吳秀強，楊珍，謝志勤，杜韞雨，楊麗娜，陳詩涵

（1.南昌大學第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330000；2.南昌大學 護理學院，江西 南昌 330000）

道德困境于1984 年由Jameton 在其著作《護理實踐:倫理問題》中首次提出，該學者將道德困境定義為“由于體制的限制，個體無法做出自身認為正確的事情時所出現(xiàn)的痛苦感受”[1]。 遭受道德困境的護士會產(chǎn)生負面情緒，直接影響護士的職業(yè)認同水平，出現(xiàn)職業(yè)倦怠風險，降低護理服務質量，增加護士的離職率[2-4]。 研究[5-7]表明長期處于道德困境狀態(tài)，會產(chǎn)生諸多不良影響，如共情疲勞、離職率增高、護理差錯發(fā)生率增高等。因此，及時對護士的道德困境進行積極的干預， 提供有效的管理措施對提高護理質量至關重要。護理實踐中護士的道德困境普遍存在，盡管國外有越來越多的研究探討道德困境的原因和影響， 但關于減輕道德困境負面影響的研究卻較為零散[8]。 國內(nèi)關于護士道德困境的研究以綜述居多，缺乏具體的實施指導方案。 本研究旨在通過系統(tǒng)的證據(jù)檢索、文獻質量評價及證據(jù)提取和分級，總結出道德困境管理的最佳證據(jù)，為臨床護理工作者提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定問題 本研究根據(jù)PICO 原則[9]確立循證問題，P（population）為經(jīng)歷道德困境的護士；I(intervention） 為基于目前最佳證據(jù)的道德困境干預措施；C（comparison）為目前道德困境常規(guī)的干預措施；O（outcome）包括護士離職率、生活質量、道德困境治療情況、職業(yè)認同水平等。

1.2 檢索策略 根據(jù)“6 s”證據(jù)模型[10]，自上而下進行證據(jù)檢索。檢索策略為#1（nurse*OR paramedic*），#2(moral trouble OR moral distress OR ethical dilemma OR moral conflict OR ethical conflict)，#3（prevention OR precautions OR treatment OR intervene OR intervention OR measures OR countermeasures），#4（guideline OR systematic review OR meta-analysis OR evidence summary OR consensus OR recommendation）。 綜合檢索式#1 AND #2 為關鍵詞對各指南網(wǎng)站及專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站進行檢索， 包括： 國際指南網(wǎng)（Guidelines International Network, GIN）、美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse, NGC)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO）、英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所 （National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）、蘇格蘭學院指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）；以“護士”“道德困境/道德困擾”“干預/措施/對策”為檢索詞，檢索中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)； 綜合檢索式#1 AND #2 AND #3 AND #4 并進行調整檢索BMJ Best Practice、UpTo-Date、 澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、Web of Science、PubMed、Embase、OVID、CINAHL；以(“護士”)AND(“道德困境”O(jiān)R“道德困擾”）AND(“指南”O(jiān)R“共識”O(jiān)R“標準”O(jiān)R“建議”O(jiān)R“推薦”O(jiān)R“證據(jù)”O(jiān)R “系統(tǒng)評價”O(jiān)R“meta 分析”)為檢索式，檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫。 檢索時限均為從建庫至2022 年7 月31 日。

1.3 文獻納入與排除標準 納入標準：（1） 研究對象為醫(yī)院或社區(qū)工作的護士；（2）研究內(nèi)容涉及道德困境的干預與管理；（3）文獻的類型為臨床決策、指南、系統(tǒng)評價、專家共識、證據(jù)總結；（4）發(fā)表語言為中文或英文。排除標準：（1）已被指南采納的系統(tǒng)評價或Meta 分析；（2）證據(jù)的介紹或解讀；（3）信息不全或無法獲得全文的文獻；（4）重復收錄的文獻、研究計劃書、摘要。

