臧 琰,吳正波,謝連娣

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100078)

淀粉樣變心肌病是一類罕見(jiàn)的浸潤(rùn)性或限制性心肌病,與系統(tǒng)性淀粉樣變導(dǎo)致心臟受累有關(guān)。該病最常見(jiàn)的兩種淀粉樣變是免疫球蛋白輕鏈淀粉樣變(AL)和轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變(ATTR)。心臟中錯(cuò)誤折疊的蛋白質(zhì)片段稱為淀粉樣原纖維[1]。淀粉樣變心肌病的主要臨床表現(xiàn)為心力衰竭、心律失常、直立性頭暈、心絞痛、主動(dòng)脈瓣狹窄等。AL主要累及腎臟、胃腸、軟組織、神經(jīng)系統(tǒng),ATTR可累及周圍、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)。目前該病的治療方法為原發(fā)病處理、控制心衰和管理心律失常[2]。該病尚缺乏針對(duì)性與特異性較強(qiáng)的治療手段,且漏診率、誤診率高,預(yù)后較差。據(jù)淀粉樣變心肌病臨床特征,可參考中醫(yī)古籍“胸痹”“心水”等病的診治?，F(xiàn)通過(guò)伏痰理論探討淀粉樣變心肌病的論治,為中醫(yī)辨治該病提供可能性。

1 伏痰理論溯源

伏邪概念萌芽于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其曰:“冬傷于寒,春必溫病……秋傷于濕,冬生咳嗽”,人們已對(duì)邪氣伏留、日后發(fā)病有了明確的認(rèn)識(shí)?！鹅`樞·刺節(jié)真邪篇》言:“虛邪之入于身也深……久留而內(nèi)著”,虛邪賊風(fēng)潛入人體深部久留,未及時(shí)治療則內(nèi)著于肌骨?！端貑?wèn)·痹論篇》云:“其留連筋骨間者疼久,其留皮膚間者易已”,位于皮表、肌肉部位的邪氣易經(jīng)解表法驅(qū)散,深入骨髓、臟腑的邪氣則遷延成為伏邪,此時(shí)病位較深、預(yù)后不良。清代劉吉仁認(rèn)為“內(nèi)有伏邪為病”,其《伏邪新書(shū)》闡述了伏燥、伏風(fēng)、伏濕等六種伏邪證治?？梢?jiàn)伏邪具有藏伏于人機(jī)體內(nèi)、伏而后動(dòng)、不立刻發(fā)病的特點(diǎn)。伏邪理論的病因病機(jī)、臨床實(shí)踐于明清時(shí)期在溫病學(xué)說(shuō)中得到完善[3]。狹義伏邪,屬伏氣溫病;廣義伏邪,泛指一切伏于人體內(nèi)伏而不發(fā)的病邪。劉燕等[4]認(rèn)為“內(nèi)生伏邪”是由于情志、勞逸、飲食等不當(dāng)導(dǎo)致人體氣血津液運(yùn)化布散失常,產(chǎn)生包括痰、瘀、毒等有形病理產(chǎn)物,故伏痰屬于伏邪的一種。內(nèi)生伏邪為慢性消耗性痼疾,其形成之初不易察覺(jué),又有癥狀隱匿、纏綿難愈的特性,暗耗人體精氣、陽(yáng)氣,使得正氣日愈減弱。

