李 捷,鄭雅峰,沈瑛鍇,徐云生

(1.山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,山東 濟南 250001)

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)是以胰島素抵抗和胰島β細胞功能障礙為特征的慢性代謝性疾病[1]。2022年《中國糖尿病地圖》所統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示,我國T2DM總體患病率已達14.92%,呈快速持續(xù)上升的態(tài)勢。目前,治療T2DM的西藥主要包括口服降糖藥(磺脲類、二甲雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑)和注射型降糖藥(胰島素和GLP-1激動劑),但以上藥物常伴有嚴重的不良反應,如降糖效果不平穩(wěn)、消化道反應、尿路感染、肝腎毒性、水腫等。諸多研究證據(jù)表明,中醫(yī)治療T2DM具有顯著優(yōu)勢[2-4]。T2DM歸屬于中醫(yī)“消渴”“脾癉”“消癉”等疾病范疇,病位主要在肺、胃、腎,多從陰虛燥熱角度辨證論治。然而,隨著高熱量飲食、久坐不動等生活方式的改變,以及口服降糖藥物和胰島素的廣泛應用,當前國人體質(zhì)已悄然發(fā)生改變。當前T2DM患者多形體偏胖,上、中、下三消癥狀不典型,常伴有脘腹?jié)M悶、神疲乏力、口膩、頭暈、大便秘結(jié)、心煩易怒等臨床表現(xiàn),與古代病機有異,因此,傳統(tǒng)“三消”辨治理論具有一定局限性。

徐云生教授是全國岐黃學者、全國名中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師、山東省名中醫(yī)、“泰山學者”特聘專家、“山東省中醫(yī)藥杰出貢獻獎”獲得者、齊魯中醫(yī)藥優(yōu)勢?？萍簝?nèi)分泌、治未病集群學術(shù)帶頭人。徐云生教授在繼承發(fā)揚中醫(yī)經(jīng)典理論的基礎(chǔ)上,結(jié)合30余年臨證經(jīng)驗,綜合參考各家之長,借鑒現(xiàn)代醫(yī)學對疾病內(nèi)在機制的研究,在中醫(yī)藥防治T2DM及并發(fā)癥研究領(lǐng)域已形成自己獨特的學術(shù)特色?，F(xiàn)將徐云生教授基于“一氣周流”理論辨治T2DM的思路闡述如下。

1 “一氣周流”理論概述

“一氣周流”學說由清代醫(yī)家黃元御在其代表作《四圣心源》中首先提出,其主要學術(shù)觀點為位居于中焦的脾胃土氣為人體陰陽二氣升降沉浮、五臟六腑變動傳化的樞紐。中土左旋,肝木隨己土上升,肝氣宣達溫升化熱生心火,腎水隨肝木亦左升而上濟心火;中土右轉(zhuǎn),肺金隨戊土下降,肺氣收斂清降化寒生腎水,心火隨肺金右降而下溫腎水,使得中土沖和,肝氣宣升,肺氣斂降,水火既濟,氣機升降和諧,形成一個以中氣為軸、臟腑經(jīng)氣為輪的循環(huán)周流。軸輪生理狀態(tài)下的作用發(fā)揮離不開各個環(huán)節(jié)的協(xié)同配合,中焦脾胃為軸心、為動力,又是其中舉足輕重的一個環(huán)節(jié)。脾胃土氣斡旋于中,軸轉(zhuǎn)輪動而周流一氣,流轉(zhuǎn)不息則諸證難生;若脾土有恙,中焦不運,軸停輪滯,氣機見阻,則變生諸多疾病。

2 基于“一氣周流”理論探討T2DM病機

血糖可視為“飲入于胃”而轉(zhuǎn)化的水谷精微,具有維持人體生命活動的重要功能,同時,其可作為糖原在機體中進行儲存,并在人體需要時轉(zhuǎn)化為葡萄糖入血,糖原與葡萄糖在“合成-分解”過程中共同維持著人體血糖平衡。T2DM為機體陰陽失調(diào),精微輸布不均所致,病機主要與肝木郁滯、脾不散精、腎氣虧虛、痰瘀互結(jié)有關(guān)。單獨或多種病因交織,導致機體周身氣機流轉(zhuǎn)不暢,最終引起血糖升高,發(fā)為本病。