1.4 文獻質量評價 （1）對納入的指南采用（Appraisal of guidelines for research and evaluationⅡ,AGREEⅡ）[11]進行評價，該評價系統(tǒng)包括6 個領域（范圍和目的、參與人員、制訂的嚴謹性、呈現(xiàn)的清晰性、適用性、編輯的獨立性），23 個條目和附加2 個整體評價條目。每個條目按1～7 分進行評價（1 分表示“很不同意”，缺乏信息和研究報告；7 分表示“很同意”）。 將各領域得分進行標準化，標準化得分＝（每部分的實際得分-最低可能得分）/（每部分的最高可能得分-最低可能得分）×100%。 根據(jù)各領域標準化得分，將指南劃分為3 個推薦等級：A 級（推薦）為6 個領域的得分均≥60%；B 級（需修改完善后推薦） 為≥30%并且＜60%的領域數(shù)≥3 個；C 級（不推薦）為＜30%的領域數(shù)≥3 個。 （2）對納入的證據(jù)總結、臨床決策采用證據(jù)總結的質量評價工具 （Critical Appraisal for Summaries of Evidence,CASE）[12-13]進行評價，共包含4 個領域（主題、方法、內(nèi)容、應用），10 個條目，每個條目以“是”“不完全”“否”來評價，對于JBI 等權威機構的證據(jù)總結中提取的證據(jù)直接引用其對應的證據(jù)級別。（3）對納入的系統(tǒng)評價采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價標準(2016)[14]進行評價。其包含循證問題清晰性、文獻納入標準恰當性、檢索策略恰當性等11 個條目，每個條目采用“是”“否”“不清楚”和“不確定”進行判定。 （4）對納入的專家共識采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）意見和共識類文章真實性評價工具[15]進行評價，共有6 個條目，每一個條目采用“是”“否”“不清楚”“不確定”進行判定。 由課題組2 名護理研究生根據(jù)文獻質量評價標準獨立進行文獻質量評價， 若評判過程意見不一致則交由第3 名研究者介入，3 名研究者均經(jīng)過系統(tǒng)的循證方法學培訓并考核通過。

1.5 證據(jù)的篩選與整合 采用2014 版JBI 證據(jù)預分級系統(tǒng)[16]對證據(jù)進行預分級，證據(jù)等級分為1～5級，采用的研究設計越嚴謹，證據(jù)等級越高，1 級為最高級別，5 級為最低級別。 對來源JBI 數(shù)據(jù)庫中證據(jù)總結的證據(jù)直接引用其對應的證據(jù)級別[17]。 參考既往研究[18]，制定證據(jù)綜合的原則如下：（1）推薦內(nèi)容一致。 針對同一主題，表達內(nèi)容完全一致時，選擇其中邏輯清晰且言簡意賅的內(nèi)容表述。（2）推薦內(nèi)容互補。 針對同一主題，表達的內(nèi)容互補時，根據(jù)語言的邏輯關系將其合并為一段完整的證據(jù)。（3）推薦內(nèi)容矛盾。 針對同一主題，表達的內(nèi)容有分歧時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先，高質量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表的權威證據(jù)優(yōu)先。 （4）推薦內(nèi)容獨立。 保留原始的表達。 由2名研究者獨立對納入的文獻逐條提取證據(jù)， 提取完成后進行翻譯、校對并按照證據(jù)的主題進行整合，如遇分歧則雙方協(xié)商或交由循證專家組成員討論并決定，2 名研究者翻譯整合后由第3 名研究者進行核對。本研究團隊由6 名人員組成，包括碩士研究生導師1 名， 已取得碩士學位的護理骨干1 名， 研究生4名，均具有六級以上英語水平且經(jīng)過系統(tǒng)的循證學習。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征 本研究初步檢索，獲得文獻831 篇，去除重復文獻后獲得688 篇，閱讀標題和摘要后獲得35 篇。 閱讀全文后最終納入13 篇[19-31]，包括指南2 篇，證據(jù)總結3 篇，系統(tǒng)評價8 篇，見表1。

2.2 納入文獻質量評價結果

2.2.1 本研究納入2 篇指南[19-20]，各領域標準化得分及總體質量評價結果見表2。

表2 納入指南質量評價結果（n=2）

2.2.2 本研究納入3 篇證據(jù)總結[21-23]，均來源JBI，采用CASE 證據(jù)總結評價工具進行評價。 Lizarondo[21-22]的研究除了條目“作者身份是否透明”為不完全，其他條目的評價結果均為“是”；Magtoto[23]的研究除了條目“作者身份是否透明”和條目“審稿人是否透明”為不完全，其他條目的評價結果均為“是”。

2.2.3 本研究納入8 篇系統(tǒng)評價[24-31]，使用系統(tǒng)評價的測評工具對其進行評價，質量評價結果見表3。

表3 納入的系統(tǒng)評價質量評價結果（n=8）

2.3 證據(jù)的匯總 經(jīng)系統(tǒng)的閱讀文獻和分析后，本研究對護士道德困境干預的最佳證據(jù)進行匯總，按照證據(jù)綜合原則進行合并，主要從有效溝通、自我調節(jié)、資源支持、培訓教育、倫理氛圍5 個方面進行證據(jù)綜合，形成了17 條最佳證據(jù)，結果見表4。

