婦生命安全意義重大[2]?，F(xiàn)階段，臨床針對胎兒心臟畸形產前診斷方法尚未統(tǒng)一，且部分基層醫(yī)療機構檢查設備落后，在檢查中因外界因素的影響，致使胎兒心臟畸形漏診情況較多，故需尋求一種較為高效的產前診斷篩查技術。隨著超聲技術的不斷更新及完善，其在產前檢查中得到廣泛應用，現(xiàn)已成為胎兒心臟畸形臨床診斷的首選方法。對孕婦實施產前超聲檢查，可盡早發(fā)現(xiàn)胎兒心血管異常情況，及時向孕婦及家屬告知心臟畸形發(fā)展、轉歸及結局情況，從而盡早實施合理的處理措施，對降低新生兒出生缺陷具有積極意義[3]。本次研究在胎兒心臟畸形診斷中實施產前超聲檢查，并評估其臨床價值，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例收集時間為2019年1月至2019年12月，選擇我院接受產前檢查的孕婦1000例，開展回顧性調查法。年齡范圍22歲-41歲，平均值(30.56±2.33)歲；孕次1～4次，均值(2.05±0.24)次；孕周2～36周，平均(28.21±3.74)周。

納入標準：均為單胎妊娠；有明確的手術及產后隨訪結果；無超聲檢查禁忌；孕婦無認知障礙及精神問題，溝通順暢；對本次研究知曉并同意。排除標準：存在造血系統(tǒng)疾病，或凝血機制不正常。肝腎功能嚴重器質性障礙；并發(fā)惡性腫瘤疾??；有精神異常問題；并發(fā)妊娠期合并癥；無法配合者。

1.2 方法對所有孕婦開展產前超聲檢查，應用彩色多普勒超聲診斷儀器(儀器型號：GE/PHILIPS )，設置探頭頻率為3.5～5.0Hz，檢查在仰臥體位下進行，對胎兒方位予以常規(guī)判斷，明確胎位、肝臟、胃的具體位置并了解腹主動脈、下腔靜脈間關系，判定有無心臟和內臟反位情況，進一步確定心臟心尖和心底連線的朝向，判定心臟具體位置；采取胎兒心臟檢查軟件，細致觀察胎兒心臟，獲取四腔心的切面，確定十字交叉結構，判定左右心系統(tǒng)是否對稱，并觀察各房室瓣的形態(tài)、位置、活動情況，以及心臟橫徑、面積、卵圓孔大小等；利用彩色多普勒和頻譜多普勒測定肺靜脈和各瓣口血流反流情況；之后再獲取左右室流出道長軸切面和右室流出道切面，通過探頭調節(jié)，得到心臟不同血管(主動脈、主肺動脈、上腔靜脈)切面。基于四腔心，探頭聲束平面與胎頭頭部略微傾斜，向左肩方向旋轉45～50°，對心底短軸切面充分顯示，根據(jù)以上切面得到主動脈和肺動脈起始部位的交叉圖像，并明確胎心左、右心室、主動脈、肺動脈連接關系；探頭聲束與胎兒長軸平行，觀察降主動脈、腹主動脈，追蹤顯示心臟；再次調整探頭，獲取主動脈和動脈導管弓切面；探頭聲束向胎兒右側平行移動，得到上下腔靜脈長軸切面；最后，補充掃描胎兒腔靜脈心房連接、房室、動脈心室情況。如存在復雜心臟畸形，可實施彩色多普勒、頻譜多普勒、血流成像技術，了解每一心動周期的房、室壁運動、血流以及節(jié)律等情況，通過血流成像技術獲得復雜的血管空間關系，進一步提高準確率。

如診斷為胎兒心臟畸形，需及時向孕婦及家屬告知檢查結果，并介紹后期胎兒生長及產后可能發(fā)生的情況和后續(xù)治療措施、結果等，在產婦及家屬的意愿下選擇處理措施(繼續(xù)妊娠或者引產)。對所有孕婦予以產后隨訪，如需引產在胎兒父母自愿前提下進行操作；如胎兒順利分娩需實施心臟聽診檢查，明確有無心臟畸形，若聽診有雜音可輔助超聲心動圖判定。

1.3 觀察指標對超聲檢查結果進行分析，統(tǒng)計胎心心臟畸形發(fā)生情況，計算總檢出率，并超聲檢出結果與產后隨訪結果相對比。

1.4 統(tǒng)計學處理SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)做統(tǒng)計分析處理，經(jīng)(%)體現(xiàn)計數(shù)資料，進行χ2檢驗，經(jīng)(±s)體現(xiàn)計量資料，進行t檢驗，P<0.05體現(xiàn)有統(tǒng)計學差異。