2.1 肝氣郁滯、升發(fā)不及是T2DM發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 肝氣主升,能令脾胃之清陽由厥陰、少陽而升發(fā),清陽促進人體精微物質(zhì)布散運輸,濡養(yǎng)百骸,為“一氣周流”的重要環(huán)節(jié)。肝木失于條達,肝氣不通而郁滯于下,升發(fā)乏權(quán),則軸停輪滯,脾土清陽無法升浮以推動機體精微之氣輸布四周,導致胰島素抵抗,體內(nèi)多種升糖激素參與T2DM的發(fā)生與發(fā)展。張仲景早在《傷寒論》厥陰病提綱中指出“厥陰之為病,消渴……”認為肝經(jīng)發(fā)生病變會導致消渴。

《素靈微蘊·消渴解》明確指出:“消渴病,則獨責之肝木,而不責之肺金?！薄杜R證指南醫(yī)案》曰:“心境愁郁,內(nèi)火自燃,乃消證大病”。肝郁氣滯,疏泄不及,升降失調(diào),氣血津液運行輸布失常,精微物質(zhì)(血糖等)郁滯,引發(fā)消渴。肝臟作為葡萄糖代謝器官,是T2DM胰島素抵抗發(fā)生的主要靶器官之一,可以攝取并利用葡萄糖,將其轉(zhuǎn)化為肝糖原儲存,從而降低血糖,而肝糖原分解與糖異生過程又是升高血糖的重要路徑。機體緊張、激動、壓力以及精神創(chuàng)傷等因素,可促進腎上腺素、胰高血糖素、腎上腺皮質(zhì)激素等激素分泌,由于均屬于胰島素拮抗激素,會導致機體血糖升高。肝主情志,從肝論治為消渴提供了現(xiàn)代理論基礎(chǔ)和依據(jù),“肝郁致消”不能被孤立看待,由于肝脾兩臟關(guān)系密切,脾土得肝木疏達,則升降相協(xié),脾臟正常散精,中焦無壅,則“脾滯以行”,即“木能疏土”。同時脾氣健運,可以生化精微以滋養(yǎng)肝臟之陰血,肝木才得以發(fā)揮正常生理功能,即“木賴土以培之”。故肝郁常導致脾虛,同時脾虛亦可導致肝郁,二者常協(xié)同致病?！鹅`樞·本臟》指出,若肝脾兩臟“脆”,則善病消渴易傷,首次提出肝脾不足病機在消渴發(fā)病中占有重要地位。現(xiàn)代著名醫(yī)家仝小林院士認為,肝郁是糖尿病的重要病機之一,肝氣郁結(jié),不得疏泄,氣機不暢,升降失調(diào),氣血津液輸布紊亂,不能上輸華蓋,中以轉(zhuǎn)輸,使精微郁于血中或隨清氣下泄,導致血糖升高,發(fā)為本病[5]。

2.2 脾不散精、氣機樞轉(zhuǎn)不利是T2DM發(fā)病的核心因素 脾乃后天之本,是人體氣血生化源頭,脾土于中焦游溢散精,旋轉(zhuǎn)軸輪,將水谷精微傳布至百骸周身以滋養(yǎng)臟腑經(jīng)絡。同時,中焦脾土是人體樞紐,為氣機調(diào)和提供保障,結(jié)合臟腑經(jīng)氣的輸布流轉(zhuǎn),不斷化生并利用精微物質(zhì),布散四周,保持血糖(部分精微物質(zhì))在人體分布和調(diào)均勻。脾氣虧虛,脾不散精,中焦氣機樞轉(zhuǎn)不利,升降失度,無法“游溢精氣”并令“水精四布”,導致精微物質(zhì)(糖脂等物質(zhì))無法為人體所用,壅于血脈,“糖濁”因生?！疤菨帷睍l(fā)機體餐后高血糖,進而發(fā)展為糖耐量減低、T2DM乃至多種慢性并發(fā)癥,如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍血管病變等。

