周 偉，鄭紅波，馮 穗，李妮娜，陸貴乾，劉 強(qiáng)

（柳州市人民醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，廣西 柳州 545006）

糖尿病足為糖尿病的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，可致殘甚至致死，糖尿病足發(fā)病率較高，其中，約有二成可并發(fā)足部潰瘍[1-2]?，F(xiàn)階段，糖尿病足臨床治療手段多樣，主要有血糖控制、降壓調(diào)脂、抗血小板凝聚、抗感染等，以及局部清創(chuàng)、干細(xì)胞移植、介入手術(shù)等，療效確切，但多數(shù)費(fèi)用高昂，廣譜性不強(qiáng)，或在局部治療上較為受限，有些藥物治療易發(fā)生不良反應(yīng)，若未及時治療，易致截趾、甚至截肢，威脅患者身心健康，降低其生活質(zhì)量[3-4]。目前，中醫(yī)藥治療糖尿病足已成為重要研究內(nèi)容[5]。基于此，本研究選取2019 年6 月-2021 年12 月我院收治的糖尿病足潰瘍患者96 例，探究益氣通絡(luò)湯聯(lián)合推拿治療糖尿病足的臨床療效及對創(chuàng)面恢復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月-2021 年12 月我院收治的糖尿病足潰瘍患者96 例，遵循成組設(shè)計，利用隨機(jī)數(shù)字表生成隨機(jī)序列劃分為2 組。觀察組27 例（男），平均年齡（61.34±6.37）歲，平均BMI（22.54±2.56）kg/m2，Wagner 分級1 級為11 例，2 級為21 例，3 級為16 例。對照組31 例（男），平均 年 齡（59.86±6.04）歲，BMI（23.71±2.83）kg/m2，Wagner 分級1 級13 例，2 級25 例，3 級10 例。2 組性別、年齡、BMI、Wagner 分級分布情況等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 基于中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會、國際血管聯(lián)盟中國分部糖尿病足病專家委員會共同制定的《中國糖尿病足診治指南》[6]中糖尿病足潰瘍有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡范圍為55～75 歲；2）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）Wagner 分級為1～3 級；4）最近1個月內(nèi)未使用過擴(kuò)血管、抗凝、抗血小板凝聚類藥物；5）患者及其家屬均知情，且簽署同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）非糖尿病所引起的局部潰瘍；2）伴有其他糖尿病畸形病變或合并癥；3）近三月內(nèi)接受過會對療效指標(biāo)產(chǎn)生影響的治療；4）合并肝腎等重要臟器類疾??；5）過敏體質(zhì)患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）試驗(yàn)過程中治療依從性低或者不配合者；2）主動退出試驗(yàn)者；3）因病情進(jìn)展而無法繼續(xù)試驗(yàn)者。

1.6 方法 2 組患者均予以內(nèi)科基礎(chǔ)治療，內(nèi)容涵蓋血糖控制、血脂控制、血壓控制、抗感染、對癥支持治療、內(nèi)環(huán)境維穩(wěn)、血管擴(kuò)張、微循環(huán)改善等。囑咐患者多注意足部護(hù)理，足部保暖，使其避免凍傷或燙傷，同時，讓雙腳盡量保持清潔、干燥狀態(tài)，穿著柔軟寬松鞋襪，定期修剪趾甲但不宜過短，盡量避免足部皮膚抓撓及長時間行走或盤腿而坐。

對照組：1）藥物治療。予以依帕司他膠囊（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，國藥準(zhǔn)字H20040012，規(guī)格：50 mg×10粒）治療，每次50 mg，于飯前30 min 口服，每日3 次；2）創(chuàng)面治療。予以外科常規(guī)清創(chuàng)，再外用復(fù)方黃柏液（山東漢方制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10950097，規(guī)格：150 mL），具體步驟如下：創(chuàng)面清創(chuàng)后，應(yīng)用復(fù)方黃柏液30 mL 進(jìn)行緩慢沖洗，沖洗完畢后用紗布覆蓋創(chuàng)面，每日1 次。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，另給予益氣通絡(luò)湯聯(lián)合推拿治療。方劑組成：黃芪30 g，茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸各20 g，威靈仙、雞血藤各15 g，水蛭、紅花、甘草各10 g，每日1 劑，水煎服，早晚各1 次；溫水浴足后，患者取仰臥位，對足部、小腿足三陰經(jīng)、足三陽經(jīng)自下而上進(jìn)行推拿，力度應(yīng)柔和、平穩(wěn)，不宜過重，稍有疼痛為宜。推拿開始時，術(shù)者雙手從足部由下往上至小腿，予以揉搓，至患者足部稍感發(fā)熱，接著運(yùn)用拇指對胰腺區(qū)、血糖代謝區(qū)等反射區(qū)進(jìn)行按揉，各5 min，再用拇指以點(diǎn)按方式對足三里、三陰交、陽陵泉、陰陵泉、太溪及涌泉等穴位進(jìn)行按揉，最后對基本反射區(qū)進(jìn)行刮壓，各5 min，每日1 次。7 d 為1 個療程，2 組患者均持續(xù)治療4 個療程。治療過程中，依從性低或者病情進(jìn)展，中斷或停止試驗(yàn)。

