茍艷蕓，俞凱成，林夢飄，蔡靜靜，黃 蓉

（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122）

特發(fā)性脊柱側(cè)彎（Idiopathic Scoliosis,IS）是指脊柱在冠狀面、矢狀面和水平面出現(xiàn)偏離中軸線的三維畸形，其發(fā)病率高達(dá)23%[1]。國際脊柱側(cè)彎協(xié)會(huì)（Sco‐liosis Research Society,SRS）提出，通過測量人體站立位正位X線片的脊柱側(cè)方彎曲角度，即Cobb角>10°則診斷為脊柱側(cè)彎。據(jù)研究表明目前約80%的脊柱側(cè)彎發(fā)病原因不明，可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、激素、生長發(fā)育、骨密度、血小板、骨骼肌肉等異常因素相關(guān)，稱為特發(fā)性脊柱側(cè)彎[2]。IS會(huì)隨著年齡的增加呈進(jìn)行性發(fā)展，側(cè)彎角度不斷增加、畸形逐漸加重，不但影響患者的身體外形及姿勢，還會(huì)引起脊柱周圍疼痛，生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重的甚至?xí)拗苹颊咝厍患胺尾康纳L發(fā)育，從而影響通氣、換氣功能等[3]。IS的康復(fù)治療也越來越受到患者、家屬、醫(yī)生、治療師以及整個(gè)社會(huì)的關(guān)注。本研究旨在對比“骨盆矯正手法合并骨盆穩(wěn)定性訓(xùn)練”和“Schroth運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練”對于適合運(yùn)用保守治療的IS患者的臨床療效，開展為期八周的干預(yù)試驗(yàn)，并進(jìn)行對比分析研究。本研究倫理審查經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)予以通過（批準(zhǔn)號：2019-kl-003）。本研究于2019年11月19日完成中國臨床試驗(yàn)注冊中心（Chinese Clinical Trial Registry）的注冊，注冊號：ChiCTR1900027587，網(wǎng)址鏈接為http://www.chictr.org.cn/edit.aspx?pid=44673&htm=4。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2018年11月～2020年1月期間在福州地區(qū)大學(xué)城通過問卷篩選的病史、癥狀、體征及影像檢查符合本試驗(yàn)的受試者。簡單隨機(jī)分組方法-隨機(jī)數(shù)字分組，從隨機(jī)數(shù)字表中任意一個(gè)數(shù)開始，沿同一方向順序獲取每個(gè)試驗(yàn)一個(gè)隨機(jī)數(shù)字，將研究對象隨機(jī)分為試驗(yàn)組、對照組；隨機(jī)數(shù)字由課題組專人負(fù)責(zé)管理，該人員不參與受試者招募、測試及數(shù)據(jù)分析。納入符合要求的患者共80例，試驗(yàn)組和對照組組各40例。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性，見表1。

表1 研究對象一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國際脊柱側(cè)彎協(xié)會(huì)發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者站立位X線（全脊柱正側(cè)位片），測量冠狀位Cobb角>10°；②受檢者雙肩、兩側(cè)髂嵴不對稱、不等高，脊柱棘突連線成彎曲畸形；③行軀干前屈測試（Adam Forward Bend Test），受檢者站立位并雙膝伸直，然后軀干緩緩向前彎曲，治療師從脊柱中線從上到下依次觀察脊柱雙側(cè)不等高、不對稱，出現(xiàn)剃刀背（Rib-hump）；④臨床主要癥狀：腰骶部疼痛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～20歲，不限性別；③X光篩查Cobb角度在10°～30°以內(nèi)（不包括10°，不包括30°）；④簽署知情同意書，自愿參加本試驗(yàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①先天性、神經(jīng)肌肉型、神經(jīng)纖維瘤、間質(zhì)病變以及創(chuàng)傷型等嚴(yán)重的脊柱畸形類脊柱側(cè)彎；②伴隨嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥及其它不適合手法治療的疾病；③疑有或已確診的腰椎關(guān)節(jié)、軟組織及椎管內(nèi)腫瘤者；④脊柱部位有嚴(yán)重皮膚損傷、出血或皮膚病者；⑤每周運(yùn)動(dòng)≥3次，每次運(yùn)動(dòng)量≥30min者；⑥雙側(cè)下肢真性腿長差超過2cm者；⑦BMI>25者；⑧不能按規(guī)定時(shí)間堅(jiān)持接受治療、治療不配合者；⑨正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 干預(yù)方法