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾”。脾胃運(yùn)化功能與水谷津液的代謝、痰飲的生成直接相關(guān)?！秱s病論》中有使用瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等治療陽(yáng)微陰弦、寒痰阻滯胸痹病的記載。隋唐時(shí)期,《諸病源候論》首次提出“痰”的明確概念及痰病的病因、病機(jī)?！疤碉嬚?由氣脈閉塞,津液不通,水飲氣停在胸腑,結(jié)而成痰”,由于氣脈閉塞不順、津液運(yùn)化不利,導(dǎo)致水飲阻滯于胸膺臟腑,凝聚成痰,發(fā)為胸痹。李東垣亦認(rèn)為痰涎的生成關(guān)鍵在于脾胃,脾胃內(nèi)傷,百病由生。張景岳云:“痰即人之津液,無(wú)非水谷之所化。”人之津液運(yùn)化如常,則形體強(qiáng)壯、營(yíng)衛(wèi)充利;津液運(yùn)化失常,則臟腑得病、水谷津液異化成痰,伏痰即為日久之病理產(chǎn)物。綜上,伏痰的生成受諸多因素影響,七情、飲食、起居、稟賦都可誘發(fā)。伏痰引發(fā)的疾病多屬疑難雜癥,《雜病源流犀燭》指出:“痰為諸病之源,怪病皆由痰成”。鐘霞等[5]認(rèn)為心系疾病的病機(jī)屬于伏痰阻絡(luò)、痰瘀互結(jié),并歸納伏痰主要致病特點(diǎn)有隱匿性強(qiáng),伏而后發(fā),誘因觸動(dòng),驟然發(fā)病,易合并他邪,正虛邪伏,纏綿難愈。

2 淀粉樣變心肌病病機(jī)特點(diǎn)

2.1 伏痰致病 淀粉樣變符合中醫(yī)伏痰的概念。伏痰致病有隱匿性、伏發(fā)性、纏綿性及潛藏體內(nèi)、伏而后發(fā)、久留難去的特點(diǎn)。淀粉樣變心肌病臨床癥狀缺乏特異性,其病情復(fù)雜、難以確診[6]。該病淀粉樣變累及心臟組織時(shí),多為中晚期,預(yù)后較差。伏痰致病可以阻滯經(jīng)絡(luò)、阻礙氣血運(yùn)行。淀粉樣蛋白的沉積影響細(xì)胞正常功能,阻滯信息傳導(dǎo)[7]。伏痰藏于人體經(jīng)絡(luò),病變?nèi)站镁蹫橛行沃?導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢、臟腑受累。淀粉樣蛋白沉積于全身各系統(tǒng)組織與器官,致使臟器衰竭,可見(jiàn)其沉積的特性與伏痰阻滯關(guān)系密切。伏痰致病具有廣泛性,性質(zhì)復(fù)雜、表現(xiàn)多樣。劉玉寧認(rèn)為痰為有形之物,該病痰隨氣動(dòng)、周竄全身[8]。除了心內(nèi)膜活檢外,于腹壁脂肪、腎臟、骨髓、舌肌、腸道取樣活檢均可發(fā)現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)沉積,說(shuō)明淀粉樣變好發(fā)全身的特征與伏痰致病的廣泛性一致?！兜は姆ā吩?“凡痰之為患,為喘為咳,為嘔為利,為眩為暈,心嘈雜怔忡驚悸,為寒熱痛腫,為痞隔,為壅塞……皆痰飲所致?！狈的z結(jié)人體為患,可表現(xiàn)為喘咳、嘔吐、眩暈、心悸等多種疾病。淀粉樣變多發(fā)于心、肝、腎、血液系統(tǒng)與消化系統(tǒng)等。淀粉樣變心肌病除心臟外的臨床表現(xiàn)還涉及周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)、腎臟等。以上性質(zhì)復(fù)雜的多樣表現(xiàn)都與伏痰致病關(guān)系密切。伏痰傷脾,使脾之運(yùn)化失職。伏痰蒙蔽則致脾虛,脾虛又生痰濕,可出現(xiàn)消化系統(tǒng)相關(guān)疾病。該病腹瀉、消化道出血、肝腫大的臨床表現(xiàn)也與伏痰傷脾的特點(diǎn)相符。李澤光辨治原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變強(qiáng)調(diào)“痰濁”,調(diào)治不離脾土氣機(jī)[9]。該病主要病機(jī)為清濁不分,病理產(chǎn)物痰、濁、瘀、毒凝聚經(jīng)絡(luò),正虛而中氣不足,脾氣達(dá)四肢,脾氣虛弱則失養(yǎng)無(wú)力,痰濁水濕內(nèi)生,舌體胖大,故淀粉樣變心肌病有心悸、短氣、心衰、巨舌癥的臨床表現(xiàn),可責(zé)之伏痰傷脾,日久則心脾兩虛。綜上,淀粉樣變表現(xiàn)具有伏痰致病的病機(jī)特點(diǎn)。

