張 鑫 朱桂娟△ 葉曉航 馮偉廣

1.淮安市第四人民醫(yī)院影像科 (江蘇 淮安，223000) 2.淮安市第四人民醫(yī)院肝病科

慢性乙型肝炎(CHB)可進展為肝纖維化、肝硬化，后者還可以發(fā)展為原發(fā)性肝癌。肝纖維化有效的病因治療可以逆轉(zhuǎn)[1]，因此肝纖維化的早期診斷和早期干預(yù)至關(guān)重要。肝穿刺病理診斷為診斷肝纖維化的“金標準”,但肝穿刺為有創(chuàng)傷性操作，有出血、感染等并發(fā)癥，且風險大、取材小及可重復(fù)性差，很難廣泛開展，不易作為一個普篩的診斷手段。磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)反映的是微觀的水分子彌散現(xiàn)象，當肝纖維化時，纖維增多，含水量減低，水分子擴散受限，表觀擴散系數(shù)(ADC)值一般低于正常肝實質(zhì)。通過測量ADC值的變化，作為定量指標反映肝纖維化的程度。本研究以肝穿刺的病理結(jié)果為金標準，評價磁共振ADC值對CHB肝纖維化的診斷效能，旨在為肝纖維化的臨床診斷、預(yù)后提供有價值的參考指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月至2021年6月在我院肝病科收治住院經(jīng)過肝穿刺活檢的CHB患者180例。其中男105例，年齡21～72歲，平均(44.81±11.93)歲；女75例，年齡21～70歲，平均(46.27±10.24)歲。BMI=25.60±17.62，ADC值=1.27(1.20～1.36)×10-3mm2/s。180例CHB患者根據(jù)肝纖維化分期分為F0期20例、F1期35例、F2期34例、F3期36例，F(xiàn)4期55例。本研究方案通過了倫理委員會審批(審批號2020011)。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合中國《CHB防治指南(2019年版)》[2]；②肝穿刺病理；③B超行肝穿刺定位；④磁共振DWI掃描。排除標準：①其他肝炎病毒感染；②肝細胞癌；③轉(zhuǎn)氨酶水平>正常上限的10倍；④大量飲酒(>20 g/d)；⑤急性心力衰竭或懷孕；⑥磁共振檢查禁忌證者；⑦脂肪肝；⑧鐵沉積；⑨擴散加權(quán)成像偽影較多、圖像質(zhì)量較差者。

1.3 檢查方法 所有患者入院前后1個月內(nèi)進行磁共振上腹部平掃檢查及B超肝臟穿刺定位及病理學(xué)檢查。

1.3.1 肝臟穿刺組織學(xué)檢查 在超聲定位下經(jīng)皮穿刺活檢(見圖1～5)。采用16 G針頭(德國Rraun公司)負壓吸取肝臟組織，4%甲醛固定，石蠟包埋，樣本長度15～25 mm，連續(xù)切片，HE染色和Masson染色，光學(xué)顯微鏡下多視野觀察(圖1～5)。最新的指南[2]推薦METAVIR評分系統(tǒng)將肝纖維化程度分期為F0～F4五個等級。其中F0為無肝纖維化，F(xiàn)1為輕度肝纖維化，≥F2為明顯肝纖維化，≥F3為進展期肝纖維化，F(xiàn)4為肝硬化。

圖1 CHB患者肝纖維化F0期(男，40歲)

1.3.2 磁共振檢查 使用GE MR3551.5T超導(dǎo)磁共振，擴散成像采用SS-EPI序列，掃描參數(shù)TE 61.8 ms，TR 9230.8 ms，層厚6.0 mm，間隔1.5 mm，NSA2次，有研究報道b值=800 s/mm2較好[3，4]，因此，我們檢查時使用b值=800 s/mm2。在穿刺點區(qū)繪制目標區(qū)域(ROI)3個。ROI的大小約100 mm2左右(圖1～5)。2名影像高級職稱醫(yī)師測量結(jié)果的ADC值達成一致性，以平均值記錄下來。

圖2 慢性乙型肝炎患者肝纖維化F1期(女，50歲)

圖3 慢性乙型肝炎患者肝纖維化F2期(男，29歲)

圖4 慢性乙型肝炎患者肝纖維化F3期(女，55歲)

圖5 慢性乙型肝炎患者肝纖維化F4期(女，41歲)

