胡 浩，孫善斌

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061）

腦卒中是近年來頻發(fā)嚴重的一種腦血管疾病，腦卒中后認知障礙（Post-stroke cognitive impairment,PSCI）是指在腦卒中后六個月內(nèi)發(fā)生的認知功能障礙[1]，它屬于血管性認知障礙（vascular dementia,VD）的一部分。PSCI是疾病的初期階段，若不及時治療很容易發(fā)展成癡呆。2013年全球疾病負擔（Global burden of disease,GBD）研究顯示，腦卒中正在成為影響人類健康的疾病之一，發(fā)病人群年齡逐漸下降，據(jù)統(tǒng)計PSCI的平均發(fā)病率為55.9%,復(fù)發(fā)腦卒中患者約為首發(fā)的兩倍[2]。PSCI強調(diào)認知功能的障礙發(fā)生于腦卒中發(fā)作之后，對于患者的后續(xù)治療常常針對的是肢體的功能回復(fù)，患者的認知功能極容易被忽視。因此，對腦卒中后PSCI患者的早期干預(yù)極其重要。目前，對于PSCI尚無明確的治療方法，許多研究表明，針刺對于本病的治療有著明顯的效果，其中通督調(diào)神、醒腦開竅針等針刺手法被廣泛應(yīng)用于臨床[3]，但是單一的針灸治療效果并不顯著。課題組在臨床治療中發(fā)現(xiàn)還少丹對于治療PSCI有著一定療效。本研究使用醒腦開竅針刺法聯(lián)合中藥還少丹，意在為PSCI患者探尋有效的治療方法。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月～2022年3月診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科住院部的卒中后認知障礙患者58例并按隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組各29例。其中治療組男16例、女13例，平均年齡（62.08±7.11）歲，病程（4.24±1.04）月，腦出血10例，腦梗死19例，中學(xué)及以上、小學(xué)文化患者分別為8例、21例；對照組男17例、女12例，年齡（61.27±7.34）歲，病程（4.25±1.11）月，腦出血6例，腦梗死24例，中學(xué)及以上、小學(xué)文化患者分別為11例、18例。兩組患者的性別、卒中類型、年齡、病程，文化程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參考《卒中后認知障礙管理專家共識2021》[4]：①明確的卒中診斷：臨床或影像證據(jù)支持的卒中診斷，包括短暫性腦缺血發(fā)作、出血性卒中和缺血性卒中。②存在認知損害：患者主訴或知情者報告或有經(jīng)驗臨床醫(yī)師判斷卒中事件后出現(xiàn)認知損害，且神經(jīng)心理學(xué)證據(jù)證實存在一個以上認知領(lǐng)域功能損害或較以往認知減退的證據(jù)。③卒中和認知損害的時序關(guān)系：在卒中事件后出現(xiàn)，并持續(xù)到3～6個月。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合上述診斷標準者；②病程均為發(fā)病3月以后，病情穩(wěn)定者；③生命體征平穩(wěn)，能接受治療、觀察、檢查者；④既往無精神病史；⑤發(fā)病年齡<80歲；⑥家屬或患者簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 ①不符合上述診斷標準。②有嚴重的精神問題從而影響認知測評者；③入院時有嚴重內(nèi)科并發(fā)癥無法服藥者；④發(fā)病前有明顯認知功能減退、癡呆病史（如阿茲海默癥病、帕金森病、血管性癡呆等）或吸毒、長期嗜酒史；⑤近1個月內(nèi)使用任何可能影響認知功能的藥物史。

1.4 治療方法 兩組患者的常規(guī)治療均參考《卒中后認知障礙管理專家共識2021》的方案進行，予以膽堿酯酶抑制劑和非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑治療，并同時控制血壓、血糖，降脂穩(wěn)斑，防治并發(fā)癥，輔以必要的營養(yǎng)支持等措施。

1.4.1 對照組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以還少丹口服。方藥組成：山藥、牛膝各45克；山茱萸、白茯苓、五味子、肉蓯蓉、石菖蒲、巴戟天、遠志、杜仲、楮實、小茴香各30克；枸杞子、熟地各15克。每日一劑。水煎，一劑約500ml，早晚分服。共治療8周。

1.4.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上采取醒腦開竅針法?；颊呷∽换蚺P位，予以75%酒精消毒穴位后針刺，針具采用天協(xié)牌針灸針（由蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20070037號），針灸針規(guī)格為0.25*25mm，取穴為雙側(cè)內(nèi)關(guān)、水溝、雙側(cè)三陰交、上星、百會、印堂。操作：雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴直刺0.5-1寸，采取提插捻轉(zhuǎn)補法，水溝穴向鼻中隔位置斜刺0.3-0.5寸，用雀啄法，以患者雙目濕潤為宜；雙側(cè)三陰交直刺0.5-1寸，采取提插捻轉(zhuǎn)補法；上星穴向百會穴方向平刺0.5-0.8寸；百會穴平刺0.3-0.5寸；印堂穴提捏皮膚后向下平刺0.5-0.8寸，后使針直立，用輕雀啄手法使患者眼球濕潤為度。以上各穴水溝、印堂不留針，余下穴位留針15-20min。每日治療1次，每周治療6天，共治療8周。