“脾不散精”是糖尿病的主要病理基礎(chǔ)。首先,現(xiàn)代醫(yī)學解剖意義上的胰腺歸屬于中醫(yī)學的脾臟。古代稱胰腺為“散膏”“膵”,為脾之副臟,與脾共主運化升清、化生氣血、輸布精微、供養(yǎng)臟腑、灌溉四旁。對胰腺的論述早見于《難經(jīng)·四十二難》,其曰:“脾重二斤三兩,扁廣三寸,長五寸,有散膏半斤,主裹血,溫五臟,主藏意”,此處“散膏”指胰腺,是脾的附屬臟器。張錫純把胰腺稱之“膵”,他力主消渴起于中焦,如《醫(yī)學衷中參西錄》曰:“逮至膵病累及于脾,致脾氣不能散精達肺則津液少,不能通調(diào)水道則小便無節(jié),是以渴而多飲多溲也”?，F(xiàn)代著名中醫(yī)學者何紹奇明確指出:“消渴及消渴前期病在胰,胰歸屬于脾,故治療應從脾論治,治脾即是治胰,脾的運化恢復才是真正的降糖之道?！眹t(yī)大師盧芳教授挖掘歷代古籍精華,結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,也認為脾癉、消渴的主臟在中醫(yī)之脾。又根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學之胰腺實為中醫(yī)學脾所包含,因此提出脾癉、消渴“脾胰同治”的理論[6]。

2.3 腎氣不足、腎水不得斂降是T2DM的重要病機 T2DM多見于40歲以上人群,是最常見的代謝性疾病?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“年四十,而陰氣自半也”,此處的陰氣即指腎氣。由此可見,T2DM的發(fā)病與腎氣、腎精不足密切相關(guān)。腎乃封藏之本,腎秉水氣而有斂降之性。腎氣有固攝之功,使精氣內(nèi)藏不泄,腎元充盈,則氣化得度,蒸化精微并輸布全身,滋養(yǎng)各經(jīng)絡臟腑,升清降濁,維持人體相對穩(wěn)態(tài),減少血糖波動;腎臟與脾臟,一為先天之本,一為后天之本,脾土職司需腎陽之溫煦,腎水斂藏更賴精微的化生,二者相互依賴、相輔相成。若腎水封藏失司,固攝無權(quán),人體精微泄而不藏,腎水陰氣不足,無以助肝木左升;或腎氣虛衰,推動無力,升發(fā)不得,氣化失司,精微無法蒸化以致停聚;或心腎不交,心火乏腎水之滋,耗陰損津;或腎水虛泛,反侮脾土,致中焦不運,無力斡旋,加重氣化失常,從而導致血糖異常波動。

張仲景在《金匱要略》中描述男子消渴,飲多尿多,用腎氣丸治療,此為從腎論治T2DM的先河。“一氣周流”理論最早提出者黃元御十分推崇張仲景《金匱要略》中治療腎虛消渴病的經(jīng)驗,稱腎氣丸為“消渴之神方”。黃氏用腎氣丸治療以“飲一溲一”為主癥的消渴病癥,主要表現(xiàn)為多飲多尿,黃氏認為此癥之根本在于脾腎濕寒之氣太甚,當治以燥脾瀉濕,故而選用附子助陽暖腎而生少火,于陰中求陽;以干地黃潤肝木之燥;桂枝達肝氣郁滯而行疏泄;丹皮清降相火以制虛陽;澤瀉、茯苓二藥泄?jié)釢B濕而祛濕燥土;山藥健脾土,固腎精,平補二臟之氣;山茱萸澀精氣而補陰精,全方共奏燥土瀉濕、暖水溫腎之功,療效甚佳。通過以方測證,可知腎氣不足、腎水不得斂降是T2DM的重要病機。