表4 護士道德困境干預的最佳證據(jù)匯總

續(xù)表4

3 證據(jù)分析

3.1 有效溝通 證據(jù)1～2 闡述了有效溝通對預防和管理道德困境的重要性， 該項證據(jù)來自2 篇指南和1 篇系統(tǒng)評價。在臨床決策的過程中，由于護士的聲音經(jīng)常被忽略， 導致對自己的聲音能被聽到和理解缺乏信心。因此，即使識別出臨床中不合理的醫(yī)療護理措施，也很難有自主表達的勇氣[32]。 Browning等[33]認為醫(yī)生與護士存在的價值觀沖突讓護士產(chǎn)生無力感，促進了道德困境的發(fā)生，而開放性的溝通可能有助于減輕護士因感覺被忽視和不被認可而產(chǎn)生的道德困境。這表明需要加強跨專業(yè)溝通，培養(yǎng)道德共同體意識改善護士的道德困境情況。 建議邀請護士在多學科合作中分享他們的專業(yè)知識和技能，并參與到臨床決策的討論中[20]。 定期組織護士對道德事件的分析和討論， 鼓勵表明自己的立場和對道德問題的態(tài)度以及自己的想法和聲音。

3.2 自我調節(jié) 證據(jù)3～7 闡述了個人的自我調節(jié)對應對道德困境的有效性。 個人對道德價值觀的理解不同，所能承載的道德尺度也不同，有的人可以在道德困境中找到平衡點，而有的人不能找到平衡點，這種情況下， 可以通過內(nèi)部的自我道德修養(yǎng)來擴寬自我道德觀上的安全尺度。 2017 年，英國皇家學會道德與人權中心制定了一份解決道德困境的附加指南《行動的號召:道德韌性作為應對道德挑戰(zhàn)的潛在方向》[19]。 該指南建議將道德韌性作為應對道德困境的潛在干預措施。 但道德韌性的概念還處于早期發(fā)展階段，目前沒有一個確切的概念，也有學者將其稱為道德復原力[34]。 Monteverde[35]將其定義為“個人在生活中總結歸納遇到的道德問題， 并作出適用性反應的一種能力”。 因此，建議護士加強對道德倫理知識的學習，通過個人的總結和歸納，增強自身的道德韌性，以應對工作中的諸多挑戰(zhàn)，提高護理質量。 1篇證據(jù)總結[21]指出，在應對道德困境的干預措施中，敘事性寫作被認為推薦等級質量較低， 因為它需要長時間的干預才會起效。 在一次由45 名臨床護士、醫(yī)生、研究人員、倫理學家、組織代表等相關人員參加的研討會上明確指出， 進行正念減壓療法對護士減輕道德困境的積極影響[36]。Vaclavik 等[37]采用正念減壓療法對護士實施自身前后對照干預研究， 這項干預分為6 個部分，分別為：批判性報告、代碼薰衣草袋、生命之樹、工作生活平衡委員會、瑜伽課程、正念會議。 6 個部分有序進行，結果顯示，正念干預療法顯著降低了護士的道德困境，且護士的焦慮、抑郁水平也明顯下降。 我國可以借鑒這一經(jīng)驗對經(jīng)歷道德困境的護士實施干預。同時，經(jīng)歷道德困境的護士需要承認道德困境的存在， 主動向有經(jīng)驗的同事尋求幫助，尋求感情和精神上的支持。

3.3 資源支持 證據(jù)8～10 闡述了提供資源支持對減輕道德困境的必要性。 醫(yī)院領導人需要重視并創(chuàng)造道德實踐文化， 投入資源對減輕護士的道德困境進行支持，涉及建立正規(guī)的倫理咨詢機構、進行道德授權、創(chuàng)造安全的道德空間。相較于世界范圍內(nèi)倫理咨詢機構的發(fā)展，自1987 年我國首次提出設置醫(yī)院倫理委員會至今， 目前我國的倫理委員仍處于不斷探索與完善階段，存在監(jiān)督方式不完善、監(jiān)督機構職權不明確等問題， 對護士道德困境的相關咨詢有待進一步完善[38]。 Abbasi 等[39]采用臨床隨機對照實驗抽取ICU 60 名護士隨機分為對照組和實驗組進行道德授權干預，分別在干預前、干預后2 周和干預后1 個月進行數(shù)據(jù)收集，結果顯示，道德授權計劃在降低道德困境平均得分方面顯著有效。我國在護理管理上對授權的研究較多，也取得了較好的效果，且應用較成熟，所以，護理管理人員應將道德授權計劃應用到減輕護士的道德困境上， 以減輕護士的精神困擾，提高護理服務質量。建議管理者為護士營造安全的道德空間，邀請護士參與倫理問題管理政策制定的過程中，尊重每個人的發(fā)言權和價值觀。 研究表明[40]，如果一個團隊中存在不同的意見，而沒有為不同意見留下足夠的包容空間，那么團隊之間就會產(chǎn)生沖突，團隊關系也會受到影響。 因此，在一個所有醫(yī)護人員的意見都被重視的文化環(huán)境中，鼓勵公開發(fā)表個人意見和觀點，而不是對不同意見持抵制和否定態(tài)度。