1.5.1 試驗(yàn)組 骨盆矯正+運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：①骨盆矯正：以右側(cè)前髂，骨盆左側(cè)傾為例—患者仰臥位，治療師通過左側(cè)踝關(guān)節(jié)向尾側(cè)施加一個(gè)快速整幅的力量，糾正左側(cè)髂骨旋后；患者俯臥位，治療師囑患者進(jìn)行呼吸配合矯正骶骨旋轉(zhuǎn)，吸氣時(shí)放松，呼氣時(shí)用掌根抵住骶骨施加旋轉(zhuǎn)力量進(jìn)行糾正；患者俯臥位，屈髖屈膝，髖稍外展，腹肌收縮時(shí)囑患者進(jìn)行髖內(nèi)收最大等長收縮維持10s。強(qiáng)度：每周1次，每次30min，共8周。②運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：主要針對腹肌、腰方肌、臀肌進(jìn)行穩(wěn)定性訓(xùn)練，與Schroth組的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練一致；強(qiáng)度：每周3次，每次30min，共8周。

1.5.2 對照組Schroth運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：整個(gè)訓(xùn)練包括5部分，①脊柱延伸：患者使用平衡木進(jìn)行自體重力下的脊柱延伸訓(xùn)練；②側(cè)移：根據(jù)患者側(cè)彎類型，進(jìn)行脊柱冠狀面上反向側(cè)移的訓(xùn)練；③呼吸訓(xùn)練：根據(jù)患者側(cè)彎類型，通過引導(dǎo)患者呼吸將凹側(cè)胸廓打開的呼吸訓(xùn)練；④肩帶反牽引：根據(jù)患者側(cè)彎類型，進(jìn)行反向彎曲矯正的訓(xùn)練；⑤運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的改善（腹肌、腰方肌、臀肌進(jìn)行穩(wěn)定性訓(xùn)練）：平板，側(cè)平板及臀橋等穩(wěn)定性訓(xùn)練。強(qiáng)度：每周3次，每次1h，共8周。

1.6 觀察指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為脊柱Cobb角，次要結(jié)局指標(biāo)為IS外形的脊柱外觀問卷（spinal appearance questionnaire,SAQ）、脊柱側(cè)彎研究學(xué)會(huì)-22（Scoliosis Research Society-22,SRS-22）、Oswestry功能障礙指數(shù)（The Oswestry Disability Intdex,ODI）共三項(xiàng)。采用統(tǒng)一的主觀評估指標(biāo)，分別在分組后第一次治療前和治療8周結(jié)束后（當(dāng)天）進(jìn)行前后2次的測評，由不參與治療、也不了解分組的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。

1.6.1 脊柱Cobb角 患者站立正位X線片評估脊柱冠狀面畸形程度，確定側(cè)彎節(jié)段的上下兩端椎體，頭端椎體上緣的垂線與尾端椎體下緣的垂線的交角即為Cobb角。若椎體的上下緣不清楚，可取椎弓根上下緣的連線，然后取其垂線的交角[5]。

1.6.2 脊柱側(cè)彎外形評價(jià) 脊柱外觀問卷（Spinal Ap‐pearance Questionnaire,SAQ）[6]：SAQ通過使用標(biāo)準(zhǔn)的圖畫和問題來評估患者和家屬對其脊柱畸形情況的認(rèn)知。包括8個(gè)維度：總體、軀干彎曲、背部隆起、軀干移位、腰部、雙肩水平、后凸畸形、胸部畸形以及若干調(diào)查患者最關(guān)心的問題，整個(gè)問卷由表示不同畸形程度的圖像與患者對外觀預(yù)期的文字表述2部分組成。簡體中文版共選取16個(gè)可以計(jì)分的項(xiàng)目進(jìn)行分值統(tǒng)計(jì)，每個(gè)條目分值從最低1分到最高5分，整個(gè)問卷總分計(jì)80分，分值越高表示患者對外觀越不滿意。

1.6.3 脊柱側(cè)彎功能活動(dòng)評價(jià) 脊柱側(cè)彎研究學(xué)會(huì)-22（Scoliosis Research Society-22,SRS-22）[7]廣泛應(yīng)用于評估脊柱側(cè)彎的影響和治療效果，是脊柱側(cè)彎研究學(xué)會(huì)在全球重點(diǎn)推薦使用的量表。主要包括功能/活動(dòng)（Function/activity）、疼痛（Pain）、自我印象（Self-image/appearance）、心理健康（Mental health）、治療滿意度（Satisfaction of management）等五個(gè)方面的評估。每一條目的最高得分為5分，最低得分為1分。

1.6.4 脊柱失能量表Oswestry功能障礙指數(shù)（The Os‐westry Disability Intdex,ODI）是用于脊柱疾病患者自我量化功能障礙的問卷調(diào)查表[8]，原始表共有10項(xiàng)，每項(xiàng)有6個(gè)備選答案（分值0-5分，0分表示無任何功能障礙，5分表示功能障礙最明顯）。量表主要包括疼痛（疼痛程度、痛對睡眠的影響）、單項(xiàng)功能（提/攜物、坐、站立、行走）和個(gè)人綜合功能（日常活動(dòng)能力、性生活、社會(huì)活動(dòng)和郊游）四方面的評定。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）即MD（P25,P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，自身前后對照比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)；均由SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 脊柱Cobb角 干預(yù)前，兩組患者的脊柱Cobb角差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組患者的脊柱Cobb角均較干預(yù)前減?。≒<0.01），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后脊柱Cobb角比較（±s，°）