1.5 觀察指標（1）簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分[5]，滿分30分，其中內(nèi)容包含：①定向力（10分）；②即刻記憶（3分）；③注意力和計算力（5分）；④回憶能力（3分）；⑤語言能力（共9分其中命名能力2分、復(fù)述能力1分、三步命令3分、閱讀能力1分、書寫能力1分、復(fù)寫能力1分），根據(jù)受試者的文化水平，文盲<17分、小學(xué)<20分、中學(xué)或以上<24分定為認知功能受損。（2）蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分[5]，內(nèi)容包含延遲回憶（5分）；視空間功能：立方體（1分）、畫鐘表（3分）；執(zhí)行功能：連線B測驗（1分）、詞語流暢性（1分）；詞語抽象概括（2分）；注意和計算功能：數(shù)字廣度（2分），目標字母識別測驗（1分），連續(xù)減法（3分）；語言功能：命名（3分），句子復(fù)述（2分）；時間定向力和地點定向力功能：時間定向（4分），地點定向（2分）。（3）日常生活行動量表（ADL）評分[6]，共有14項，包括兩部分內(nèi)容：一是軀體生活自理量表共6項：上廁所、進食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；二是工具性ADL共8項：打電話、購物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟8項。主要用于評定被試者的日常生活能力。分數(shù)越高，患者的日常生活能力越好。

1.6 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均值加減標準差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗。以α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 簡易智能精神狀態(tài)檢查量表評分 治療前，兩組患者的MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的MMSE評分均較治療前顯著提升（P<0.01），且治療組治療后的MMSE評分高于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后MMSE評分比較（±s，n=29）

表1 兩組患者治療前后MMSE評分比較（±s，n=29）

注：與治療前比較，①P<0.01；與對照組比較，②P<0.05

治療后21.58±3.48①22.42±3.94①②組別對照組治療組治療前17.85±3.66 16.99±3.81

2.2 蒙特利爾認知評估量表評分 治療前兩組MoCA評分無顯著差異（P>0.05），治療后，兩組MoCA評分均高于于治療前（P<0.05），且治療組高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后MoCA評分比較（±s，n=29）

表2 兩組患者治療前后MoCA評分比較（±s，n=29）

注：與治療前比較，①P<0.01；與對照組比較，②P<0.05

治療后19.21±4.65①23.45±4.17①②組別對照組治療組治療前15.13±4.34 14.78±4.11

2.3 日常生活行動量表 治療前，兩組患者的ADL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的ADL評分均高于治療前（P<0.05），且治療組的ADL評分顯著高于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后ADL評分比較（±s，n=29）

表3 兩組患者治療前后ADL評分比較（±s，n=29）

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

組別對照組治療組治療后60.24±10.67①71.45±11.54①②治療前55.82±11.24 54.60±10.82

3 討論

近年以來隨著我國老年人口的不斷上升，腦卒中正在逐漸成為一個影響人民生命健康的不可忽視的疾病。腦卒中后認知障礙（PSCI）是一種嚴重的且容易被忽視的常見并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計可知，只有大約50%的PSCI患者在確診后得到積極有效的治療[7]并且目前為止PSCI的發(fā)病機制尚不完善，所以并沒有針對藥物用于治療。臨床治療多用膽堿酯酶抑制劑，改善循環(huán)等藥物，效果欠佳。近些年來，中醫(yī)采用補腎填髓，滋陰補陽的思維，在針灸和方藥等治療方面取得了一定的成效[8]。中醫(yī)學(xué)一般根據(jù)PSCI的發(fā)病癥狀將其歸類為“癡呆”，其主要病位在腦，《靈樞·海論》曰：“腦為髓之海”。故而“先天不足，后天失養(yǎng)”是其最主要的病因，因此在治療原則上更強調(diào)補益，補腎填髓、益氣補腎是其根本的治療原則。在治療方法上，針刺是傳統(tǒng)中醫(yī)療法，具有補益和活血等多重功效，廣泛運用于臨床治療。本研究采用的是“醒腦開竅”針刺法[9]。該針刺法是國醫(yī)大師石學(xué)敏院士根據(jù)中風(fēng)病的中醫(yī)病因病機“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”所創(chuàng)，強調(diào)“醒腦開竅，滋補肝腎”。主要選擇督脈穴和陰穴，不同于傳統(tǒng)針刺的取穴和行針，更注重行針手法，能夠起到激發(fā)陽氣，醒腦開竅的作用[10]。