2 結 果

1000例接受產前檢查的孕婦，經(jīng)隨后隨訪檢查發(fā)現(xiàn)，78例胎心心臟畸形，檢出率7.8%，其中包括室間隔缺損18例、復雜性先天性心臟病13例、雙上腔靜脈9例、右鎖骨下動脈迷走7例、心內膜墊缺損6例、主動脈弓狹縮5例、大動脈轉位4例、左鎖骨下動迷走3例、法洛四聯(lián)癥3例和左房無回聲、右臍靜脈、室間隔膨脹瘤、永存動脈干、永存左上腔、雙主動脈弓、單心室、肺動脈狹窄、肺靜脈異位引流、橫紋肌瘤各1例；實施超聲檢查共計檢出胎兒心臟畸形75例，；超聲檢查結果對比產后隨訪結果，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；超聲檢查有3例胎兒漏診，其中2例為室間隔缺損，1例為主-肺動脈窗；統(tǒng)計超聲檢查準確率為96.15%(75/78)，見表1。

圖1 完全性肺靜脈異位引流，圖2 完全性心內膜墊缺損。

表1 產前超聲檢查結果與產后隨訪結果比較[例(%)]

3 討 論

胎兒心臟畸形屬于臨床常見心臟疾病的一種，主要是在孕婦妊娠階段因胎兒心臟與大血管形成障礙，導致心臟局部解剖結構異常，或者胎兒出生后通道未能自動關閉造成。在臨床胎兒心臟畸形發(fā)病率較高，部分伴有染色體異常情況，或者發(fā)生心外畸形，對胎兒健康發(fā)育造成嚴重影響。胎兒心臟畸形的發(fā)生不僅對患兒正常成長造成不良影響，同時還會造成巨大的家庭負擔[4]。優(yōu)生優(yōu)育是提升我國出生人口質量的重要計劃，同時對降低家庭負擔有一定作用，故實施胎兒心臟畸形檢查極為重要。早期診斷發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形，及時開展對應的產科處理及治療干預手段，對降低出生缺陷意義重大，可減少活產嬰兒發(fā)生先天性心臟病的幾率，實現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育的目的[5]。因此，對胎兒心臟畸形開展產前診斷檢查具有積極意義。

隨著臨床醫(yī)療水平的不斷進步及創(chuàng)新，在疾病診斷治療中各種先進的醫(yī)療技術及器械得到廣泛應用，超聲技術是臨床常用的一種影像學檢查手段。超聲波具有較高頻率和較強的穿透性以及良好方向性，在臨床診療中超聲檢查主要原理是，人體各個組織和結構差異較為明顯，故將超聲波發(fā)射于機體所獲取的吸收、反射、折射程度也存在顯著差異，并基于解剖學理論，從而對疾病予以診斷。在臨床各類疾病診療中，超聲技術具有較為突出的應用優(yōu)勢，無創(chuàng)安全且操作簡單、快速，檢測結果較準確，現(xiàn)成為產前胎兒心臟畸形診斷篩查中一種較為重要的影像學檢查技術。近年來，臨床對胎兒出生缺陷高度重視，且隨著產前超生診斷的不斷進步及完善，胎兒心臟畸形檢出率得到明顯提升[6]。

經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，多種因素可導致胎兒心臟畸形，同時在胎心率、血流動力學、胎兒體位等一系列因素干擾下，存在一定診斷難度。因此，在胎兒心臟畸形產前超聲檢查中，不同孕周會影響超聲檢查結果，故需要合理選擇孕周開展產前超聲。通常孕周越大，胎兒心臟結構越能得到完善發(fā)育，心臟畸形的檢出率也越高，但隨著孕周增加，胎兒骨骼鈣化情況越明顯，在檢查過程中容易發(fā)生聲像遮擋情況，無法清晰呈現(xiàn)心臟結構，檢查影像效果不佳。一般選擇孕中期即孕22～28周，此階段胎兒心臟發(fā)育處于適宜狀態(tài)。因此，臨床于孕中期實施超聲檢查，原因是孕期不足18周時，胎兒胎心小，胎動較為頻繁，影響超聲檢查結果正確性；而孕中期階段，胎位相對固定，會大大降低羊水、脊柱、肋骨聲影對超聲檢查結果的干擾，且孕婦未達到圍產期，及時發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形，可及早實施終止妊娠措施[7]。在胎兒心臟畸形產前超生檢查中，還應保證檢查切面合適，在本次檢查中，通過探頭獲取胎兒心臟不同血管切面，如主動脈、主肺動脈、上腔靜脈，檢查基準為四腔心切面，原因是該切面獲取較為容易，同時辨認難度小。但需注意，不論胎兒所處位置如何，只需橫切胎兒胸腔就能夠得到所需切面。在四腔心切面下還需進一步對胎兒心軸情況進行觀察，明確心尖具體指向，從而盡早檢出胎兒心臟發(fā)育缺陷，而實施多個切面檢查，可以發(fā)揮相互結合、互為補充的優(yōu)勢，以便于臨床醫(yī)師對胎兒心臟信息了解更為全面，以獲取更為準確的檢查結果[8]。