2.2 伏痰阻滯心脈 淀粉樣變心肌病的病因?yàn)榈矸蹣拥鞍壮练e累及心臟,故伏痰阻滯心脈是該病的主要病機(jī),該病以伏痰為宿根。中醫(yī)古籍中本無(wú)淀粉樣變心肌病的明確記載,但根據(jù)該病心悸、胸悶、乏力、氣喘等臨床表現(xiàn)可將其歸為中醫(yī)學(xué)“心水”“胸痹”。伏痰阻痹心脈日久,可導(dǎo)致心神失藏,肺氣不能宣降,肝臟疏泄受阻,脾運(yùn)化不健,三焦水道不通,腎攝納失常。淀粉樣物質(zhì)沉積可引起冠脈微循環(huán)障礙,導(dǎo)致心絞痛,甚則心肌梗死[10]。任繼學(xué)[11]認(rèn)為脾胃升降失度、情志喜怒不節(jié)、先天稟賦遺毒所致之伏邪使得心肌受害。伏邪可導(dǎo)致心之經(jīng)脈、諸絡(luò)脈、毛脈阻滯,氣血循行障礙或不充滋養(yǎng),內(nèi)生痰濕瘀邪積聚[12]。阻滯心脈之伏痰可辨為寒痰、熱痰。《傷寒論》胸痹病機(jī)屬“陽(yáng)微陰弦”,上焦虛陽(yáng)不展,下焦陰寒過(guò)盛,陰乘陽(yáng)位,發(fā)為胸痹。此外,由于機(jī)體正氣虛弱、外來(lái)病邪熾盛而入,伏于體內(nèi),損傷心之氣血、脈絡(luò),日久不解,全身水瀆功能失暢,陰水上泛于心,心陽(yáng)受傷,出現(xiàn)心衰等癥狀。故陰寒過(guò)盛、心陽(yáng)不足可導(dǎo)致寒性伏痰阻滯心脈。王顯認(rèn)為伏痰貫穿心衰病程,使得氣虛、血瘀、水飲搏結(jié)的惡性循環(huán)加重。心為君主之官,乃五臟陽(yáng)中之陽(yáng)[13]。《證治準(zhǔn)繩》記載:“心主諸陽(yáng),又主血,是以因邪而陽(yáng)氣郁伏過(guò)于熱者痛”。鄧悅等[14]指出多種心系疾病的共有機(jī)制包括伏邪蘊(yùn)結(jié)成毒、內(nèi)藏血絡(luò),根據(jù)體內(nèi)正氣與伏邪的斗爭(zhēng)趨勢(shì)分為發(fā)作期與穩(wěn)定期。心為陽(yáng)臟和伏邪郁久化熱的特性,可導(dǎo)致熱性伏痰阻滯心脈。

3 從伏痰論治淀粉樣變心肌病

伏痰“隨氣升降、無(wú)處不到”,于全身各處均可潛伏。淀粉樣變心肌病侵襲人體各個(gè)系統(tǒng)有不同臨床表現(xiàn),在腎臟可表現(xiàn)為腎病綜合征、腎功能不全;在神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為周圍神經(jīng)疾病、自主神經(jīng)疾病;在消化系統(tǒng)表現(xiàn)為肝功能不全、惡心、便秘、腹脹等;在血液系統(tǒng)表現(xiàn)為凝血功能異常;在軟組織表現(xiàn)為腕管綜合征、巨舌、肌肉假性肥大等;在骨骼肌表現(xiàn)為肌肉無(wú)力、乏力等。對(duì)于心系疾病的治療,五臟一體觀認(rèn)為不應(yīng)拘泥于心,當(dāng)調(diào)和五臟,兼治余臟[15]。該病好發(fā)于全身各個(gè)系統(tǒng),與五臟理論有相似之處,故可嘗試隨五臟之性論治伏痰。中醫(yī)五臟理論將人體構(gòu)成一個(gè)多層級(jí)、多維度的立體功能結(jié)構(gòu),五臟生理病理均相互聯(lián)系、制約[16]。隨五臟之性治療伏痰,是治療淀粉樣變心肌病的重要思路,為中醫(yī)辨治該病提供了較大可行性。