2.4 痰濁瘀阻與T2DM病理機制密切相關(guān) 機體氣機流轉(zhuǎn)正常,周流不息恒動則病理產(chǎn)物不聚,不會凝聚為糖濁、血濁,引起糖脂代謝異常。人體脾胃之氣于中焦斡旋升降,軸為中氣,輪為臟腑經(jīng)氣,中焦脾胃斡旋,軸輪轉(zhuǎn)動,一氣周流不怠則百病不生;脾胃不運,周流停滯,氣機見阻,則病理產(chǎn)物積聚壅滯,百病乃生。因此,T2DM與中軸失健(中焦土氣失職)、四維氣機失常(腎水不斂、肝木不生)關(guān)系密切。當周流于人體的這股無形之氣發(fā)生郁滯,升降發(fā)生異常,郁結(jié)肝、脾、腎或相應經(jīng)絡時,就會產(chǎn)生濕、濁、痰、瘀等病理產(chǎn)物,參與T2DM的發(fā)生與發(fā)展。T2DM現(xiàn)代病理機制包括ROS氧化應激、胰島素抵抗、糖毒性、脂毒性及炎癥因子增多等?；谝陨涎芯勘尘巴茰y濕、濁、痰、瘀等病理因素是糖脂毒性、氧化應激因子、炎癥因子在T2DM患者機體中的微觀表現(xiàn)。桃紅四物湯能夠通過Toll樣受體4/髓樣分化因子88/核轉(zhuǎn)錄因子-κB通路,降低腫瘤壞死因子-α、白介素-1β及白介素-6水平,改善糖尿病周圍神經(jīng)病變大鼠炎癥反應[7]。蘭連糖毒清湯可降低糖尿病小鼠骨骼肌、胰腺組織核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3(NLRP3)蛋白表達,改善胰島素抵抗[8]。糖異平可調(diào)控NLRP3炎性小體介導的細胞焦亡改善糖耐量減低(IGT)大鼠糖脂代謝水平,有顯著的減重、降糖、調(diào)脂作用[9]。

3 基于“一氣周流”理論辨治T2DM

臨證處方,應以調(diào)“氣”為本,臟腑之氣循環(huán)不殆,人體精津才能正常輸布,苛疾不起,消渴不作。導師徐云生教授尊古不泥古,結(jié)合多年的臨床診療經(jīng)驗,綜合參考各家之長,借鑒現(xiàn)代醫(yī)學對疾病內(nèi)在機制的研究,突破傳統(tǒng)中醫(yī)學“三消”辨證的局限性,總結(jié)提出以“一氣周流”理論思想為基礎(chǔ)的T2DM辨證思路體系。徐云生教授認為,T2DM的發(fā)病正是由于脾胃氣機的出入升降失常,進而波及四維,以致全身氣機不暢,升降無序,引起血糖異常。因此,T2DM的治療原則應包括調(diào)肝理氣、助脾散精、補腎益精、化痰祛瘀等。消渴之根,總歸脾胃。脾胃為全身氣機運轉(zhuǎn)之樞紐,中氣不足,水谷不運,精微化生不足,中軸無力運轉(zhuǎn)四維,或土氣壅塞,中軸停轉(zhuǎn),臟腑升降失常,均可導致精微壅塞,糖濁萌生。脾氣健旺才能發(fā)揮其升清降濁、輸布運化的功能,精液化生、分布才能納入正常軌道,消渴癥狀隨之消除。脾氣充足則健運有權(quán),中軸得力則精微之氣布于四維,脾升帶動左路乙木升發(fā),肝氣得升,肝血得榮,木達于上則無毛發(fā)失榮及口干等“上消”諸癥;脾胃無恙,去來有序,則無多食易饑等“中消”諸癥;腎水潛藏,精津內(nèi)斂,則無溲溺失常等“下消”癥狀。