胎兒心臟畸形的超聲影像學特征，超聲圖像下無法正常顯示四腔心結構，且未能完成兩個動脈交叉，即可判定為心臟畸形，還要注意，如果胎兒心室未能均勻分布，還需檢查大血管情況，對胎兒主動脈以及動脈導管弓準確區(qū)分。如果胎兒有球狀心臟，未發(fā)現(xiàn)十字交叉結構，同時二尖瓣連合三尖瓣，可判定為胎兒心內膜墊缺損；部分胎兒可能會正常顯示的四腔心，但肺動脈和主動脈無法完成交叉，懷疑為大動脈轉位，或者還存在室間隔缺損的可能；法洛四聯(lián)癥能正常顯示四腔心結構，但在血流動力學干擾下，其四腔心結構無法形成分流，且右心室流出道無顯著增厚情況，故發(fā)生漏診及誤診的風險較高。單心房主要顯示為四腔心切面無心房隔結果[9-10]。本次研究結果：納入的1000例接受產前檢查的孕婦，共計發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形78例，包括室間隔缺損18例、復雜性先天性心臟病13例、雙上腔靜脈9例、右鎖骨下動脈迷走7例、心內膜墊缺損6例、主動脈弓狹縮5例、大動脈轉位4例、左鎖骨下動迷走3例、法洛四聯(lián)癥3例和左房無回聲、右臍靜脈、室間隔膨脹瘤、永存動脈干、永存左上腔、雙主動脈弓、單心室、肺動脈狹窄、肺靜脈異位引流、橫紋肌瘤各1例，檢出率7.8%；經(jīng)產前超聲檢查，共檢出75例胎心心臟畸形，其中3例漏診，分別2例為室間隔缺損、1例為主-肺動脈窗，超聲檢查準確率為96.15%；超聲檢查結果對比產后隨訪結果，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。從中可見，在胎兒心臟畸形診斷中，實施產前超聲檢查，具有較高的診斷準確率，同時能夠準確區(qū)分胎兒心臟畸形類型。發(fā)生漏診的原因可能與超聲檢查人員的技術水平以及超聲儀器性能都存在一定關系，因此，在之后的臨床檢查中，還需進一步提升相關人員的診斷檢查技能，以有效提高檢查準確性，同時隨著醫(yī)學水平的不斷發(fā)展，可將細胞遺傳學檢查有效結合產前超聲檢查，以獲取更高的胎兒心臟畸形檢出結果[11]。在臨床實際工作中，由于部分孕婦未能充分認識到產前胎兒心臟畸形檢查的目的和重要性，重視度不足，未能及時實施相關檢查，從而造成較為嚴重的后果[12-13]。因此，臨床需高度重視產前胎心心臟畸形檢查，并進行檢查重要性以及胎兒心臟畸形的危害性相關知識的普及，以強化孕婦對檢查的重視度，早期診斷發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形，降低先天性心臟病發(fā)生幾率，有利于優(yōu)生優(yōu)育。而開展準確快速的胎兒心臟畸形檢查為主要方法，現(xiàn)階段，產前超聲檢查是診斷篩查胎兒心臟畸形的一種有效技術，其不僅無創(chuàng)、檢查結果準確、便捷快速、結果可靠，同時經(jīng)濟性更高，成本低，故受到臨床醫(yī)師及孕婦的一致認可，被廣泛應用于臨床[14-15]。

綜上所述，開展產前超聲檢查，可以準確診斷胎兒心臟畸形，其綜合診斷檢出率較高，誤診和漏診風險小，且該影像學檢查技術具有無創(chuàng)、安全性高、快速、可重復等突出優(yōu)勢，故在胎兒心臟畸形產前診斷中具有顯著應用價值，可廣泛推廣。且在科學技術不斷發(fā)展的背景下，超聲儀器隨之更新?lián)Q代，檢測技術也逐步完善及創(chuàng)新，故產前超聲檢查發(fā)展前景較為廣闊，具有較高的臨床應用價值。