《景岳全書(shū)》云:“治痰當(dāng)知求本,則痰無(wú)不清”?！蹲C治匯補(bǔ)》認(rèn)為痰分五臟,可從五臟加以辨治。鄧鐵濤提出“五臟相關(guān)”學(xué)說(shuō)治療心系疾病[17]。沈金鰲在《雜病源流犀燭》中將痰之病因分為五臟與外因,五臟痰包括心之火痰、肺之燥痰、脾之濕痰、肝之風(fēng)痰、腎之寒痰。伏痰結(jié)于胃腸,則發(fā)為腹瀉、腹脹、腸梗阻,結(jié)于腎,則發(fā)為腎損傷、蛋白尿,流于肌表經(jīng)絡(luò),則發(fā)為神經(jīng)功能受損、感覺(jué)障礙、出汗異常等。痰因火動(dòng)者,當(dāng)以清熱祛痰;痰因寒生者,宜溫陽(yáng)化痰;濕痰宜燥,滲利和之;風(fēng)痰宜散,辛溫潤(rùn)之;郁痰宜疏,實(shí)抑虛補(bǔ)之。

3.1 陰陽(yáng)兼顧、養(yǎng)心安神 伏痰對(duì)心之氣血陰陽(yáng)皆有耗傷,治當(dāng)補(bǔ)虛扶正、陰陽(yáng)同調(diào),后以養(yǎng)心安神收尾。寒痰痹阻心脈者,多胸痛徹背、厥冷面白,苔白或紫暗,脈沉,選用瓜蔞薤白白酒湯。病久耗傷心氣心陽(yáng)者,多心悸困倦、氣短乏力、肢冷畏寒,舌淡脈弱,選用參附湯、當(dāng)歸四逆湯。常用藥如黨參、附子、干姜、甘草、肉桂等。伏痰郁久熱實(shí),痰熱內(nèi)阻者可選用黃連溫膽湯、小陷胸湯、丹參飲等,痰火擾心者可用張錫純之龍蠔理痰湯、黃連解毒湯清熱解毒,琥珀丸除熱化痰、鎮(zhèn)心安神。常用藥如黃連、黃芩、梔子、菖蒲、金銀花、連翹等。對(duì)于虛熱內(nèi)蘊(yùn)、氣陰兩虛者,可選用生脈飲加減。

3.2 補(bǔ)腎納氣、化瘀泄?jié)?腎為胃之關(guān),若關(guān)門不利,則水飲上聚,久之泛濫成伏痰。淀粉樣變痰瘀產(chǎn)物阻塞腎關(guān),使腎之開(kāi)闔失常,精微失攝,形成蛋白尿。葉天士有言:“飲邪伏濕,乃陽(yáng)傷竊發(fā)。此溫經(jīng)通絡(luò)為要?！睂?duì)于伏痰暗耗人之陽(yáng)氣,當(dāng)溫通經(jīng)絡(luò)、溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)。《醫(yī)述》云:“夫痰即水也,其本在腎,其標(biāo)在脾。在腎以水不歸原,水泛為痰也……”,認(rèn)為治伏痰之根本當(dāng)治腎、治水。趙獻(xiàn)可認(rèn)為,腎虛不能納氣歸原,氣機(jī)不能被收納則積而不散,蘊(yùn)生伏痰。八味丸、六味丸、腎氣丸可補(bǔ)腎納氣,使氣順痰化?！夺t(yī)學(xué)集成》記載:“若腎陽(yáng)強(qiáng)固,飲食入胃,皆化氣、化血、化渣滓,何痰之有?”另一方面,病久入腎、命門火衰,腎陽(yáng)虛衰、陰寒凝滯,脾胃不得熏蒸,精微無(wú)法運(yùn)化,癥見(jiàn)面色晦暗、喜暖畏寒。腎氣化無(wú)力、水液代謝失常,則小便減少、下肢水腫;腎不納氣,則喘憋、勞嗽,治當(dāng)溫補(bǔ)命門之火。腎失封藏者,予黃芪、芡實(shí);伴蛋白尿精微下泄者,予土茯苓、薏苡仁疏利泄?jié)帷?/p>