2 結(jié)果

2.1 肝纖維化各分期ADC值結(jié)果比較 F0、F1、F2、F3、F4期的ADC值分別為1.44(1.36～1.54)×10-3mm2/s、1.35(1.29～1.43)×10-3mm2/s、1.33(1.26～1.41)×10-3mm2/s、1.25(1.17～1.30)×10-3mm2/s、1.20(1.08～1.24)×10-3mm2/s。隨肝纖維化程度加重，ADC值逐漸降低(均P<0.05)；F1和F2組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.230)，其余各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 ADC值與肝活檢纖維化分期的相關(guān)性分析 Spearman 相關(guān)分析顯示，ADC值與肝纖維化分期呈負相關(guān)(r=-0.691，P<0.001)(圖6)。

圖6 ADC值與肝活檢纖維化分期的相關(guān)性

2.3 ADC值診斷肝纖維化的ROC曲線分析 結(jié)果顯示，ADC值預(yù)測F≥2肝纖維化的診斷效能AUC為0.831；ADC值診斷F≥3肝纖維化的診斷效能AUC為0.872；ADC值診斷肝纖維化F=4的診斷效能AUC為0.859，見表1，圖7。

表1 CHB肝纖維化的ROC曲線分析

圖7 肝組織病理分期ROC曲線

3 討論

肝纖維化是各種慢性肝病進展過程中常見的病理現(xiàn)象，最終可發(fā)展成肝硬化，甚至肝癌。慢性肝病纖維化的病理過程是可逆的[1]。因此，及時準確判斷肝纖維化程度對慢性肝病的預(yù)防和治療及其預(yù)后評估具有重要意義[5]。

肝穿刺是對人體的侵入性檢查，存在一些局限性：①并發(fā)癥：患者會發(fā)生疼痛、肝內(nèi)血腫、腹腔積血、膽道出血、動靜脈瘺，甚至死亡[6]。②肝穿刺范圍非常小，只能反映局部的纖維化程度；③肝纖維化不均勻，活檢中會有抽樣誤差。因有創(chuàng)性操作及難以重復(fù)性檢查，不能得到廣泛地應(yīng)用[7]。因此，肝穿刺在臨床上的應(yīng)用受到限制。

磁共振ADC值的大小反映組織水分子運動的快慢[8-10]。ADC值可定量反映臟器組織內(nèi)的病理改變[11-13]。肝臟纖維化時，肝內(nèi)纖維組織異常增生，水分子活動受到限制，導(dǎo)致肝組織水分子活動減低，從而引起組織 ADC 值減低。

許尚文等[14]研究表明，磁共振ADC值對肝纖維化F0期和F1期間比較無明顯差異。Ferraioli等[15]研究，肝纖維化患者的肝臟ADC值無法區(qū)分≥2期與<2期的肝纖維化。本研究中，F(xiàn)1和F2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.230)，各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究結(jié)果與Ren等[16]報道的結(jié)果一致。這可能是ADC值可以區(qū)分較明顯的肝纖維化，在早期肝纖維化時，ADC值的敏感性較低，分析其原因，可能與慢性肝炎患者F1期匯管區(qū)未形成肝纖維化，F(xiàn)2期匯管區(qū)少量纖維間隔形成，初期膠原沉積較少，纖維分布稀疏，對水分子的擴散限制輕微有關(guān)。另一方面與肝臟不同程度炎性活動、脂肪肝、家族史、病因、病種、MRI掃描儀和掃描參數(shù)存在一定差異有關(guān)。

本研究Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，磁共振ADC值隨著病理分期加重而變小，與病理分期呈顯著負相關(guān)(r=-0.691，P<0.001)。Soylu等[17]的研究表明ADC值與分期之間無明顯相關(guān)性。本研究結(jié)果與Ren等[16]報道的結(jié)果一致。ADC值可以用于評估CHB患者肝纖維化的程度。ROC曲線分析顯示，在診斷顯著肝纖維化(F≥2)時，磁共振ADC值的AUC為0.831，在診斷進展期肝纖維(F≥3)時，磁共振ADC值的AUC為0.872，在診斷早期肝硬化(F=4)時，磁共振ADC值的AUC為0.859，通過ROC曲線可以看出ADC值評價CHB肝纖維化AUC均高于0.7?？傊?，磁共振ADC值在評估CHB肝纖維化程度具有一定的診斷效能，可以為肝纖維化的早期診斷、預(yù)后判斷提供參考依據(jù)。