表2 兩組患者干預(yù)前后脊柱Cobb角比較（±s，°）

注：與干預(yù)前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

組別試驗(yàn)組對照組干預(yù)后10.38±6.59①8.58±8.41①例數(shù)20 20干預(yù)前15.98±5.66 15.05±6.65

2.2 脊柱外觀問卷SAQ評分 干預(yù)前、后，兩組患者的SAQ總分及其各子維度分?jǐn)?shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后脊柱外觀問卷SAQ評分比較（±s，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后脊柱外觀問卷SAQ評分比較（±s，分）

注：組間比較，P>0.05

組別試驗(yàn)組對照組自我形象評價(jià)2.89±0.46 3.30±0.47 3.11±0.68 3.30±0.57例數(shù)40 40時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后SAQ總分59.10±4.315 58.45±4.65 59.72±5.312 57.90±5.78脊柱曲度3.70±0.98 3.60±0.88 3.89±1.49 3.70±1.49脊柱突起5.15±1.23 5.05±1.23 5.11±1.75 5.35±1.79軀干側(cè)移1.80±0.77 1.55±0.60 1.72±0.89 1.55±0.83腰部1.90±0.55 1.90±0.64 1.89±0.76 1.95±0.94肩胛帶2.00±0.32 1.95±0.39 2.00±0.91 1.70±0.73胸廓1.55±0.60 1.55±0.60 1.61±0.70 1.65±0.59期望40.60±3.02 39.65±3.83 40.39±3.52 39.35±3.05

2.3 SRS-22問卷評分 干預(yù)前、后，兩組患者的SRS-22問卷總分及其各子維度分?jǐn)?shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后SRS-22問卷評分比較（±s，分）

表4 兩組患者干預(yù)前后SRS-22問卷評分比較（±s，分）

注：組間比較，P>0.05

組別試驗(yàn)組對照組治療滿意度/6.40±2.09/6.25±1.59例數(shù)40 40時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后總分54.50（53.00，57.00）54.10±5.65 54.50（52.00，59.00）54.40±5.39功能/活動(dòng)11.30±1.75 11.60±1.60 11.39±1.94 11.35±1.18疼痛7.50±1.96 8.20±0.83 7.83±1.15 7.95±1.36自我形象9.50±1.54 8.05±2.26 9.61±2.12 8.80±2.42心理健康20.35±1.50 19.80±1.67 20.44±2.64 19.85±1.60

2.4 ODI量表評分 干預(yù)前，兩組患者的ODI量表評分總分及其各子維度分?jǐn)?shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，試驗(yàn)組ODI量表評分總分及ODI子維度疼痛程度、走路、坐等評分較對照組低（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后ODI量表評分比較（±s，分）

表5 兩組患者干預(yù)前后ODI量表評分比較（±s，分）

注：與干預(yù)前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

旅游0.05±0.22 0.20±0.52 0.30±0.57 0.56±0.78組別試驗(yàn)組例數(shù)40坐站 睡對照組40時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后總分1.00（0.00,3.50）1.00（0,4.00）②1.00（0.00，6.00）1.00（0,6.00）疼痛程度0.35±0.59 0.40（0.24,0.55）②0.61±0.85 0.75（0.46,1.04）自我照顧0.05±0.22 0.05±0.22 0.04±0.17 0.56±0.24抬舉重物0.10±0.31 0.15±0.49 0.35±0.75 0.28±0.75走路0.05±0.22 0.37（0.22,0.52）②0.17±0.51 0.88（0.69,1.06）0.40±0.75 0.32（0.17,0.48）0.67±0.91 0.82（0.64,0.99）0.55±0.94 0.45±0.69 0.50±0.69 0.67±0.84 0.35±0.49 0.45±0.60 0.10±0.31 0.56±1.20社交生活0.05±0.22 0.15±0.49 0.15±0.49 0.56±0.78

3 討論

脊柱側(cè)彎發(fā)病原因尚未完全明確，既往研究表明可能與遺傳，生長激素和不良生活方式等相關(guān)[9]。目前脊柱側(cè)彎的治療主要包括保守治療與手術(shù)治療。脊柱側(cè)彎術(shù)后不良反應(yīng)極高，并發(fā)癥發(fā)生率為84%，死亡率為18%[10,11]，對患者心理及日常功能帶來嚴(yán)重不良影響[12]。患者Cobb角小于30°時(shí)運(yùn)用保守治療，每3～6個(gè)月進(jìn)行隨訪觀察[13]。國際脊柱側(cè)彎協(xié)會(huì)建議IS患者的保守治療中，目前證據(jù)等級較高的是Schroth運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，但仍存在缺點(diǎn)：Schroth運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練需要經(jīng)過正規(guī)系統(tǒng)的培訓(xùn)，入門要求高，對治療師要求較高。