本研究此次的選穴，均為“醒腦開竅”針刺法中針對神機失養(yǎng)的穴位。水溝穴位于督脈之上，針刺時采用重雀啄手法，在針體刺入穴位后，將針體向一個方向攆轉(zhuǎn)360°，如此操作不僅可以提高針刺效果，還能大幅度調(diào)理督脈之氣，又因督脈“起于下極之腧……入腦上癲”，故而使氣血上行入腦，益精填髓、寧神安竅，對于神志調(diào)養(yǎng)有著重要作用。上星、百會、印堂三穴也皆為督脈之穴，上星、百會平刺、印堂提捏刺入，施用平補平瀉手法，刺激不宜過大，三穴之用實為增強對督脈的刺激，與水溝穴遙相呼應(yīng)，增其療效；同時刺激三穴還可改善大腦血液循環(huán)，使得損傷的腦組織細胞能在單位時間內(nèi)加速回復(fù)活性，保留大腦的剩余功能[11]。三陰交為脾經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)三經(jīng)交會之穴，針刺時沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°角斜刺，進針1-1.5寸，用提插補法，使患側(cè)下肢抽動3次為度。能夠調(diào)理三臟之氣，補益脾腎?！夺樉拇蟪伞吩弧敖?jīng)脈虛耗不行者，補之，經(jīng)脈盛則通”，針刺三陰交不僅可以扶正補虛，填補精髓，同時能過培補后天脾胃，使腦髓得充，化源得滋。內(nèi)關(guān)穴屬于手厥陰心包經(jīng)，八脈交會穴之一?！鹅`樞》曰：“陰溢為內(nèi)關(guān)，內(nèi)關(guān)不通，死不治”。針刺時進針0.5-1寸，左側(cè)逆時針攆轉(zhuǎn)用力自然退回，右側(cè)順時針攆轉(zhuǎn)用力自然退回，配合提插補法，能寧心靜神，對于神志疾病有著諸多效果。諸穴合用，可以補虛泄實、益腎填髓，起到醒腦開竅的作用。同時醒腦開竅針刺法對大腦動脈血流循環(huán)有著改善作用，能夠加快血循環(huán)，從而減輕腦卒中所引起的神經(jīng)性損傷，加快患者認知功能的重塑[12]。同時課題組在臨床治療中觀察到，在滋陰補腎、益精填髓方面，還少丹對于PSCI的治療有著積極的療效[13]，還少丹記載于《楊氏家藏方》，補心、腎、脾之氣，對于髓海不充，脾腎虧虛，氣血不足以至元神失養(yǎng)的癡呆病人有著很好的療效[14]。方中熟地、五味子、枸杞子、山茱萸、滋陰補腎精，肉蓯蓉、小茴香、巴戟天滋補腎陽助命門之火；牛膝、杜仲，楮實子補肝腎同時清肝火；茯苓、大棗、山藥補益脾胃，遠志、石菖蒲開竅安神。諸藥合用，有補腎填髓、補益氣血之功效，在補益的同時兼顧脾胃，補而不滯，諸藥之間相得益彰。諸多研究還表面，還少丹能夠增強腦組織活性，抑制腦神經(jīng)細胞的凋亡,促進腦功能恢復(fù)[15]。由于PSCI發(fā)病機制的多樣，臨床表現(xiàn)的復(fù)雜，單一治療手段往往療效不佳，因此此次研究在“醒腦開竅”針刺法基礎(chǔ)上聯(lián)合還少丹治療，醒腦開竅針刺法能刺激體內(nèi)陽氣，通瘀開竅，聯(lián)合還少丹益精填髓、補益氣血治療PSCI效果明顯。結(jié)果顯示治療組的MMSE評分要優(yōu)于對照組（P<0.05），提示治療組患者的認知缺損程度及智力狀況的好轉(zhuǎn)程度要好于對照組。另外治療組的MOCA評分也明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），說明在包括記憶力、集中力、注意力、自身執(zhí)行力、語言能力、視覺、思維以及計算力等多個方面，治療組患者的病情程度都要好于對照組。同時在ADL評分上治療組患者的評分也高于對照組（P<0.05），說明在日常生活活動方面，治療組患者要好于對照組患者。分析其原因，對照組口服中藥還少丹可以減低N-甲基-D-天冬氨酸受體活性，增強腦內(nèi)過氧化氫酶的活性，促進乙酰膽堿合成，改善學(xué)習(xí)和記憶能力[16]，而治療組在其基礎(chǔ)上運用醒腦開竅針刺法，刺激督脈及腦部穴位，對中樞神經(jīng)產(chǎn)生刺激，促進受損神經(jīng)恢復(fù)，改善腦供血，挺高患者的認知功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，醒腦開竅針刺法聯(lián)合還少丹能夠明顯提高腦卒中后認知障礙患者的認知水平及智力狀況，對于患者的日常生活活動也有著明顯的改善，在治療效果上要優(yōu)于單一藥物治療。但同時本次試驗也有著不足之處，首先對于針藥治療的PSCI的機理尚不完全明確，其次對腦卒中后認知障礙的治療是一個長期而復(fù)雜的過程，試驗的治療周期顯然不足以覆蓋患者的全部病程，受限于諸多因素，未能對患者進行進一步的回訪及跟蹤治療。對于臨床工作人員，這要求我們要繼續(xù)不斷研究，挺高臨床經(jīng)驗和能力，更好的服務(wù)患者。