淀粉樣變性累及腎臟可歸于中醫(yī)“水腫”“關(guān)格”范疇。劉玉寧等[18]強(qiáng)調(diào)從“虛、痰、瘀、水”論治該病,其病機(jī)為稟賦、年老致使脾腎日虧,痰濁成形后膠結(jié)水、瘀,病理產(chǎn)物壅塞脈道、三焦,最終“升降悖逆、出入敗廢”。劉作海[19]將尿蛋白階段分為脾腎兩虧等證型,將腎病綜合癥階段分為脾腎陽(yáng)虛、水濕泛濫等證型,將尿毒癥階段分為脾腎衰敗、陰濁內(nèi)盛等證型。治當(dāng)辨明虛實(shí)、分清緩急、恰當(dāng)補(bǔ)瀉,選取仲景育陰利水之豬苓湯、《赤水玄珠》健脾補(bǔ)腎之益氣補(bǔ)腎湯、氣陰雙補(bǔ)之參芪地黃湯及滋陰清熱之知柏地黃丸。

3.3 健脾溫陽(yáng)、溫化伏痰 伏痰當(dāng)以溫化為主?！夺t(yī)述》有云:“然天之云霧,陽(yáng)光一出,即消散無(wú)跡;人身之痰,若元陽(yáng)壯旺,則陰濕不凝,而消滅無(wú)跡,其理固相同也?！敝委煼狄詼厮幒椭?予以溫陽(yáng)則如日當(dāng)空、陰寒俱消,使伏痰不凝?！督饏T要略》中有溫化法之代表方苓桂術(shù)甘湯、五苓散、小半夏湯。其次,治當(dāng)醒脾、理脾、補(bǔ)脾。脾復(fù)健運(yùn),則清氣乃升、濁氣乃降、伏痰得化。常用方可選用二陳湯燥濕化痰,參苓白術(shù)散、六君子湯健脾消痰,附子理中丸溫中化痰。常用藥有茯苓、白術(shù)、陳皮、薏苡仁、山藥、甘草等。脾土喜燥,多選白術(shù)、蒼術(shù)、南星、半夏。另外,喻嘉言認(rèn)為應(yīng)注重飲食調(diào)攝,禁食滑膩之品、減少粥飯攝入,留脾氣消痰效力倍增。心肌淀粉樣變初期為脾虛濕阻,后期易致心脾腎陽(yáng)俱虛[20]。治當(dāng)溫陽(yáng)利水、除濕健脾消脹,可選用黃芪桂枝五物湯、通脈四逆湯等。

3.4 疏肝理氣、祛風(fēng)通絡(luò) 龐安常云:“人身無(wú)倒上之痰,天下無(wú)逆流之水。故善治痰者,不治痰而治氣”?！蹲C治匯補(bǔ)》提出郁痰皆由于氣不周流,故“法當(dāng)順氣”。氣機(jī)條達(dá),則周身津液運(yùn)化得以如常,可去伏痰。肝主疏泄,疏肝理氣為治伏痰不可忽視的環(huán)節(jié)。氣滯痰凝者常見(jiàn)胸脅滿悶、兩脅脹痛、脘腹脹滿、太息頻頻,苔膩、脈弦滑,或伴舌紫暗有瘀斑;藥選柴胡、香附、枳實(shí)、枳殼、川楝子、砂仁、延胡索、郁金、佛手等;方選越鞠丸、半夏厚樸湯、二陳逍遙散、柴胡疏肝散加味順氣消痰,理氣四七湯、蘇子降氣湯加木香、香附、砂仁理氣和痰,四海逍遙散化痰散結(jié)。服藥同時(shí)應(yīng)注意疏導(dǎo)患者情緒、舒緩患者身心?！端脑\抉微》有云:“老痰、火痰,堅(jiān)韌膠固,結(jié)伏于經(jīng)絡(luò)之間,礙其流行之道路……”由此可見(jiàn)伏痰反復(fù)難愈、頑固膠著、阻礙經(jīng)絡(luò)、隱匿性強(qiáng)。參考《臨證指南醫(yī)案》中對(duì)伏邪之分期論治和搜法,可將該病階段分為伏痰發(fā)作期、伏痰潛伏期[21]。針對(duì)潛伏期,以扶正為主;發(fā)作期,以救急為主,病發(fā)投以搜逐。搜法乃搜捕、剔逐伏邪的治法,分為寒熱、芳香、蟲(chóng)藥搜逐法。淀粉樣變心肌病伏痰根深、痰瘀膠結(jié),應(yīng)逐瘀活血通絡(luò),選取蟲(chóng)類藥物如地龍、全蝎、蜈蚣等。精血尚充、正氣未傷者,可選鱉甲煎丸搜絡(luò)中痰瘀。