3.4 培訓教育 證據(jù)11～15 闡述了培訓教育內(nèi)容。外部的培訓引導可以擴寬護士自我道德價值觀上的安全尺度， 培訓教育是對提高道德困境的承受能力和制定應對策略的關鍵建議， 倫理教育與護士的道德行為之間存在著正相關關系[41]。 當護士接受倫理教育后其倫理決策能力會有所提高， 倫理道德素質也會提高， 面對倫理問題時就會表現(xiàn)較輕的道德困境。 2004 年，美國重癥監(jiān)護護理協(xié)會提供了一個名為“4A 超越道德困境”的模型，該模型包括詢問、確認、評估和行動4 個階段[42]。 第1 階段詢問護士壓力的來源是否來自道德痛苦； 第2 階段讓護士與他人交流驗證感情和看法，從而承認道德困境的出現(xiàn)；第3 階段評估道德困境的嚴重程度； 第4 階段對道德困境采取干預措施， 對道德困境產(chǎn)生的因素進行干預[43]。 章志偉等[44]研究發(fā)現(xiàn)，采用“4A”循環(huán)模型可以幫助護士減輕他們的道德困境。因此，建議科室定期舉辦道德困境相關的培訓和反思教育， 講解道德困境的基礎知識，包括定義與現(xiàn)狀、應對策略等[21，24，26]，同事之間經(jīng)常進行道德問題討論，通過加深聯(lián)系、互相理解來彌補個體之間的共性缺失和道德價值觀的差異， 培養(yǎng)護士發(fā)現(xiàn)倫理問題的能力和應對道德困境的技巧，提高道德敏感性，提前發(fā)出預防行動，減少道德困境的發(fā)生率。

3.5 倫理氛圍 證據(jù)16～17 闡述了倫理氛圍。 醫(yī)院倫理氛圍會影響護士在感知倫理問題時對倫理問題的態(tài)度和處理方式[45]。 Sedaghati 等[46]研究表明，醫(yī)院領導和護理管理層對護士的關懷和支持不足會導致護士產(chǎn)生道德困境。鼓勵醫(yī)院和科室營造良好的倫理氣氛，同事和護理管理者對處于臨床工作中遇到道德問題的護士，及時準確的了解其情況并掌握面臨的倫理道德沖突，給予精神和情感上的支持，讓護士感知到醫(yī)院積極的倫理氣氛， 緩解其面臨的道德困境[47]。研究發(fā)現(xiàn)[48-49]，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，患者認為治療比護理重要，在臨床決策中，醫(yī)生認為自己對醫(yī)學知識的理解是絕對正確的，主導了關于對患者進行醫(yī)療護理的決定，護士對患者產(chǎn)生的護理價值沒有被患者和醫(yī)生認可，導致護士道德困境的發(fā)生。因此，建議創(chuàng)造共同尊重的環(huán)境，認可醫(yī)療護理團隊中每名成員產(chǎn)生的貢獻，從而降低護士的道德困境水平。

4 結論

本研究總結了護士道德困境的最佳證據(jù)， 涉及有效溝通、自我調節(jié)、資源支持、培訓教育、倫理氛圍5 個方面，匯總了17 條最佳證據(jù)，為臨床經(jīng)歷道德困境的護士提供參考。 由于本研究納入的文獻主要為英文，因此建議在使用證據(jù)時，臨床護士需根據(jù)現(xiàn)有條件、自身意愿、實際情況選擇適宜的證據(jù)進行轉化應用。 下一步將結合我國臨床實際情況對護士道德困境干預的證據(jù)效果進行進一步的驗證。