3.1 疏肝理氣 在T2DM的治療過程中,應注重舒達肝氣,柔肝養(yǎng)血,條暢氣機。肝木左升,肝氣條達,推動軸輪轉(zhuǎn)動;氣化功能正常,氣機升降,精微輸布,濡養(yǎng)經(jīng)絡臟腑,使血糖平穩(wěn)。若患者以肝郁氣滯證為主,可用薄荷、柴胡、香附、川楝子、佛手、玫瑰花、木香、郁金等藥物疏肝行氣;若患者以肝陰不足證為主,可用沙參、白芍、當歸等藥物養(yǎng)血柔肝。

倪青教授團隊也同樣重視從肝論治T2DM,并創(chuàng)新性提出從肝論治七法,包括疏肝氣、清肝熱、養(yǎng)肝血、平肝陽、通肝絡、暖肝陽、瀉肝濁等,其中對于肝氣郁結(jié)或久病氣機阻滯的T2DM患者,臨床常選用具有理氣解郁功效的柴胡疏肝散等治療[10]。劉福來等[11]研究顯示,調(diào)肝降糖方不僅顯著緩解了T2DM臨床癥狀,改善血糖血脂等生化指標,還能顯著改善胰島素抵抗。究其根本,從肝論治消渴病,調(diào)達氣機,可促進氣、血、水的正常運行,改善患者臨床癥狀,增強療效。有研究觀察具有行氣解郁功效的中成藥越鞠丸治療糖尿病前期的臨床療效,結(jié)果表明越鞠丸可降低患者FPG、2 hPG、HbA1c水平,改善β細胞功能指數(shù),降低TC、TG、VLDL水平,調(diào)節(jié)糖代謝水平,增強胰島素敏感性,觀察期未出現(xiàn)嚴重不良反應,療效滿意[12]。張冬冬等[13]證實中醫(yī)五行音樂療法聯(lián)合疏肝健脾方(合歡皮、麩炒山藥、生麥芽)可控制肝郁脾虛型糖尿病合并抑郁癥患者血糖,減輕抑郁程度,提高治療效果,安全性良好。

3.2 助脾散精 健運脾氣、恢復脾氣散精功能正常是治療T2DM的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨證時應注重健運脾土,除濕燥土,恢復中焦的氣機樞紐功能,使水谷得化則精微可生,化脾濕胃濁,祛除壅滯之物,脾升而胃降,使精氣得宣,中軸自轉(zhuǎn),布散精微,轉(zhuǎn)游于四末,濡養(yǎng)人體,則血糖平穩(wěn)。若患者以脾虛失運證型為主,可選用山藥、黃芪、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、黨參等藥物健運脾土;若患者以濕阻中焦為主,可選用枳實、蒼術(shù)、大腹皮等藥物除濕下滿、消腐化濁;若患者以中焦氣滯證為主,可選用陳皮、厚樸、佛手等藥物行氣除滿;若以脾陽虛衰為主,可選用干姜、桂枝等藥物溫健脾陽。

消渴益氣湯由黃芪、葛根、黨參、澤瀉、麥冬、神曲、當歸、白術(shù)、蒼術(shù)、黃柏、青皮、甘草、五味子、升麻組成,具有健脾化濁散精之功效。實驗研究證實消渴益氣湯聯(lián)合二甲雙胍、格列齊特治療T2DM效果優(yōu)于單純西藥治療,可顯著改善口渴乏力、氣短少言、多食易饑等臨床癥狀[14]。有研究探討參術(shù)調(diào)脾顆粒聯(lián)合生活方式干預治療脾虛濕盛證IGT患者的臨床療效,干預12個月后,中藥組IGT轉(zhuǎn)DM率明顯低于對照組,中藥組IGT患者血糖恢復正常者明顯增多,結(jié)果表明參術(shù)調(diào)脾顆粒和生活方式干預的聯(lián)合應用療效明顯[15]。