3.5 肅肺平喘、行氣逐飲 淀粉樣變心肌病發(fā)展末期,患者多出現(xiàn)心慌、氣喘、下肢水腫、不能平臥等癥狀,屬中醫(yī)“心衰”“喘證”范疇。《素問(wèn)·逆調(diào)論》有云:“夫不得臥,臥則喘者,是水氣之客也”。伏痰內(nèi)阻,津液輸布失常,水飲上凌心肺,治當(dāng)肅肺平喘。心肺同居上焦,生理、病理聯(lián)系密切。肺朝百脈,氣血不暢,伏痰困遏胸陽(yáng),則致肺失宣降,清氣欲升不達(dá)、濁氣欲分不解。痰飲、水氣上迫胸肺者,可見(jiàn)咳吐泡沫痰、雙肺大量水泡音、苔水滑、脈沉等表現(xiàn),當(dāng)瀉肺逐水,予葶藶大棗瀉肺湯。瀉后仍見(jiàn)咳嗽、胸滿,肺氣虛寒者,選用苓甘五味姜辛湯溫肺蠲飲?！峨y經(jīng)》曰:“損其肺者益其氣”,故可用黃芪充養(yǎng)肺氣、葶藶子破肺中水飲痰積。葉小漢將治肺視為治療“心衰”之關(guān)鍵,通過(guò)宣肺肅肺、補(bǔ)肺氣、去菀陳莝恢復(fù)肺“主氣、行水、朝百脈”之功能,擬定心康方中葶藶子、杏仁宣肺平喘,黃芪、茯苓、陳皮補(bǔ)氣健脾[22]。龐廣赫等[23]根據(jù)疾病不同發(fā)展階段用斂肺降氣、健脾益肺法治療肺淀粉樣變。

4 小 結(jié)

淀粉樣變心肌病屬罕見(jiàn)病,西醫(yī)目前無(wú)特異有效治療手段,化療、移植療效均不理想,心臟對(duì)癥治療亦無(wú)法明顯改善預(yù)后。心衰是淀粉樣變心肌病導(dǎo)致心臟受累最典型的臨床表現(xiàn),極易引發(fā)多器官功能衰竭,其病死率較高,當(dāng)盡早干預(yù)[24]。中醫(yī)藥辨治淀粉樣變心肌病可一定程度緩解癥狀、提高患者生活質(zhì)量。本文從伏痰理論探討該病病機(jī),認(rèn)為伏痰為隱匿伏發(fā)之宿痰,病久入臟,阻滯心脈,發(fā)為心病。阻滯心脈之伏痰分為寒痰、熱痰。中醫(yī)學(xué)根據(jù)該病臨床表現(xiàn)將其歸為“胸痹”“心水”范疇。本病病位在心,日久傷及五臟。淀粉樣物質(zhì)廣泛沉積于全身各系統(tǒng)。五臟系統(tǒng)相互關(guān)聯(lián),當(dāng)治病求本、祛邪扶正。隨五臟之性治療伏痰,治以陰陽(yáng)兼顧、養(yǎng)心安神,補(bǔ)腎納氣、化瘀泄?jié)?健脾溫陽(yáng)、溫化伏痰,疏肝理氣、祛風(fēng)通絡(luò),肅肺平喘、行氣逐飲。臨床論治當(dāng)秉持中醫(yī)學(xué)的整體觀,根據(jù)伏痰之寒熱有針對(duì)性地選取藥物,靈活加減,隨癥化裁。