1.7 臨床指標(biāo) 本研究選取以下臨床指標(biāo)進(jìn)行觀察。試驗(yàn)開始后，臨床指標(biāo)未發(fā)生更改。1）臨床療效。療效評定標(biāo)準(zhǔn)[7]如下：痊愈，創(chuàng)面愈合率為100%，且臨床癥狀消失；顯效，創(chuàng)面愈合率≥70%，紅腫熱痛癥狀基本消退，無異常分泌物；有效，創(chuàng)面愈合率為30%～70%，紅腫熱痛癥狀有所緩解，且異常分泌物較少；無效，創(chuàng)面愈合率＜30%，病情無明顯改善或進(jìn)展。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。2）血糖代謝指標(biāo)水平。于治療前后，應(yīng)用全自動血液分析儀檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、餐后2h 血糖（2h FPG）水平。3）血清炎性因子水平。于治療前后，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）細(xì)胞壞死因子α（TNF-α）水平。4）創(chuàng)面恢復(fù)情況。分別于治療前，接受治療后1 療程、2 療程、3 療程、4 療程時點(diǎn)，采用Version 1.0.1.0 TQMap Microsoft 圖像處理軟件對患者潰瘍面積進(jìn)行測量。5）安全性評價。觀察記錄2 組患者4 療程治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 分析資料。計數(shù)資料表示為（n，%），行χ2檢驗(yàn)，等級資料行秩和檢驗(yàn)；計量資料表示為（±s），行t檢驗(yàn)，治療前后比較行配對t檢驗(yàn)，多時點(diǎn)資料行重復(fù)測量方差分析。水準(zhǔn)取雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效比較 見表1。

表1 2 組臨床療效比較（n =48）

2.2 2 組血糖指標(biāo)變化情況比較 見表2。

表2 2 組血糖指標(biāo)變化情況比較（± s，n =48）

表2 2 組血糖指標(biāo)變化情況比較（± s，n =48）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組血清炎性因子水平比較 見表3。

表3 2 組血清炎性因子水平比較（± s，n =48）

表3 2 組血清炎性因子水平比較（± s，n =48）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組創(chuàng)面修復(fù)情況比較 見表4。2 組潰瘍面積隨時間變化趨勢見下圖1。

圖1 2 組潰瘍面積隨時間變化趨勢圖

表4 2 組潰瘍面積變化情況比較

2.5 安全性評價 為期4 個療程的持續(xù)治療期間，2組患者均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病足潰瘍屬“脫疽”“瘡瘍”范疇[8-9]。老年患者久病體弱，正氣虧虛，則運(yùn)血無力，且不暢，日久則致血瘀，經(jīng)脈肌膚失于濡養(yǎng)，且肥甘之物過食，釀濕成痰，痰瘀相結(jié)，郁漸化熱，熱不散，久而化火，灼傷皮膚及脈絡(luò)，熱盛肉腐，蝕及筋骨，潰爛則生于足部[10-12]。

在發(fā)病機(jī)理上，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病足病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，陰虛及陽，正氣虧虛，致氣滯血淤，其治療之根本當(dāng)以扶正氣，通血脈，脈絡(luò)通，肌肉始生[13-14]。《溫病條辨·治血論》云：“血虛者，補(bǔ)其氣而血自生；血滯者，調(diào)其氣而血自通”“善治血者，不求有形之血，而求無形之氣” 。即治療血瘀為病者，應(yīng)以補(bǔ)氣行血祛瘀作為原則，氣旺才能推動血液運(yùn)行，使瘀滯之血得以消散。益氣通絡(luò)湯方具有益氣健脾、活血通絡(luò)功效[15]。其主要成分中，黃芪具有補(bǔ)中益氣功效，又可托毒排膿生肌，有臨床研究表明，黃芪多糖可使糖尿病足潰瘍創(chuàng)面滲出液濃度降低，促進(jìn)潰瘍愈合[16-17]；茯苓、白術(shù)合用可益氣健脾祛濕，增強(qiáng)免疫力；當(dāng)歸具有養(yǎng)血活血之功，可抑制血小板凝聚，增加股動脈血流量，改善局部；水蛭可破血逐瘀，具抗炎、降糖、減淤之用，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；威靈仙善祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、散癖積，實(shí)驗(yàn)證明其能增強(qiáng)葡萄糖同化作用而降低血糖，內(nèi)含白頭翁素等成分具有抗菌抑菌效果；雞血藤行血補(bǔ)血、舒筋通絡(luò)，紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛，兩者合用可擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)；甘草調(diào)和諸藥。諸藥相和，共具扶益正氣、活血通絡(luò)之功。推拿從外作用，運(yùn)用力與熱刺激穴位與經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)循環(huán)，增加血流，改善筋脈及神經(jīng)組織營養(yǎng)狀況，糾正代謝紊亂，使神經(jīng)癥狀及體征復(fù)常[18-19]。

本研究采用益氣通絡(luò)湯聯(lián)合推拿方式治療，操作簡易，表里協(xié)同，結(jié)果顯示，觀察組總有效率（93.75%）高于對照組（79.17%），治療后，觀察組HbA1c、FPG、2hFPG 水平均低于對照組；治療前，2 組潰瘍面積比較無顯著差異，接受治療后1 療程、2 療程、3 療程及治療結(jié)束，觀察組潰瘍面積均低于對照組。提示益氣通絡(luò)湯聯(lián)合推拿治療糖尿病足療效顯著，可有效控制血糖，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血液循環(huán)，內(nèi)外標(biāo)本兼治，有效改善臨床癥狀及體征，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)。

綜上所述，在糖尿病足臨床治療方面，益氣通絡(luò)湯聯(lián)合推拿輔助治療療效顯著，可有效調(diào)節(jié)血糖，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)，具有臨床推廣應(yīng)用價值。