目前，臨床認(rèn)為骨盆是脊柱的基石，并有多個(gè)研究證實(shí)了骨盆對于脊柱的重要性[14,15]。

骨盆作為脊柱的生物力學(xué)基礎(chǔ)，對脊柱的平衡有重要的作用，要在三維層面上重視骨盆對脊柱側(cè)凸的影響及兩者之間的相互作用[16]。因此，國際脊柱側(cè)彎協(xié)會(huì)不斷更新脊柱側(cè)彎治療觀念，并提出IS的治療原則包括矯正脊柱關(guān)節(jié)畸形和強(qiáng)化相關(guān)肌群，推薦整脊手法作為矯正畸形的手段之一，針對脊柱骨盆的穩(wěn)定性訓(xùn)練作為強(qiáng)化訓(xùn)練[17]。因此，在IS的臨床干預(yù)中，手法治療在脊柱疾病中可發(fā)揮其優(yōu)勢。以高效率的運(yùn)動(dòng)和更少的疼痛進(jìn)行矯正性訓(xùn)練具有更好的臨床療效[18]，有研究證實(shí)脊柱手法合并運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對改善Cobb角有積極作用[19]，為本研究提供了可靠支持。因此本研究提出骨盆矯正手法合并骨盆穩(wěn)定性訓(xùn)練可能代替Schroth運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，減輕治療師負(fù)擔(dān)，尋求一種更為簡單實(shí)用的常規(guī)治療方法。

本研究發(fā)現(xiàn)骨盆矯正手法合并骨盆穩(wěn)定性訓(xùn)練與Schroth運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在改善Cobb角方面具有相同的臨床療效，證實(shí)了骨盆作為脊柱基底部的重要性。既往多項(xiàng)研究均證實(shí)了調(diào)整脊柱關(guān)節(jié)及肌肉的手法可有效改善IS的脊柱畸形。Jean Théroux[20]的一篇系統(tǒng)性綜述表明，針對脊柱的手法治療可有效預(yù)防IS患者脊柱側(cè)彎的發(fā)展并有效減少Cobb角。Byun[21]給予IS患者調(diào)整脊柱關(guān)節(jié)和肌肉的治療，分別在4周和8周后測量Cobb角度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Cobb角度在4周和8周后都有明顯的減小。一項(xiàng)綜述研究[19]報(bào)告脊柱手法治療合并其他保守治療可有效治療脊柱側(cè)彎，降低畸形程度。這與本研究結(jié)果一致。本研究認(rèn)為可能是骨盆矯正手法改善了腰椎骨盆的力線，恢復(fù)了脊柱三維平面上的結(jié)構(gòu)，從而糾正了脊柱的三維畸形。

另外，在功能量表改善方面，試驗(yàn)組干預(yù)后在改善ODI總分及子維度疼痛程度、走路及坐方面優(yōu)于對照組。Aaron LeBauer[22]發(fā)現(xiàn)6周的脊柱肌肉松解治療可改善IS患者的疼痛程度、軀干旋轉(zhuǎn)、姿勢、生活質(zhì)量和肺功能。本研究認(rèn)為，骨盆矯正手法合并骨盆穩(wěn)定性訓(xùn)練恢復(fù)了脊柱的穩(wěn)定性，從而有效緩解脊柱疼痛，改善脊柱的功能，進(jìn)一步改善日?；顒?dòng)如坐、走路等。另外，多個(gè)研究[23-24]也證實(shí)了骨盆畸形與腰痛和脊柱功能障礙之間的密切關(guān)系，提示了骨盆在疾病發(fā)生發(fā)展中的潛在作用，在康復(fù)方案中恢復(fù)骨盆的力學(xué)平衡對于改善脊柱相關(guān)疾病至關(guān)重要。這與本研究結(jié)果一致，因此認(rèn)為今后在IS的評估和治療中應(yīng)關(guān)注骨盆的形態(tài)與功能。

本研究結(jié)果提示骨盆矯正手法合并骨盆穩(wěn)定性訓(xùn)練可有效矯正IS患者Cobb角，與Schroth運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等效，但在改善脊柱功能障礙方面優(yōu)于Schroth運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。在未來脊柱側(cè)彎的臨床康復(fù)中，可為醫(yī)者提供多種可選擇的干預(yù)方式。本研究的局限性在于樣本量較小，今后的研究中將針對存在的問題完善試驗(yàn)方案，對這一治療方案進(jìn)行更為準(zhǔn)確、全面的評價(jià)。