畢迎立，翟宏偉，王世雁，陳偉

橈神經是臂叢神經的主要分支之一，是上肢最長且最容易損傷的神經[1]。常見的橈神經損傷原因包括肱骨骨折、上肢撕裂傷、局部創(chuàng)傷、注射、壓迫、肩關節(jié)或肘關節(jié)脫位等[1-2]。橈神經損傷后運動功能缺損的主要臨床表現為[3]：腕關節(jié)下垂、拇指及其余四指的掌指關節(jié)伸展受限等。由于屈肌腱的持續(xù)收縮所致的屈曲攣縮，使患者的腕、手功能更加低下[4]。動力型矯形器具有預防關節(jié)攣縮和一定的助力功能[3,5]，在橈神經損傷的康復中具有一定的應用價值，本文觀察腕手動力型矯形器及其輔助訓練對橈神經損傷后功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月～2021年12月在徐州市康復醫(yī)院康復醫(yī)學科住院及門診治療的橈神經損傷患者30例。診斷標準[6]：有明確的創(chuàng)傷史；典型臨床表現：伸拇和伸指受限，腕下垂畸形等；肌電圖檢查提示橈神經損傷。排除標準：有肌腱損傷、其他神經損傷、關節(jié)不穩(wěn)、腕關節(jié)骨折等情況。3例神經斷裂的患者均進行了神經修復手術治療。將30例患者隨機分為2組，每組15例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組給予改善循環(huán)、神經營養(yǎng)等藥物治療，同時予常規(guī)肌力訓練、關節(jié)活動度訓練、針灸、低頻電刺激等康復治療措施。治療組在對照組基礎上使用腕手動力型矯形器，并在此基礎上進行一定的任務性訓練。①動力型矯形器：用低溫熱塑板材，自制成前臂背側動力型矯形器；在矯形器的背部裝有固定支架，固定支架采用彈力裝置分別與5個指套的背部相連。使拇指伸直和外展約40°，掌指關節(jié)處于中立位，腕關節(jié)保持在背伸10～20°之間，可允許腕關節(jié)進行小范圍的主被動活動。每位患者舒適地在張力水平下佩戴該裝置3d，使患者充分適應這一裝置。在康復治療師的指導下，使手指在矯形器控制范圍內主動屈指，矯形器的彈力裝置隨之拉緊，患者可在在矯形器的拉力下進行伸腕和伸指動作訓練?；颊呤褂贸C形器在白天可進行助力訓練，晚上提供支撐和牽伸作用，維持腕關節(jié)及手指處于背伸位。該矯形器在一天內被移除3次，每次1h，取下矯形器后在桌面上進行主動緩慢的腕屈伸、手指屈伸活動，并清潔皮膚。②任務導向訓練：患者坐位，放松肩部，屈肘使前臂放置于桌面上，任務訓練如下：a.練習抓握及松開紙杯：患手握住紙杯，并放置到指定的位置，然后松開手指將紙杯放穩(wěn)。伸指肌力及拇指外展0～1級無主動關節(jié)運動時，需借助動力型矯形器的助力功能完成，反復練習，使動作平穩(wěn)有效；b.練習捏積木：該動作包括捏緊積木及松開積木，力量不足時需借助動力型矯形器的助力完成拇指的伸展和外展動作。所捏積木應該從小到大，從簡單到復雜，從完成一項逐步過渡到完成全部。每次治療時間20min，每日1次，每周5d，休息2d，共治療12周。

1.3 評定標準 治療前后對2組按中華醫(yī)學會手外科學會橈神經修復后功能評定試用標準進行評定[7]。①橈神經功能評分：分別從伸腕的關節(jié)活動度和肌力，伸拇和伸指總主動活動度(total active motion，TAM)四個方面進行。其中，伸指功能取四指TAM的平均值。每個項目分為1分、2分、3分、4分。②綜合療效評價分級：優(yōu)13～16分；良9～12分；可5～8分；差4分以下。

2 結果

治療前，2組患者的各項評價指標比較無統(tǒng)計學差異，治療后，2組患者的橈神經功能評分及總分較治療前均明顯提高(P<0.05)；且治療后治療組各項評分及總分均高于對照組 (P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后橈神經功能評分比較 分，

治療后，2組的綜合療效分級的總優(yōu)良率均高于治療前(P<0.05)，且治療組的總優(yōu)良率顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者綜合療效分級比較 例(%)

