文 王蘭（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）

營養(yǎng)不良是常見的老年綜合征，在老年住院患者中發(fā)生率極高。研究報道，我國老年住院患者的營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，老年患者營養(yǎng)不良發(fā)生率約為15%，營養(yǎng)不良風(fēng)險占到50%，即2/3 的老年住院患者有營養(yǎng)不良問題。早期診斷老年人的營養(yǎng)不良，進(jìn)行早期干預(yù)，可以明顯提高老年人的生活質(zhì)量。

一、老年人營養(yǎng)不良常見的原因有哪些？

最常見的原因有生理學(xué)因素：老年人的活動能力、味覺、嗅覺和視力的下降，導(dǎo)致老年人的食欲減退；老年人牙齒的脫落，對食物的咀嚼能力下降，以及老年人胰腺功能減退對食物的消化功能降低等有關(guān)。其次，我國老年人普遍存在優(yōu)質(zhì)蛋白攝入不足的情況；同時還有精神因素：如老年人人際交往減少，易產(chǎn)生不良情緒，從而導(dǎo)致食欲減退。各種慢性疾病導(dǎo)致老年人的營養(yǎng)消耗量增加；老年人患有慢性疾病，需長期服藥易引發(fā)藥物性營養(yǎng)不良；最后，社會學(xué)因素及營養(yǎng)知識：老年人收入和教育水平低以及獨居，營養(yǎng)不良尚未引起人們的重視。

二、老年人營養(yǎng)不良產(chǎn)生的后果有哪些？

居家老年人營養(yǎng)不良可導(dǎo)致老年人疾病易感性增高，衰弱、跌倒或骨折的風(fēng)險增加。老年住院患者的營養(yǎng)狀態(tài)與臨床結(jié)局密切相關(guān)，營養(yǎng)不良可以導(dǎo)致患者住院日延長、術(shù)后并發(fā)癥增加、功能依賴、感染及死亡率增高。因此，老年人的生理和病理特點決定了營養(yǎng)支持在其康復(fù)過程中的重要性。合理的營養(yǎng)支持能改善老年患者的營養(yǎng)狀況，維護(hù)臟器、組織和免疫功能，促進(jìn)臟器組織修復(fù)，提高對手術(shù)的耐受能力，減少并發(fā)癥，縮短住院時間和節(jié)省醫(yī)療費用。

三、如何早期診斷老年人營養(yǎng)不良？

1.營養(yǎng)篩查：我們可以對居家老年人進(jìn)行定期的體重檢測，飲食狀況及膳食種類的調(diào)查，必要時定期檢測血常規(guī)、肝腎功能及血清25-OH 維生素D、葉酸、維生素B12水平的檢測，評估老年人的營養(yǎng)狀況。對于年齡≥65歲、預(yù)計生存期>3個月的老年住院患者都應(yīng)接受例行營養(yǎng)篩查，常用的有快速簡易篩查問題：1.非自主性體質(zhì)量下降。與平日體質(zhì)量相比，6個月內(nèi)體質(zhì)量下降≥10%或3個月內(nèi)體質(zhì)量下降≥5%。2.與日常進(jìn)食相比，經(jīng)口攝入減少的百分比進(jìn)行營養(yǎng)篩查。

目前常采用微營養(yǎng)評定法（MNA-SF，表1）或2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查法（NRS2002，表2）進(jìn)行規(guī)范化的營養(yǎng)篩查。

結(jié)果判定：8≤MNA-SF≤11：存在營養(yǎng)不良風(fēng)險；MNASF<8：存在營養(yǎng)不良。

若評分≥3分，可確定病人存在營養(yǎng)不良風(fēng)險。

2.老年人營養(yǎng)評估有哪些？

首先我們要進(jìn)行膳食調(diào)查：了解每日飲食的攝入量，還包括日常攝入習(xí)慣、飲酒及營養(yǎng)補充劑、食物過敏史及購買或制作食物的能力。其次，還要關(guān)注老年人慢性疾病和用藥史及營養(yǎng)相關(guān)臨床癥狀：與營養(yǎng)相關(guān)的既往病史、藥物史和營養(yǎng)相關(guān)臨床癥狀包括消化道癥狀、咀嚼功能、吞咽功能、牙齒適應(yīng)度等。我們還應(yīng)注意營養(yǎng)缺乏病的相關(guān)體征，可以采用人體成分測量儀評價老年人的營養(yǎng)狀態(tài)，又能對干預(yù)效果進(jìn)行監(jiān)測。還要進(jìn)行實驗室指標(biāo)的檢測：常用指標(biāo)包括血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白和CRP等。最后還要對老年人的肌力、生活質(zhì)量及營養(yǎng)相關(guān)因素等進(jìn)行評估。

存在以下一項以上的老年人可采取營養(yǎng)支持：預(yù)計3～5天不能經(jīng)口進(jìn)食或無法達(dá)到推薦目標(biāo)量60%以上；6個月內(nèi)體質(zhì)量丟失>10%或3個月內(nèi)體質(zhì)量下降≥5%；BMI低于20kg/m2者和已確定存在營養(yǎng)不良的指征或表現(xiàn)者。

四、老年人常用的營養(yǎng)干預(yù)的措施有哪些？

對于居家老年人，我們推薦地中海飲食，其特點是每日蔬菜、水果、谷物、橄欖油和魚類的攝入量較高，紅肉、加工肉類、糖果和乳制品的攝入量相對較低。

對于住院的老年患者，當(dāng)其進(jìn)食量不足目標(biāo)量80%時，推薦口服營養(yǎng)液（ONS）。ONS應(yīng)在兩餐間使用，攝入量400～600 kcal／天，如果口服攝入不足目標(biāo)量的60%時，可以繼續(xù)ONS，評估患者的吞咽功能和疾病變化特點，必要時可考慮插入鼻胃管、空腸營養(yǎng)管進(jìn)行管飼。長期需要管飼的患者可考慮胃造瘺或空腸造瘺進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。

對于老年患者腸道不耐受，如消化道大出血、頑固性嘔吐、嚴(yán)重消化吸收障礙和嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)；腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到目標(biāo)量60%，可考慮腸外營養(yǎng)。

五、營養(yǎng)干預(yù)的監(jiān)測及隨訪評估有哪些？

評價老年人的體重、臨床癥狀體征的改善情況，老年人臟器功能狀態(tài)，有無營養(yǎng)干預(yù)的并發(fā)癥，如腹瀉、感染及再喂養(yǎng)綜合征等，及時處理并發(fā)癥，并科學(xué)調(diào)整營養(yǎng)支持方案。