劉俊波 李任增 馬向陽

安陽市第三人民醫(yī)院麻醉科 (河南 安陽 455000)

慢性鼻竇炎屬于臨床上常見疾病之一，近年來，其發(fā)生率逐漸呈現(xiàn)上升趨勢[1]。常用鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)方式進(jìn)行治療，但術(shù)后鼻腔堵塞可導(dǎo)致頭面部脹痛。蘇醒期躁動(dòng)表示麻醉蘇醒時(shí)存在暫時(shí)性意識分離，研究稱[2]，蘇醒期躁動(dòng)與多種因素有關(guān)，如疼痛、氣管插管等。鼻內(nèi)鏡手術(shù)與上呼吸道有關(guān)，術(shù)后氣道被血液污染，鼻氣道堵塞，拔管后，可加重躁動(dòng)感。蘇醒期躁動(dòng)可引起導(dǎo)管脫落，增加反流風(fēng)險(xiǎn)。鼻內(nèi)鏡術(shù)后，約68%患者存在不同程度疼痛，34%左右患者需要予以鎮(zhèn)痛藥。因此，積極尋找良好鎮(zhèn)痛藥尤為重要。近幾年由于加速康復(fù)外科理念的推廣，多模式鎮(zhèn)痛逐漸成為首選。非甾體抗炎藥可有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，如帕瑞昔布鈉，鎮(zhèn)痛作用明顯，持續(xù)時(shí)間長，還可減少躁動(dòng)的發(fā)生[3]。右美托咪定同時(shí)可以發(fā)揮鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，在臨床上應(yīng)用較為廣泛。研究稱[4]，術(shù)前予以右美托咪定可預(yù)防躁動(dòng)，但術(shù)前需停藥，鎮(zhèn)痛效果不理想。本次研究主要探討帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定對鼻內(nèi)鏡手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)及鎮(zhèn)痛的影響，為臨床新型用藥方案的制定提供參考，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療；年齡18～60歲；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；均同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；合并精神類疾病、腦卒中或冠心病等；既往有消化道潰瘍病史；存在藥物濫用史者；正在參與其他臨床研究者。

1.1 一般資料收集2019年4月至2021年10月在我院進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，即對照組、觀察組，均49例。對照組：男39例，女10例，年齡28～57歲，平均年齡(42.1±14.3)歲，BMI 20～24kg/m2，平均BMI(22.8±1.9)kg/m2，ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級23例，手術(shù)方式：鼻竇29例，鼻中隔20例。觀察組：男30例，女19例，年齡28～57歲，平均年齡(42.3±15.1)歲，BMI 20～24kg/m2，平均BMI(22.7±1.8)kg/m2，ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級23例，手術(shù)方式：鼻竇29例，鼻中隔20例。兩組一般資料在性別、年齡、BMI、ASA分級及手術(shù)方式方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

1.2.1 入室準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)方法禁食、禁飲，構(gòu)建靜脈通道，并監(jiān)測患者生命體征變化等，麻醉誘導(dǎo)前，靜脈輸入0.5μg/kg右美托咪定，10min后，持續(xù)泵注0.4μg/(kg·h)，術(shù)前30min停藥。觀察組在右美托咪定停止用藥后，再靜脈輸注40mg注射帕瑞昔布鈉。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo) 靜脈注射0.3～0.5μg/kg舒芬太尼，再注射0.2～0.3mg/kg依托咪酯，再予以0.6mg/kg羅庫溴銨，BIS水平為40～50，肌松起效后，于氣管導(dǎo)管前段涂抹適量的達(dá)克羅寧膠漿，再進(jìn)行氣管插管。

1.2.3 麻醉維持 吸入1.5%～2.0%七氟醚，再靜脈輸注0.1～0.2μg/(kg·min)，同時(shí)間斷靜脈注射0.1mg/kg羅庫溴銨，麻醉藥物劑量依據(jù)患者對手術(shù)的刺激程度調(diào)整，盡可能使BIS維持在40～60，術(shù)前10min，為預(yù)防患者出現(xiàn)惡心和嘔吐等，靜脈注射4mg昂丹司瓊，若患者HR<50次/min，靜脈輸注0.5mg阿托品，若SBP>160mmHg或者DBP>110mmHg，靜脈輸注10～15mg鹽酸烏拉地爾。