3.3 補腎益精 臨床診治T2DM時,應注重補益腎氣,斂降濁陰,填補腎精,上潤而清火,藏精微而不泄,左路肝木升發(fā)有源,一氣得暢,從而使血糖趨于平穩(wěn)。若患者以腎氣虧耗為主證,可選用人參、山藥、生地黃、黃芪、黃精等藥物補腎益氣;若以腎精虧虛為主證,可選用山萸肉、枸杞、菟絲子、沙苑子等藥物補腎益精;若以腎陽虛衰為主證,可用巴戟天、杜仲、肉蓯蓉等藥物溫補腎陽。實驗研究證實,健脾益腎方治療T2DM效果顯著,可降低患者血糖指標,調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂,改善患者營養(yǎng)狀況,提高患者免疫功能[16]。高思華教授主張應當肝、脾、腎三臟同調(diào)以治療T2DM,尤其強調(diào)補益腎氣在治療中的重要性,高教授認為T2DM治療過程中當貫穿強腎亦滋腎、益氣亦健脾、疏肝亦養(yǎng)肝的治療思路,佐以祛濕、活血、清熱、化痰等多種治法,以達到綜合治療的目的[17]。有研究證實六味地黃軟膠囊能調(diào)節(jié)T2DM腎陰虛證患者脂聯(lián)素和超敏C-反應蛋白水平,提高臨床療效,改善患者臨床結(jié)局[18]。

3.4 化痰祛瘀 在T2DM的臨床診治過程中,常注重配合鬼箭羽、桑枝、當歸、丹參等藥物活血通絡;兼用荷葉、翻白草、丹皮、黃連、金銀花等藥物解毒清熱;或佐以赤芍、荔枝核、川芎、丹參、制大黃等藥物化濁活血,消利散陰,清肅產(chǎn)物,使“一氣周流”得暢,能夠防治甚至逆轉(zhuǎn)T2DM并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

方朝暉認為T2DM痰濁瘀阻證與血脂異常有著共同的病理基礎(chǔ),并且相互影響,臨證時應用化痰降濁逐瘀方治療T2DM痰濁瘀阻證合并血脂異?；颊?取得滿意療效[19]。趙傳志等[20]觀察具有化瘀祛痰、升清降濁功效的荷術(shù)飲輔助治療T2DM患者痰濁瘀阻證的臨床療效,結(jié)果證實,荷術(shù)飲可有效改善患者臨床癥狀,調(diào)節(jié)患者糖脂代謝紊亂,降低體內(nèi)炎癥因子血清可溶性細胞間黏附因子、單核細胞趨化蛋白-1等的表達,有效改善患者胰島素抵抗,降低內(nèi)皮細胞與炎性細胞之間的黏附,改善血管內(nèi)皮及機體炎癥反應狀態(tài)。李萬靜等[21]應用導痰祛瘀湯治療T2DM合并冠心病患者,結(jié)果表明該方可改善胰島素抵抗與內(nèi)皮功能紊亂程度,有助于提升療效,且具有良好安全性。

4 小 結(jié)

古今消渴的辨治方法以“三消辨證”為大成,其多以陰虛燥熱為綱,責之于肺、胃、腎三臟。但是消渴古今病機不同,現(xiàn)代臨床亟需新的理論出現(xiàn)以補充經(jīng)典的辨證方法。因此,現(xiàn)代研究正在逐漸豐富、拓寬、創(chuàng)新、突破“三消”辨證思維?！耙粴庵芰鳌崩碚搹娬{(diào)了氣化的重要性,認為T2DM的病機與肝氣郁滯、脾不散精、腎氣虧虛、痰瘀互結(jié)有關(guān),治療原則應包括疏肝理氣、助脾散精、補腎益精、化痰祛瘀,注重恢復全身氣機通暢。運用“一氣周流”理論來指導消渴臨床用藥可改善血糖波動異常,保持機體穩(wěn)態(tài),減少T2DM及其慢性并發(fā)癥發(fā)生,延緩甚至逆轉(zhuǎn)病情發(fā)展。