3 討論

研究表明，橈神經損傷后其所支配的肌肉會麻痹，導致靶肌肉與拮抗肌之間的平衡性被打破[8]，出現腕關節(jié)和手部的下垂畸形，使腕和手部的正常肌腱固定能力喪失，從而影響了手的抓取和釋放等功能，嚴重降低患者的日常生活能力[9]。因此，橈神經損傷后，如何促進神經功能恢復、降低患肢功能障礙，成為當前的研究熱點。目前針對橈神經損傷的治療，尚缺乏特效藥物?？祻陀柧氃陬A防關節(jié)攣縮，促進神經恢復方面有一定的作用[10]，但受醫(yī)療資源的限制，患者每日接受的康復治療時間有限。而且神經再生的速度非常緩慢，大約為每天1mm[8]。長時間的癱瘓會導致腕和手的關節(jié)攣縮，而正常運動的缺失會對關節(jié)軟骨產生不利影響，使關節(jié)發(fā)生退行性改變[11]，出現疼痛、關節(jié)僵硬等。本研究采用的動力型矯形器由維持腕背伸的前臂支托及彈力裝置組成，兼具靜態(tài)牽伸和助力運動的功能，既能預防攣縮、糾正關節(jié)畸形，又能在動力型矯形器的輔助下實現腕關節(jié)和手的功能訓練。

患者可以利用腕手動力型矯形器進行伸腕、伸拇和伸指的肌力訓練，尤其是可以進行助力訓練；還可以利用矯形器輔助進行一些功能性活動，例如握杯、寫字、刷牙、撿起物塊等；為使手功能發(fā)揮至最大化，同時給予一定的任務訓練，而這種訓練方法對手功能的改善有較充分的證據支持[12-13]，尤其是可以改善手的精細功能[14]。另外，患者使用該矯形器可以進行長時間的牽伸治療。本研究結果提示，采用動力型矯形器治療后患者腕關節(jié)伸肌肌力增強，關節(jié)活動度增大，且拇指及其余四指的總關節(jié)活動度也得到較明顯的改善，這為提高腕關節(jié)及手的功能奠定了基礎。進一步療效分級觀察后發(fā)現，采用該矯形器治療后患者的優(yōu)良率得到明顯提高。

腕手動力型矯形器輔助訓練改善橈神經損傷患者運動功能的機制：①對肌肉的影響——利用該矯形器可以使肌肉產生節(jié)律性收縮，延緩肌肉廢用性萎縮，抑制肌肉纖維化，從而維持肌肉的功能狀態(tài)。而且動力型矯形器輔助訓練是一種特殊類型的助力運動技術，可有效激活負責伸腕、伸拇、伸指的伸肌群，使上述肌肉的肌力增強。以往的研究也證實，動力型矯形器可改善手的運動功能[15]，這與前臂伸肌群的激活密切相關。②對關節(jié)攣縮的影響——研究表明，長時間牽伸對改善關節(jié)攣縮有顯著療效[16]?；颊吲宕髟摮C形器，可以對腕關節(jié)和手指的屈曲攣縮進行長時間牽伸治療。該治療方法是一種基于蠕變的牽伸技術，可以促進肌腱的滑動，松解關節(jié)囊的粘連。治療后患者的腕關節(jié)活動范圍和手指的總關節(jié)活動度得到改善驗證了這一觀點。③對神經的影響——有效的功能訓練不僅能增強肌肉力量，維持關節(jié)活動度，還能促進神經的修復[17]。矯形器輔助下的運動訓練使肌肉處于收縮與舒張的變化中，能有效改善局部血供。軸突再生與局部血流之間有密切的關系，是神經修復所需要的營養(yǎng)條件。另外，注重參與性的特定任務訓練能最大限度地提高運動學習和神經可塑性[18]，動員殘存的神經組織潛力，優(yōu)化其生理功能，進而促進肢體功能的恢復。動力型矯形器不僅能對腕關節(jié)和手的功能產生直接的影響，還可以為任務導向訓練提供輔助作用。以往研究表明，二者聯合應用可以明顯改善腦性癱瘓引起的手功能障礙[19]。本研究提示，動力型矯形器輔助訓練后橈神經損傷患者的運動功能得到更好的恢復，可能與促進神經功能的改善有關。

綜上所述，腕手動力型矯形器輔助性訓練可以糾正關節(jié)攣縮，增強腕關節(jié)和手部伸肌群的力量，促進橈神經損傷患者的運動功能恢復。該治療方法經濟實用，操作簡便，值得在臨床治療中推廣應用。