1.3 觀察指標(biāo)手術(shù)與麻醉相關(guān)指標(biāo)：麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、出室時(shí)間、出血量；RSAS評分、VAS評分：記錄拔管時(shí)(T1)、拔管后5min(T2)RSAS評分；于術(shù)后2h、4h、8h、12h、24h記錄VAS評分；安全性：記錄兩組患者術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS 25.0軟件統(tǒng)計(jì)，定性資料均以%表示，組間2檢驗(yàn)，采用Kolmogorov-Smirnov法進(jìn)行正態(tài)分布的檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的定量資料以(±s)形式表示，組間t檢驗(yàn)，P<0.05表示組間存在意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)與麻醉相關(guān)指標(biāo)差異性觀察兩組患者出室時(shí)間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 手術(shù)與麻醉相關(guān)指標(biāo)差異性觀察

2.2 RSAS評分、VAS評分差異性觀察兩組RSAS評分在T1、T2點(diǎn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組VAS評分、VAS評分在術(shù)后2h、4h、8h比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但在術(shù)后12h、24h比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 RSAS評分、VAS評分差異性觀察

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率差異性觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不良反應(yīng)發(fā)生率差異性觀察[n(%)]

3 討 論

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組RSAS評分在T1、T2點(diǎn)比較，P>0.05，兩組VAS評分、VAS評分在術(shù)后2h、4h、8h比較，P<0.05，但在術(shù)后12h、24h比較，P>0.05。此項(xiàng)研究結(jié)果表明與單獨(dú)應(yīng)用右美托咪定比較，帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定可以有效降低術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，同時(shí)還可有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。鼻內(nèi)鏡術(shù)后產(chǎn)生疼痛與多種因素存在關(guān)系，如手術(shù)相關(guān)操作引起的創(chuàng)傷，從而導(dǎo)致炎性因子分泌，疼痛閾值下降；術(shù)中瑞芬太尼藥物的應(yīng)用可導(dǎo)致停藥后患者痛覺過敏；也可能與術(shù)后填塞導(dǎo)致頭痛有關(guān)[5]。由此，緩解機(jī)體因手術(shù)操作引起的炎性反應(yīng)，同時(shí)降低術(shù)中瑞芬太尼藥物產(chǎn)生的痛覺過敏，均能夠在一定程度上減輕術(shù)后疼痛感。另外由于蘇醒期躁動(dòng)可引起鼻腔出血的產(chǎn)生，可導(dǎo)致誤吸。由此，在選取鎮(zhèn)痛藥物的同時(shí)，需要兼顧藥物對患者呼吸的影響。

右美托咪定藥物既可發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，也可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，還可抑制手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，降低茶酚胺類物質(zhì)分泌，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，另外還可以抑制外周神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素的分泌，與此同時(shí)促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素的分泌，進(jìn)而阻止大腦組織接受疼痛信號，最終發(fā)揮改善疼痛的效果[6-7]。研究稱[8]，右美托咪定藥物可抑制P物質(zhì)的分泌，進(jìn)一步抑制疼痛信號分子傳導(dǎo)。由于手術(shù)過程中持續(xù)性泵注右美托咪定藥物直到手術(shù)結(jié)束，導(dǎo)致出室時(shí)間增加，另外由于右美托咪定半衰期為2h左右，鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時(shí)間較短[9]。非甾體抗炎藥具有鎮(zhèn)痛、抗炎等功效，無成癮性等，其可通過抑制COX活性，從而減少前列腺素物質(zhì)的合成，最終發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。以非甾體抗炎藥為基礎(chǔ)，可減少阿片類藥物的應(yīng)用。帕瑞昔布鈉屬于COX-2抑制劑，注射后，可通過抑制COX-2表達(dá)，減少前列腺素合成，進(jìn)一步減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[10]。研究顯示[11]，超前鎮(zhèn)痛予以帕瑞昔布鈉藥物，可有效降低VAS評分，且安全性高。本次研究結(jié)果顯示，觀察組出室時(shí)間明顯更短，在疼痛改善及并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組明顯更優(yōu)。表明帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定效果更好。本次研究中，術(shù)前30min停止輸注右美托咪定藥物，并靜注40mg帕瑞昔布鈉，不僅可確保帕瑞昔布鈉的鎮(zhèn)痛作用，又可縮短拔管時(shí)間。

綜上所述，帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者，可以有效降低RSAS評分，且術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)。但本研究也存在局限性，如尚未探討單獨(dú)使用帕瑞昔布鈉的效果，期待后續(xù)研究彌補(bǔ)本研究不足之處，提高研究結(jié)果準(zhǔn)確性。